PREOPERATORIO
o **No existe una experiencia preoperatoria rutinaria, puesto que esta es única para cada persona
o El desafío de la enfermería consiste en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente (no se puede estandarizar el trabajo de la enfermera)
Þ Clasificación de la cirugía
La cirugía es la rama de medicina que se ocupa de las técnicas quirúrgicas.
- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la funcion perdida o corrige deformidades.
- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patologicos.
- Estética: Conservar o mejorar el aspecto
Dependiendo del tiempo:
- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.
Classification of physical status de la American society of nesthesiologists
o CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (Ej. Quitarse espolones de los pies)
o CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (Ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA)
o CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (Ej.: paciente hipertenso; diabético... Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano)
o CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (Ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, I.renal)
o CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (ejem. Aneurisma abdominal roto)
o CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos organos seran extraidos para donaciones
CIRUGÍA AMBULATORIA
(***Se entra por dos conceptos: por las condiciones que aportas al proceso (firmar tu conformidad...) y por el proceso quirúrgico en si (algunas intervenciones no pueden ser ambulatorias, dependerá por tanto del tipo de intervención)
PACIENTE
- Conformidad con el concepto de cirugía ambulatoria.
- Domicilio adecuado para u postoperatorio inmediato.
- Capacidad para entender (medicación, signos de alarma, formas de contacto con el personal sanitario...)
- Estado físico I-II (III médicamente estable)
(Ej.: un diabético controlado que hay que practicarle unas cataratas)
TÉCNICA
- Programada
- Mínimas alteraciones fisiológicas
- Mínimos vómitos y náuseas
- Dolor controlable con analgesia oral
- No previsión de transfusión sanguínea
- No necesaria evaluación continua
VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIA
- Menos estrés psicológico
- Menor exposición a infecciones hospitalarias
- El paciente vuelve antes a trabajar
- Ahorro económico
- Satisfacción para el usuario
RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA
Estresantes Déficit nutricional
Quirúrgicos preoperatorio
Secreción Glucogénesis
Hormonal
Cetogénesis Catabolismo
proteico Balance de
nitrógeno negativo
*Balance de nitrógeno negativo: se mide mediante una prueba de laboratorio, BUN: mide las proteínas en sangre. Dato analítico poco manejado por la enfermera, pero muy importante.
(Valorar si el paciente sera capaz de llevar acabo la degradación de proteínas) La respuesta metabolica al estrés quirurgico se caracteriza por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagon, con supresión de la secrecion de insulina. Todo ello se traduce en una reaccion catabolica.
RESPUESTA PSICOLÓGICA. Temor a:
- La pérdida de control
- Lo desconocido
- La anestesia
- El dolor
- La muerte
- La separación
- La alteración de los patrones de vida habituales
- La mutilación
VALORACIÓN FÍSICA
- Valoración general (obesidad, prótesis...)
- Estado nutricional*
- Estado respiratorio (sibilancias, fumador...)
- Estado cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad vascular)
- Función hepática renal
- Función endocrina (diabetes)
- Función músculo esquelética
- Estado neurológico
- Función hematológica (anemia)
- Consideraciones geriátricas (*ver bibliografía)
*Obesidad: grados
Índice de masa corporal (o de Quetelec)
Índice Quetelec: peso (Kg.)
Talla2 (m)
Grado 0: normopeso I.Q.= 20-24.9
Grado 1: sobrepeso I.Q.= 25-29.9
Grado 2: obesidad I.Q.= 30-39.9
Grado 3: obesidad mórbida I.Q.= +40
El paciente importante de cara a la cirugía es aquel que no llega al grado 0 o normopeso.
PREPARACIÓN
- Farmacoterapia previa
- Consentimiento informado
- Estudios complementarios preoperatorios
FARMACOTERAPIA PREVIA
Medicación antianginosa (Ej.: betabloqueantes)
Potencia el efecto hipotensor de algunos anestésicos
Antiarrítmicos
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Antibióticos (aminoglucósidos: Evitar neomicina)
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Anticoagulantes
Sustituir los anticoagulantes orales por heparina subcutánea (Ej. sintrom)
Antidiabéticos
Fluctuaciones de la glucosa (medir glucemia preoperatorio)
Antihipertensivos
Fluctuaciones de la P.A. (P.A inestable)
Antiparkinsonianos
Puede producir bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivante
Aumenta el bloqueo neuromuscular despolarizante
Betabloqueantes
Potencia efectos cardiodepresores de algunos anestesicos
**ORIENTACIÓN PREOPERATORIA
(Depende exclusivamente de las enfermeras)
- Respiración diafragmática (sobretodo en cirugía abdominal)
- Tos (es muy importante que el paciente expectore, así como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vómitos. El reflejo tusígeno es muy importante.
- Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podría llegar a una embolia pulmonar por éxtasis venoso ya que se producen trombos que se irán desplazando hasta la arteria pulmonar).
- Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos (Ej. Morfina)
(**Hay que distinguir entre orientación y preparación)
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Alimentación (dieta, ayuno)
- Eliminación urinaria
- Limpieza intestinal (depende de la intervención)
- Higiene
- Rasurado (siempre se producen pequeñas lesiones)
- Retirada de objetos
- Apoyo psicológico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real)
- Registro preoperatorio (analítica, exploraciones...)
- Transporte a sala quirúrgica
- Apoyo a la familia
- Factores de riesgo:
Infección y sepsis
Déficit nutricional
Obesidad
Extremos de edad
Embarazo
Problemas tóxicos (tabaco, alcohólicos...)
NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN
PROTEINAS:
- Reposición masa muscular y reparación tejidos
- Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma
- Resistencia a infecciones
CALORÍAS:
- Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase posquirúrgica
- ¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso
AGUA:
- Reposición de pérdidas
VITAMINA C:
- Favorece la cicatrización y la formación de colágeno
VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:
- Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)
VITAMINA B12:
- Anemia
VITAMINA K:
- Coagulación (síntesis de protombina)
HIERRO:
- Anemia
ZINC:
- Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparacion de las heridas)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(Tienen que tener un déficit o un potencial a desarrollar para que los formulemos)
1. ANSIEDAD r/c
- Miedo a la muerte
- A la anestesia
- A la pérdida de una función
- Al dolor
- A los hallazgos que indiquen un mal pronóstico
- A la alteración de la imagen corporal
- A los cambios en el estilo de vida
- A la separación del grupo de apoyo
- A los conocimientos insuficientes de las rutinas
2. RIESGO DE LESIÓN/ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD r/c
- Falta de conocimientos sobre las rutinas
- Preparación preoperatoria de la piel y mucosas
(**Orientación preoperatoria serian las actividades)
TRANSOPERATORIO
**En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atención en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo.
(**En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atención en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina)
La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente.
Equipo:
1. Anestesista y enfermera de anestesia
2. Cirujano y ayudantes
3. Enfermera circulante
4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervención. Es un trabajo difícil de hacer, colocan todo el material en el campo estéril sin contaminarlo).
Objetivos:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Identificar al paciente
- La localización de la intervención
- Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
- Colocar al paciente según procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados
PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA
1. Estéril sólo toca estéril
2. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles
3. Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar)
4. Una barrera estéril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada
5. Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie
6. Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo
7. El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo
8. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados
9. El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso
10. Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista
ENFERMERA CIRCULANTE (no estéril, no entra nunca en el campo quirúrgico)
- Procurar bienestar y seguridad al paciente
- Control del medio
- Surtir de material
- Coordinar el resto de personal necesario
ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estéril)
- Preparación de mesas y material
- Proveer todo el material necesario
- Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”
Es responsabilidad del personal de quirófano acatar los principios asépticos para reducir al mínimo el riesgo de infección
**Siempre que se interviene un paciente se da una condición previa: ANESTESIA**
ANESTESIA: estado de pérdida de conciencia con anulación de la sensación dolorosa
ESTESIA: conciencia o sensación
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo)
§ Raquídea
§ Epidural o caudal
§ Bloqueo de nervios periféricos
ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)
ETAPAS
o Inducción (amnesia)
o Excitación (delirio)
o Anestesia quirúrgica
o Sobredosis (no deseada)
ANESTÉSICOS
o Intravenosos (drogas sedantes o hipnóticas)
o Inhalación (gases o líquidos volátiles que inhiben la transmisión sináptica)
o Locales (bloque neuromuscular para inhibir la propagación de impulsos a nivel local)
ANESTESIA GENERAL
Propósitos premedicación farmacológica
- Disminuir ansiedad
- Sedación/amnesia
- Analgesia (se ha pasado de usar hipnóticos a utilizar analgesia)
- Facilitar la inducción
- Prevención reacciones alérgicas
- Antisialagogo (salivación; se consigue con anticolinérgicos, disminuye la producción de saliva para evitar una broncorespiracion)
- Disminuir volumen líquido gástrico y aumentar el pH
PREMEDICACIÓN NO INDUCTORA
- Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
- Antagonistas de los receptores de H2 (ranitidina, cimetidina)
- Antiácidos (citrato sódico)
- Antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, antagonistas de la serotonina)
PREMEDICACIÓN INDUCTORA
- Ansiolíticos
- Hipnóticos
- Hipnótico + analgésico
- Analgésico + neuroléptico
(Objetivo: disminuir la ansiedad)
AGENTES ANESTÉSICOS INHALABLES
- Líquidos volátiles (halotano, isuflorano, enfluorano)
- Gases comprimidos (óxido nitroso)
FÁRMACOS
- Barbitúricos (hipnóticos). Inducción (fase inductora)
(Tiopental, Tiamilal, Metohexital sódico)
- BENZODIACEPINAS (ansiolíticos). Amnesia y sedación
(Diazepam, Midazolam, Loracepam)
- NEUROLÉPTICOS (antipsicóticos). Aletargamiento
(Droperidol + Fentanilo = Talamonal
- NARCÓTICOS (opioides)
(Morfina, Fentanil, Sufentanil) (Reversión naloxona en caso de sobredosis)
Fentanil: cada mg tiene un efecto 100 veces superior a la morfina
- OTROS
Ketamina (inducción a anestesia corta, no suele utilizarse debido a los efectos q produce), Etomiadato (hipnoticoinductor), Propofol (inducción)
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (inhiben la transmisión neuromuscular)
- NO DEPOLARIZANTES: compiten por el sitio de unión Ach, bloqueo competitivo del canal iónico. (Curare, Pancuronio, Vecuronio, Atracurio)
- DEPOLARIZANTES: mimetiza la acción de acetilcolina, despolarización sostenida, no repolarización. (Succinilcolina+halonato= Hipertermia maligna)
Están en desuso, debido a que se sospecha que tiene relación con una complicación quirúrgica mortal: hipertermia maligna (1 de cada 10.000)
**VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia general)
- E.C.G.
- Oxígeno inspirado (oximetria de pulso)
- CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
- P.A. (Korotcoff = ruido que se oye al tomar la T.A)
- Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC.
- Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada)
- Vigilancia de la temperatura
- Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma)
- P.I.C. (presion intracraneal)
- E.E.G.
- P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)
*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.
ANESTESIA LOCAL
Bloqueo de la conducción nerviosa por inhibición de los canales de flujo iónico específicamente el sodio, alterando la propagación del potencial de acción en los axones.
Ésteres Amidas + Adrenalina
Clorprocaína Lidocaína
Procaína Prolicaína
Tetracaína Mepivacaína
Bupivacaína
Etidocaína
(Adrenalina = vasoconstrictor, la adrenalina evita parcialmente el sangrado, pero el objetivo principal era crear una vasoconstricción para que la anestesia no difunda en otros tejidos)
SECUENCIA ANESTESIA LOCAL
1. Bloqueo simpático (vasodilatación, elevación temperatura)
2. Pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura
3. Pérdida propiocepción ( se empieza a notar un cierto acartonamiento)
4. Pérdida propiocepción tacto y presión
5. Parálisis motora o total
ANATOMIA
- Piel
- Ligamento supraespinoso
- Ligamento interespinoso
- Ligamento amarillo
ANESTESIA EPIDURAL (caudal) inhibe sólo dolor, pero permite colaboración. (Colocar anestesia entre L. amarillo y duramater)
- Duramadre
- Aracnoides
Espacio subaracnoideo
ANESTESIA RAQUÍDEA pérdida total de capacidad de colaboración, produce parálisis total (colocar anestesia entre aracnoides y pia madre)
- Pia madre
L2-L3, L3-L4, L4-L5
ANESTESIAS REGIONALES
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
- Cabeza y cuello
o Plexo cervical C1-C4
- Extremidad superior
o Plexo braquial C5-T1
o Bloqueo nervio periférico (axilar, mediano, cubital, radial)
- Extremidad inferior
o Plexo lumbar L1-L4
o Plexo sacro L4-L5
o Bloqueo nervio periférico (ciático, safeno, tibial, peroneo)
(Una vez se le practica la anestesia el paciente pasa a ser dependiente de la enfermera)
MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
- ECG
- Oximetría de pulso
- Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios
- Vías aéreas (permeabilidad)
- Estado neurológico
- Dolor (cefalalgia)
- Temperatura Hipotermia-Hipertermia
- Eliminación urinaria
(**Colocación del paciente en la mesa quirúrgica:
Compromiso respiratorio
Compromiso circulatorio
Vasos y nervios periféricos
Compromiso piel)
**Transoperatorio. POSICIONES QUIRÚRGICAS
- Decúbito supino o dorsal
o Protección de talones, pie equino (alineamiento del pie)
- Trendelemburg
o Procedimiento parte baja del abdomen y pelvis
o Flexión de las rodillas a nivel de la articulación
o Almohadilla en soportes de hombros
(Muy importante almohadillar rodillas y hombros, ya que se colocaran unos topes para que el paciente no se desplace de la mesa quirúrgica. Pueden producirse ulceras por presión aceleradas en hombros)
- Decúbito prono
o Insuficiencia respiratoria
o Almohadillas bajo de los dos hombros y a nivel iliaco, apoya brazos
o Posición de la cabeza
o Revisión minuciosa
- Kraske o navaja
o Procedimientos en área rectal o coxígea
o Almohadillas crestas iliacas y cadera
o Regreso lento a la posición horizontal
(El organismo hace como un Sist. De compensación, si el retorno es rápido el organismo no se podrá adaptar y creara complicaciones)
- Litotomía
o Región glútea en extremo distal
o Elevar piernas al mismo tiempo
o No presionar hueco poplíteo (posición dar a luz)
(Posición muy peligrosa, se necesita a otra persona para colocar al paciente en dicha postura, debido a que si no se levantan las 2 piernas a la vez se provocaría una luxación de cadera)
- Decúbito lateral
o Pierna inferior flexionada
o Almohadilla entre las piernas, debajo cabeza y en axila inferior
o Brazos sobre soportes sin presión sobre tórax
TRANSOPERATORIO: CUIDADOS DE ENFERMERIA
- TEMOR/ANSIEDAD r/c:
o Entorno extraño
o Procedimientos previos a la anestesia
o Anestesia
o Percepción entorno quirúrgico
o Retraso sobre el horario previsto
- RIESGO DE LESIÓN r/c:
o Disminución del nivel de conciencia
o Postura quirúrgica
o Equipos eléctricos e instrumental quirúrgico
- RIESGO DE INFECCIÓN r/c:
o Destrucción de la barrera cutánea
o Técnicas invasivas y semiinvasivas
- RIESGO DE ASFIXIA r/c:
o Aspiración de moco y saliva
- RIESGO DE HIPOTERMIA
TRANSOPERATORIO: COMPLICACIONES POTENCIALES
- CARDIOVASCULARES:
o Shock hipovolémico (Ej.: por pérdida de mucha sangre)
o Shock anafiláctico (por cualquier tipo de reacción a los anestésicos)
o Sobrecarga circulatoria (aumento de líquidos: falla la eliminación!)
o Hipotensión (es un signo de alarma muy importante en un paciente posquirúrgico puede ser por muchas causas)
- RESPIRATORIAS
o Parada respiratoria
o Edema de laringe, laringoespasmos
- METABÓLICAS/INMUNITARIAS
o Reacción alérgica
o Hemólisis
o Hipertermia maligna
- URINARIAS
o Sobredistensión abdominal
o Retención urinaria
PACIENTE POSTQUIRÚRGICO
El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras.
Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales.
- Postoperatorio inmediato
- Postoperatorio tardío
POSTOPERATORIO INMEDIATO
**PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
- Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes
- Garantizar la comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar constantes vitales
- Disipar la anestesia residual
- Proporcionar alivio del dolor
- Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad.
**Objetivo: monitorización del paciente!!!
Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
- Control de los signos vitales
- Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases
- Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes
- Posición y movilización
- Analgesia
- Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos)
- Seguridad del paciente
INFORME DE INTERVENCIÓN
- Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes
- Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos)
- Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma
- Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía
- Complicaciones o acontecimientos no habituales
- Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena)
- Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel)
- Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades)
- Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas)
- Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida)
PROBLEMAS POSTANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
- Apnea, hipoventilación e hipoxia (se debe medir la coloración de la piel para la detección)
- Hipotensión (alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquido)
- Hipertensión (mecanismo de compensación en un shock hipovolémico) Estaremos pendientes debido a que puede aparecer sobrecarga de líquidos (sueroterapia) o bien puede aparecer una respuesta a una situación avanzada de shock hipovolemico.
- Náuseas y vómitos (posición de seguridad, cabeza lateralizada)
- Dolor
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
- Constantes vitales (FC, FR, TA)
- Hematocrito y hemoglobina
- Patrón respiratorio
- Estado de la piel
- Estado de conciencia (anestesia general) y sensibilidad y movilización de extremidades (anestesia regional o local)
- Control en la eliminación urinaria
- Balance hídrico y control de entradas y salidas
***Los criterios de alta de un paciente de una unidad de reanimación a una unidad de hospitalización siempre se establecen por:
- Actividades: extremidades, indica que el SNC vuelve a funcionar
- Respiración: indica que el SNC vuelve a funcionar
- Circulación: sobretodo a través de la PA. Hipotensión indicará pérdidas de líquidos; hipertensión signo de alarma respuesta a un shock
- Nivel de conciencia
- Color de la piel: oxigenación
ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE A LA URPA (A SU DOMICILIO)
- Advertencias para evitar actividades peligrosas durante al menos 24 horas
- Limitaciones específicas de actividad
- Cuidado de la zona intervenida
- Dieta o limitaciones especiales
- Signos y síntomas de infección o de otras complicaciones que sea preciso vigilar
- Cuándo y cómo comunicarse con el médico/enfermera si surgen preguntas o complicaciones
- Medicaciones y tratamientos postoperatorios
- Visitas de seguimiento
ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE DE LA URPA (A UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN)
- Estado general del paciente
- Evolución postoperatorio
- Existencia y situación de apósitos, drenajes y catéteres
- Últimas determinaciones de las constantes vitales
POSTOPERATORIO TARDÍO
PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio
- Monitorizar las complicaciones
- Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad
- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica
PROBLEMAS POSTOPERATORIOS MÁS FRECUENTES
- Dolor postoperatorio
- Hemorragia (hipotensión primer signo)
- Alteraciones del intercambio gaseoso
o La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos
o La neumonía
- Evolución de las heridas (3 estados):
o Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina.
Leucocitos vascularización
o Proliferación: tercer día- 1/2 semanas;
Fibroblastos colágeno; se va a ir formando un tejido conectivo. Colágeno empieza a aparecer en la fase de granulación para que prolifere nuevo tejido. Tejido epiteliante se va formando por las bandas de fibrina.
o Maduración: van bajando los fibroblastos, aumenta el tejido de sostén y la revascularización
® Cicatrización por primera intención: aproximación de los bordes, tratamiento por apósitos convencionales o por apósitos oclusos (dejan las heridas en situación anaeróbica, es mejor pero si hay bacterias crecerán más rápido)
® Cicatrización por segunda intención: cuando hay infección. Los bordes no estan lo suficientemente proximos como ocurre en heridas infectadas o cuando el traumatismo o perdida de tejido ha sido importante.
- Complicaciones en la evolución de las heridas:
o Infección
o Dehiscencia (se abre la herida). Separación de bordes, si la herida es abdominal a la dehiscencia le acompaña la evisceracion
o Evisceración (la dehiscencia se da en una herida abdominal y salen las asas intestinales; hay que poner al paciente en una posición en la que no haga ningún esfuerzo y con un paño estéril taparlo y mojar el paño con suero fisiológico)
- Factores que alteran la cicatrización:
o Nutrición (necesidad de proteínas)
o Circulación y oxigenación (deberían dejar de fumar 30 días antes de la intervención)
o Drenajes y apósitos
- Mantenimiento de la circulación:
o Trombosis (**para evitar la trombosis: deambulación y movilización pasiva). Cirugía en zona pélvica es muy propensa a producir trombosis, problema generado por estasis venoso.
v Factores de riesgo:
§ Cuadros patológicos
§ Tipo de cirugía
§ Factores relacionados con la cirugía
§ Factores intrínsecos (ej:coagulopatías)
o Embolia
(Trombo®torrente circulatorio®vena cava®AD®AI®arteria pulmonarÞEMBOLIA PULMONAR)
Trombosis en una pierna: dolor, edema en el miembro. Hay que hacer un “confinamiento en cama” prohibido moverse para que no se desplace el trombo
**Sobre las complicaciones potenciales de un paciente:
1º Intentar prevenirlas
2º Detectar los signos precoces de la alteración: la hemorragia no se puede prevenir pero las alteraciones del intercambio gaseoso si
- Mantenimiento del equilibrio metabólico:
o Nutrición
o Líquidos y electrolitos
- Mantenimiento de la función urinaria:
o Retención urinaria (muy frecuente por los efectos residuales de la anestesia)
o Infección urinaria
- Mantenimiento de la función gastrointestinal:
o Náuseas y vómitos
o Hipo
o Íleo paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal que puede aparecer despues de cirugía abdominal(deambulación para recuperar el tono intestinal)
o Estreñimiento
Los pacientes no deben ingerir nada hasta que haya recuperado el peristaltismo
ELEMENTOS ESENCIALES PARA VALORAR LA HERIDA QUIRÚRGICA
- Examinar la línea de sutura de la herida
- Observar en busca de edema, hemorragia
- Inspeccionar la herida en busca de signos de infección e inflamación
- Observar la cicatrización de la herida por segunda intención en busca de tejido de granulación
¿Cómo se evita que se produzca una costra de sangre? Practicando cualquier tipo de cura húmeda (apósito oclusivo o mantener la humedad con un apósito tradicional, pomadas...)
viernes, 22 de julio de 2011
PACIENTE QUIRURGICO
PREOPERATORIO
o **No existe una experiencia preoperatoria rutinaria, puesto que esta es única para cada persona
o El desafío de la enfermería consiste en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente (no se puede estandarizar el trabajo de la enfermera)
Þ Clasificación de la cirugía
La cirugía es la rama de medicina que se ocupa de las técnicas quirúrgicas.
- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la funcion perdida o corrige deformidades.
- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patologicos.
- Estética: Conservar o mejorar el aspecto
Dependiendo del tiempo:
- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.
Classification of physical status de la American society of nesthesiologists
o CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (Ej. Quitarse espolones de los pies)
o CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (Ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA)
o CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (Ej.: paciente hipertenso; diabético... Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano)
o CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (Ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, I.renal)
o CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (ejem. Aneurisma abdominal roto)
o CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos organos seran extraidos para donaciones
CIRUGÍA AMBULATORIA
(***Se entra por dos conceptos: por las condiciones que aportas al proceso (firmar tu conformidad...) y por el proceso quirúrgico en si (algunas intervenciones no pueden ser ambulatorias, dependerá por tanto del tipo de intervención)
PACIENTE
- Conformidad con el concepto de cirugía ambulatoria.
- Domicilio adecuado para u postoperatorio inmediato.
- Capacidad para entender (medicación, signos de alarma, formas de contacto con el personal sanitario...)
- Estado físico I-II (III médicamente estable)
(Ej.: un diabético controlado que hay que practicarle unas cataratas)
TÉCNICA
- Programada
- Mínimas alteraciones fisiológicas
- Mínimos vómitos y náuseas
- Dolor controlable con analgesia oral
- No previsión de transfusión sanguínea
- No necesaria evaluación continua
VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIA
- Menos estrés psicológico
- Menor exposición a infecciones hospitalarias
- El paciente vuelve antes a trabajar
- Ahorro económico
- Satisfacción para el usuario
RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA
Estresantes Déficit nutricional
Quirúrgicos preoperatorio
Secreción Glucogénesis
Hormonal
Cetogénesis Catabolismo
proteico Balance de
nitrógeno negativo
*Balance de nitrógeno negativo: se mide mediante una prueba de laboratorio, BUN: mide las proteínas en sangre. Dato analítico poco manejado por la enfermera, pero muy importante.
(Valorar si el paciente sera capaz de llevar acabo la degradación de proteínas) La respuesta metabolica al estrés quirurgico se caracteriza por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagon, con supresión de la secrecion de insulina. Todo ello se traduce en una reaccion catabolica.
RESPUESTA PSICOLÓGICA. Temor a:
- La pérdida de control
- Lo desconocido
- La anestesia
- El dolor
- La muerte
- La separación
- La alteración de los patrones de vida habituales
- La mutilación
VALORACIÓN FÍSICA
- Valoración general (obesidad, prótesis...)
- Estado nutricional*
- Estado respiratorio (sibilancias, fumador...)
- Estado cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad vascular)
- Función hepática renal
- Función endocrina (diabetes)
- Función músculo esquelética
- Estado neurológico
- Función hematológica (anemia)
- Consideraciones geriátricas (*ver bibliografía)
*Obesidad: grados
Índice de masa corporal (o de Quetelec)
Índice Quetelec: peso (Kg.)
Talla2 (m)
Grado 0: normopeso I.Q.= 20-24.9
Grado 1: sobrepeso I.Q.= 25-29.9
Grado 2: obesidad I.Q.= 30-39.9
Grado 3: obesidad mórbida I.Q.= +40
El paciente importante de cara a la cirugía es aquel que no llega al grado 0 o normopeso.
PREPARACIÓN
- Farmacoterapia previa
- Consentimiento informado
- Estudios complementarios preoperatorios
FARMACOTERAPIA PREVIA
Medicación antianginosa (Ej.: betabloqueantes)
Potencia el efecto hipotensor de algunos anestésicos
Antiarrítmicos
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Antibióticos (aminoglucósidos: Evitar neomicina)
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Anticoagulantes
Sustituir los anticoagulantes orales por heparina subcutánea (Ej. sintrom)
Antidiabéticos
Fluctuaciones de la glucosa (medir glucemia preoperatorio)
Antihipertensivos
Fluctuaciones de la P.A. (P.A inestable)
Antiparkinsonianos
Puede producir bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivante
Aumenta el bloqueo neuromuscular despolarizante
Betabloqueantes
Potencia efectos cardiodepresores de algunos anestesicos
**ORIENTACIÓN PREOPERATORIA
(Depende exclusivamente de las enfermeras)
- Respiración diafragmática (sobretodo en cirugía abdominal)
- Tos (es muy importante que el paciente expectore, así como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vómitos. El reflejo tusígeno es muy importante.
- Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podría llegar a una embolia pulmonar por éxtasis venoso ya que se producen trombos que se irán desplazando hasta la arteria pulmonar).
- Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos (Ej. Morfina)
(**Hay que distinguir entre orientación y preparación)
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Alimentación (dieta, ayuno)
- Eliminación urinaria
- Limpieza intestinal (depende de la intervención)
- Higiene
- Rasurado (siempre se producen pequeñas lesiones)
- Retirada de objetos
- Apoyo psicológico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real)
- Registro preoperatorio (analítica, exploraciones...)
- Transporte a sala quirúrgica
- Apoyo a la familia
- Factores de riesgo:
Infección y sepsis
Déficit nutricional
Obesidad
Extremos de edad
Embarazo
Problemas tóxicos (tabaco, alcohólicos...)
NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN
PROTEINAS:
- Reposición masa muscular y reparación tejidos
- Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma
- Resistencia a infecciones
CALORÍAS:
- Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase posquirúrgica
- ¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso
AGUA:
- Reposición de pérdidas
VITAMINA C:
- Favorece la cicatrización y la formación de colágeno
VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:
- Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)
VITAMINA B12:
- Anemia
VITAMINA K:
- Coagulación (síntesis de protombina)
HIERRO:
- Anemia
ZINC:
- Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparacion de las heridas)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(Tienen que tener un déficit o un potencial a desarrollar para que los formulemos)
1. ANSIEDAD r/c
- Miedo a la muerte
- A la anestesia
- A la pérdida de una función
- Al dolor
- A los hallazgos que indiquen un mal pronóstico
- A la alteración de la imagen corporal
- A los cambios en el estilo de vida
- A la separación del grupo de apoyo
- A los conocimientos insuficientes de las rutinas
2. RIESGO DE LESIÓN/ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD r/c
- Falta de conocimientos sobre las rutinas
- Preparación preoperatoria de la piel y mucosas
(**Orientación preoperatoria serian las actividades)
TRANSOPERATORIO
**En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atención en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo.
(**En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atención en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina)
La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente.
Equipo:
1. Anestesista y enfermera de anestesia
2. Cirujano y ayudantes
3. Enfermera circulante
4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervención. Es un trabajo difícil de hacer, colocan todo el material en el campo estéril sin contaminarlo).
Objetivos:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Identificar al paciente
- La localización de la intervención
- Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
- Colocar al paciente según procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados
PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA
1. Estéril sólo toca estéril
2. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles
3. Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar)
4. Una barrera estéril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada
5. Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie
6. Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo
7. El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo
8. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados
9. El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso
10. Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista
ENFERMERA CIRCULANTE (no estéril, no entra nunca en el campo quirúrgico)
- Procurar bienestar y seguridad al paciente
- Control del medio
- Surtir de material
- Coordinar el resto de personal necesario
ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estéril)
- Preparación de mesas y material
- Proveer todo el material necesario
- Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”
Es responsabilidad del personal de quirófano acatar los principios asépticos para reducir al mínimo el riesgo de infección
**Siempre que se interviene un paciente se da una condición previa: ANESTESIA**
ANESTESIA: estado de pérdida de conciencia con anulación de la sensación dolorosa
ESTESIA: conciencia o sensación
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo)
§ Raquídea
§ Epidural o caudal
§ Bloqueo de nervios periféricos
ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)
ETAPAS
o Inducción (amnesia)
o Excitación (delirio)
o Anestesia quirúrgica
o Sobredosis (no deseada)
ANESTÉSICOS
o Intravenosos (drogas sedantes o hipnóticas)
o Inhalación (gases o líquidos volátiles que inhiben la transmisión sináptica)
o Locales (bloque neuromuscular para inhibir la propagación de impulsos a nivel local)
ANESTESIA GENERAL
Propósitos premedicación farmacológica
- Disminuir ansiedad
- Sedación/amnesia
- Analgesia (se ha pasado de usar hipnóticos a utilizar analgesia)
- Facilitar la inducción
- Prevención reacciones alérgicas
- Antisialagogo (salivación; se consigue con anticolinérgicos, disminuye la producción de saliva para evitar una broncorespiracion)
- Disminuir volumen líquido gástrico y aumentar el pH
PREMEDICACIÓN NO INDUCTORA
- Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
- Antagonistas de los receptores de H2 (ranitidina, cimetidina)
- Antiácidos (citrato sódico)
- Antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, antagonistas de la serotonina)
PREMEDICACIÓN INDUCTORA
- Ansiolíticos
- Hipnóticos
- Hipnótico + analgésico
- Analgésico + neuroléptico
(Objetivo: disminuir la ansiedad)
AGENTES ANESTÉSICOS INHALABLES
- Líquidos volátiles (halotano, isuflorano, enfluorano)
- Gases comprimidos (óxido nitroso)
FÁRMACOS
- Barbitúricos (hipnóticos). Inducción (fase inductora)
(Tiopental, Tiamilal, Metohexital sódico)
- BENZODIACEPINAS (ansiolíticos). Amnesia y sedación
(Diazepam, Midazolam, Loracepam)
- NEUROLÉPTICOS (antipsicóticos). Aletargamiento
(Droperidol + Fentanilo = Talamonal
- NARCÓTICOS (opioides)
(Morfina, Fentanil, Sufentanil) (Reversión naloxona en caso de sobredosis)
Fentanil: cada mg tiene un efecto 100 veces superior a la morfina
- OTROS
Ketamina (inducción a anestesia corta, no suele utilizarse debido a los efectos q produce), Etomiadato (hipnoticoinductor), Propofol (inducción)
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (inhiben la transmisión neuromuscular)
- NO DEPOLARIZANTES: compiten por el sitio de unión Ach, bloqueo competitivo del canal iónico. (Curare, Pancuronio, Vecuronio, Atracurio)
- DEPOLARIZANTES: mimetiza la acción de acetilcolina, despolarización sostenida, no repolarización. (Succinilcolina+halonato= Hipertermia maligna)
Están en desuso, debido a que se sospecha que tiene relación con una complicación quirúrgica mortal: hipertermia maligna (1 de cada 10.000)
**VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia general)
- E.C.G.
- Oxígeno inspirado (oximetria de pulso)
- CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
- P.A. (Korotcoff = ruido que se oye al tomar la T.A)
- Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC.
- Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada)
- Vigilancia de la temperatura
- Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma)
- P.I.C. (presion intracraneal)
- E.E.G.
- P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)
*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.
ANESTESIA LOCAL
Bloqueo de la conducción nerviosa por inhibición de los canales de flujo iónico específicamente el sodio, alterando la propagación del potencial de acción en los axones.
Ésteres Amidas + Adrenalina
Clorprocaína Lidocaína
Procaína Prolicaína
Tetracaína Mepivacaína
Bupivacaína
Etidocaína
(Adrenalina = vasoconstrictor, la adrenalina evita parcialmente el sangrado, pero el objetivo principal era crear una vasoconstricción para que la anestesia no difunda en otros tejidos)
SECUENCIA ANESTESIA LOCAL
1. Bloqueo simpático (vasodilatación, elevación temperatura)
2. Pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura
3. Pérdida propiocepción ( se empieza a notar un cierto acartonamiento)
4. Pérdida propiocepción tacto y presión
5. Parálisis motora o total
ANATOMIA
- Piel
- Ligamento supraespinoso
- Ligamento interespinoso
- Ligamento amarillo
ANESTESIA EPIDURAL (caudal) inhibe sólo dolor, pero permite colaboración. (Colocar anestesia entre L. amarillo y duramater)
- Duramadre
- Aracnoides
Espacio subaracnoideo
ANESTESIA RAQUÍDEA pérdida total de capacidad de colaboración, produce parálisis total (colocar anestesia entre aracnoides y pia madre)
- Pia madre
L2-L3, L3-L4, L4-L5
ANESTESIAS REGIONALES
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
- Cabeza y cuello
o Plexo cervical C1-C4
- Extremidad superior
o Plexo braquial C5-T1
o Bloqueo nervio periférico (axilar, mediano, cubital, radial)
- Extremidad inferior
o Plexo lumbar L1-L4
o Plexo sacro L4-L5
o Bloqueo nervio periférico (ciático, safeno, tibial, peroneo)
(Una vez se le practica la anestesia el paciente pasa a ser dependiente de la enfermera)
MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
- ECG
- Oximetría de pulso
- Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios
- Vías aéreas (permeabilidad)
- Estado neurológico
- Dolor (cefalalgia)
- Temperatura Hipotermia-Hipertermia
- Eliminación urinaria
(**Colocación del paciente en la mesa quirúrgica:
Compromiso respiratorio
Compromiso circulatorio
Vasos y nervios periféricos
Compromiso piel)
**Transoperatorio. POSICIONES QUIRÚRGICAS
- Decúbito supino o dorsal
o Protección de talones, pie equino (alineamiento del pie)
- Trendelemburg
o Procedimiento parte baja del abdomen y pelvis
o Flexión de las rodillas a nivel de la articulación
o Almohadilla en soportes de hombros
(Muy importante almohadillar rodillas y hombros, ya que se colocaran unos topes para que el paciente no se desplace de la mesa quirúrgica. Pueden producirse ulceras por presión aceleradas en hombros)
- Decúbito prono
o Insuficiencia respiratoria
o Almohadillas bajo de los dos hombros y a nivel iliaco, apoya brazos
o Posición de la cabeza
o Revisión minuciosa
- Kraske o navaja
o Procedimientos en área rectal o coxígea
o Almohadillas crestas iliacas y cadera
o Regreso lento a la posición horizontal
(El organismo hace como un Sist. De compensación, si el retorno es rápido el organismo no se podrá adaptar y creara complicaciones)
- Litotomía
o Región glútea en extremo distal
o Elevar piernas al mismo tiempo
o No presionar hueco poplíteo (posición dar a luz)
(Posición muy peligrosa, se necesita a otra persona para colocar al paciente en dicha postura, debido a que si no se levantan las 2 piernas a la vez se provocaría una luxación de cadera)
- Decúbito lateral
o Pierna inferior flexionada
o Almohadilla entre las piernas, debajo cabeza y en axila inferior
o Brazos sobre soportes sin presión sobre tórax
TRANSOPERATORIO: CUIDADOS DE ENFERMERIA
- TEMOR/ANSIEDAD r/c:
o Entorno extraño
o Procedimientos previos a la anestesia
o Anestesia
o Percepción entorno quirúrgico
o Retraso sobre el horario previsto
- RIESGO DE LESIÓN r/c:
o Disminución del nivel de conciencia
o Postura quirúrgica
o Equipos eléctricos e instrumental quirúrgico
- RIESGO DE INFECCIÓN r/c:
o Destrucción de la barrera cutánea
o Técnicas invasivas y semiinvasivas
- RIESGO DE ASFIXIA r/c:
o Aspiración de moco y saliva
- RIESGO DE HIPOTERMIA
TRANSOPERATORIO: COMPLICACIONES POTENCIALES
- CARDIOVASCULARES:
o Shock hipovolémico (Ej.: por pérdida de mucha sangre)
o Shock anafiláctico (por cualquier tipo de reacción a los anestésicos)
o Sobrecarga circulatoria (aumento de líquidos: falla la eliminación!)
o Hipotensión (es un signo de alarma muy importante en un paciente posquirúrgico puede ser por muchas causas)
- RESPIRATORIAS
o Parada respiratoria
o Edema de laringe, laringoespasmos
- METABÓLICAS/INMUNITARIAS
o Reacción alérgica
o Hemólisis
o Hipertermia maligna
- URINARIAS
o Sobredistensión abdominal
o Retención urinaria
PACIENTE POSTQUIRÚRGICO
El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras.
Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales.
- Postoperatorio inmediato
- Postoperatorio tardío
POSTOPERATORIO INMEDIATO
**PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
- Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes
- Garantizar la comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar constantes vitales
- Disipar la anestesia residual
- Proporcionar alivio del dolor
- Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad.
**Objetivo: monitorización del paciente!!!
Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
- Control de los signos vitales
- Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases
- Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes
- Posición y movilización
- Analgesia
- Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos)
- Seguridad del paciente
INFORME DE INTERVENCIÓN
- Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes
- Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos)
- Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma
- Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía
- Complicaciones o acontecimientos no habituales
- Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena)
- Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel)
- Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades)
- Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas)
- Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida)
PROBLEMAS POSTANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
- Apnea, hipoventilación e hipoxia (se debe medir la coloración de la piel para la detección)
- Hipotensión (alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquido)
- Hipertensión (mecanismo de compensación en un shock hipovolémico) Estaremos pendientes debido a que puede aparecer sobrecarga de líquidos (sueroterapia) o bien puede aparecer una respuesta a una situación avanzada de shock hipovolemico.
- Náuseas y vómitos (posición de seguridad, cabeza lateralizada)
- Dolor
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
- Constantes vitales (FC, FR, TA)
- Hematocrito y hemoglobina
- Patrón respiratorio
- Estado de la piel
- Estado de conciencia (anestesia general) y sensibilidad y movilización de extremidades (anestesia regional o local)
- Control en la eliminación urinaria
- Balance hídrico y control de entradas y salidas
***Los criterios de alta de un paciente de una unidad de reanimación a una unidad de hospitalización siempre se establecen por:
- Actividades: extremidades, indica que el SNC vuelve a funcionar
- Respiración: indica que el SNC vuelve a funcionar
- Circulación: sobretodo a través de la PA. Hipotensión indicará pérdidas de líquidos; hipertensión signo de alarma respuesta a un shock
- Nivel de conciencia
- Color de la piel: oxigenación
ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE A LA URPA (A SU DOMICILIO)
- Advertencias para evitar actividades peligrosas durante al menos 24 horas
- Limitaciones específicas de actividad
- Cuidado de la zona intervenida
- Dieta o limitaciones especiales
- Signos y síntomas de infección o de otras complicaciones que sea preciso vigilar
- Cuándo y cómo comunicarse con el médico/enfermera si surgen preguntas o complicaciones
- Medicaciones y tratamientos postoperatorios
- Visitas de seguimiento
ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE DE LA URPA (A UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN)
- Estado general del paciente
- Evolución postoperatorio
- Existencia y situación de apósitos, drenajes y catéteres
- Últimas determinaciones de las constantes vitales
POSTOPERATORIO TARDÍO
PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio
- Monitorizar las complicaciones
- Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad
- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica
PROBLEMAS POSTOPERATORIOS MÁS FRECUENTES
- Dolor postoperatorio
- Hemorragia (hipotensión primer signo)
- Alteraciones del intercambio gaseoso
o La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos
o La neumonía
- Evolución de las heridas (3 estados):
o Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina.
Leucocitos vascularización
o Proliferación: tercer día- 1/2 semanas;
Fibroblastos colágeno; se va a ir formando un tejido conectivo. Colágeno empieza a aparecer en la fase de granulación para que prolifere nuevo tejido. Tejido epiteliante se va formando por las bandas de fibrina.
o Maduración: van bajando los fibroblastos, aumenta el tejido de sostén y la revascularización
® Cicatrización por primera intención: aproximación de los bordes, tratamiento por apósitos convencionales o por apósitos oclusos (dejan las heridas en situación anaeróbica, es mejor pero si hay bacterias crecerán más rápido)
® Cicatrización por segunda intención: cuando hay infección. Los bordes no estan lo suficientemente proximos como ocurre en heridas infectadas o cuando el traumatismo o perdida de tejido ha sido importante.
- Complicaciones en la evolución de las heridas:
o Infección
o Dehiscencia (se abre la herida). Separación de bordes, si la herida es abdominal a la dehiscencia le acompaña la evisceracion
o Evisceración (la dehiscencia se da en una herida abdominal y salen las asas intestinales; hay que poner al paciente en una posición en la que no haga ningún esfuerzo y con un paño estéril taparlo y mojar el paño con suero fisiológico)
- Factores que alteran la cicatrización:
o Nutrición (necesidad de proteínas)
o Circulación y oxigenación (deberían dejar de fumar 30 días antes de la intervención)
o Drenajes y apósitos
- Mantenimiento de la circulación:
o Trombosis (**para evitar la trombosis: deambulación y movilización pasiva). Cirugía en zona pélvica es muy propensa a producir trombosis, problema generado por estasis venoso.
v Factores de riesgo:
§ Cuadros patológicos
§ Tipo de cirugía
§ Factores relacionados con la cirugía
§ Factores intrínsecos (ej:coagulopatías)
o Embolia
(Trombo®torrente circulatorio®vena cava®AD®AI®arteria pulmonarÞEMBOLIA PULMONAR)
Trombosis en una pierna: dolor, edema en el miembro. Hay que hacer un “confinamiento en cama” prohibido moverse para que no se desplace el trombo
**Sobre las complicaciones potenciales de un paciente:
1º Intentar prevenirlas
2º Detectar los signos precoces de la alteración: la hemorragia no se puede prevenir pero las alteraciones del intercambio gaseoso si
- Mantenimiento del equilibrio metabólico:
o Nutrición
o Líquidos y electrolitos
- Mantenimiento de la función urinaria:
o Retención urinaria (muy frecuente por los efectos residuales de la anestesia)
o Infección urinaria
- Mantenimiento de la función gastrointestinal:
o Náuseas y vómitos
o Hipo
o Íleo paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal que puede aparecer despues de cirugía abdominal(deambulación para recuperar el tono intestinal)
o Estreñimiento
Los pacientes no deben ingerir nada hasta que haya recuperado el peristaltismo
ELEMENTOS ESENCIALES PARA VALORAR LA HERIDA QUIRÚRGICA
- Examinar la línea de sutura de la herida
- Observar en busca de edema, hemorragia
- Inspeccionar la herida en busca de signos de infección e inflamación
- Observar la cicatrización de la herida por segunda intención en busca de tejido de granulación
¿Cómo se evita que se produzca una costra de sangre? Practicando cualquier tipo de cura húmeda (apósito oclusivo o mantener la humedad con un apósito tradicional, pomadas...)
o **No existe una experiencia preoperatoria rutinaria, puesto que esta es única para cada persona
o El desafío de la enfermería consiste en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente (no se puede estandarizar el trabajo de la enfermera)
Þ Clasificación de la cirugía
La cirugía es la rama de medicina que se ocupa de las técnicas quirúrgicas.
- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la funcion perdida o corrige deformidades.
- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patologicos.
- Estética: Conservar o mejorar el aspecto
Dependiendo del tiempo:
- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.
Classification of physical status de la American society of nesthesiologists
o CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (Ej. Quitarse espolones de los pies)
o CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (Ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA)
o CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (Ej.: paciente hipertenso; diabético... Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano)
o CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (Ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, I.renal)
o CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (ejem. Aneurisma abdominal roto)
o CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos organos seran extraidos para donaciones
CIRUGÍA AMBULATORIA
(***Se entra por dos conceptos: por las condiciones que aportas al proceso (firmar tu conformidad...) y por el proceso quirúrgico en si (algunas intervenciones no pueden ser ambulatorias, dependerá por tanto del tipo de intervención)
PACIENTE
- Conformidad con el concepto de cirugía ambulatoria.
- Domicilio adecuado para u postoperatorio inmediato.
- Capacidad para entender (medicación, signos de alarma, formas de contacto con el personal sanitario...)
- Estado físico I-II (III médicamente estable)
(Ej.: un diabético controlado que hay que practicarle unas cataratas)
TÉCNICA
- Programada
- Mínimas alteraciones fisiológicas
- Mínimos vómitos y náuseas
- Dolor controlable con analgesia oral
- No previsión de transfusión sanguínea
- No necesaria evaluación continua
VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIA
- Menos estrés psicológico
- Menor exposición a infecciones hospitalarias
- El paciente vuelve antes a trabajar
- Ahorro económico
- Satisfacción para el usuario
RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA
Estresantes Déficit nutricional
Quirúrgicos preoperatorio
Secreción Glucogénesis
Hormonal
Cetogénesis Catabolismo
proteico Balance de
nitrógeno negativo
*Balance de nitrógeno negativo: se mide mediante una prueba de laboratorio, BUN: mide las proteínas en sangre. Dato analítico poco manejado por la enfermera, pero muy importante.
(Valorar si el paciente sera capaz de llevar acabo la degradación de proteínas) La respuesta metabolica al estrés quirurgico se caracteriza por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagon, con supresión de la secrecion de insulina. Todo ello se traduce en una reaccion catabolica.
RESPUESTA PSICOLÓGICA. Temor a:
- La pérdida de control
- Lo desconocido
- La anestesia
- El dolor
- La muerte
- La separación
- La alteración de los patrones de vida habituales
- La mutilación
VALORACIÓN FÍSICA
- Valoración general (obesidad, prótesis...)
- Estado nutricional*
- Estado respiratorio (sibilancias, fumador...)
- Estado cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad vascular)
- Función hepática renal
- Función endocrina (diabetes)
- Función músculo esquelética
- Estado neurológico
- Función hematológica (anemia)
- Consideraciones geriátricas (*ver bibliografía)
*Obesidad: grados
Índice de masa corporal (o de Quetelec)
Índice Quetelec: peso (Kg.)
Talla2 (m)
Grado 0: normopeso I.Q.= 20-24.9
Grado 1: sobrepeso I.Q.= 25-29.9
Grado 2: obesidad I.Q.= 30-39.9
Grado 3: obesidad mórbida I.Q.= +40
El paciente importante de cara a la cirugía es aquel que no llega al grado 0 o normopeso.
PREPARACIÓN
- Farmacoterapia previa
- Consentimiento informado
- Estudios complementarios preoperatorios
FARMACOTERAPIA PREVIA
Medicación antianginosa (Ej.: betabloqueantes)
Potencia el efecto hipotensor de algunos anestésicos
Antiarrítmicos
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Antibióticos (aminoglucósidos: Evitar neomicina)
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Anticoagulantes
Sustituir los anticoagulantes orales por heparina subcutánea (Ej. sintrom)
Antidiabéticos
Fluctuaciones de la glucosa (medir glucemia preoperatorio)
Antihipertensivos
Fluctuaciones de la P.A. (P.A inestable)
Antiparkinsonianos
Puede producir bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivante
Aumenta el bloqueo neuromuscular despolarizante
Betabloqueantes
Potencia efectos cardiodepresores de algunos anestesicos
**ORIENTACIÓN PREOPERATORIA
(Depende exclusivamente de las enfermeras)
- Respiración diafragmática (sobretodo en cirugía abdominal)
- Tos (es muy importante que el paciente expectore, así como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vómitos. El reflejo tusígeno es muy importante.
- Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podría llegar a una embolia pulmonar por éxtasis venoso ya que se producen trombos que se irán desplazando hasta la arteria pulmonar).
- Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos (Ej. Morfina)
(**Hay que distinguir entre orientación y preparación)
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Alimentación (dieta, ayuno)
- Eliminación urinaria
- Limpieza intestinal (depende de la intervención)
- Higiene
- Rasurado (siempre se producen pequeñas lesiones)
- Retirada de objetos
- Apoyo psicológico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real)
- Registro preoperatorio (analítica, exploraciones...)
- Transporte a sala quirúrgica
- Apoyo a la familia
- Factores de riesgo:
Infección y sepsis
Déficit nutricional
Obesidad
Extremos de edad
Embarazo
Problemas tóxicos (tabaco, alcohólicos...)
NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN
PROTEINAS:
- Reposición masa muscular y reparación tejidos
- Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma
- Resistencia a infecciones
CALORÍAS:
- Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase posquirúrgica
- ¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso
AGUA:
- Reposición de pérdidas
VITAMINA C:
- Favorece la cicatrización y la formación de colágeno
VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:
- Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)
VITAMINA B12:
- Anemia
VITAMINA K:
- Coagulación (síntesis de protombina)
HIERRO:
- Anemia
ZINC:
- Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparacion de las heridas)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(Tienen que tener un déficit o un potencial a desarrollar para que los formulemos)
1. ANSIEDAD r/c
- Miedo a la muerte
- A la anestesia
- A la pérdida de una función
- Al dolor
- A los hallazgos que indiquen un mal pronóstico
- A la alteración de la imagen corporal
- A los cambios en el estilo de vida
- A la separación del grupo de apoyo
- A los conocimientos insuficientes de las rutinas
2. RIESGO DE LESIÓN/ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD r/c
- Falta de conocimientos sobre las rutinas
- Preparación preoperatoria de la piel y mucosas
(**Orientación preoperatoria serian las actividades)
TRANSOPERATORIO
**En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atención en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo.
(**En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atención en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina)
La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente.
Equipo:
1. Anestesista y enfermera de anestesia
2. Cirujano y ayudantes
3. Enfermera circulante
4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervención. Es un trabajo difícil de hacer, colocan todo el material en el campo estéril sin contaminarlo).
Objetivos:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Identificar al paciente
- La localización de la intervención
- Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
- Colocar al paciente según procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados
PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA
1. Estéril sólo toca estéril
2. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles
3. Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar)
4. Una barrera estéril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada
5. Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie
6. Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo
7. El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo
8. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados
9. El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso
10. Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista
ENFERMERA CIRCULANTE (no estéril, no entra nunca en el campo quirúrgico)
- Procurar bienestar y seguridad al paciente
- Control del medio
- Surtir de material
- Coordinar el resto de personal necesario
ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estéril)
- Preparación de mesas y material
- Proveer todo el material necesario
- Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”
Es responsabilidad del personal de quirófano acatar los principios asépticos para reducir al mínimo el riesgo de infección
**Siempre que se interviene un paciente se da una condición previa: ANESTESIA**
ANESTESIA: estado de pérdida de conciencia con anulación de la sensación dolorosa
ESTESIA: conciencia o sensación
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo)
§ Raquídea
§ Epidural o caudal
§ Bloqueo de nervios periféricos
ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)
ETAPAS
o Inducción (amnesia)
o Excitación (delirio)
o Anestesia quirúrgica
o Sobredosis (no deseada)
ANESTÉSICOS
o Intravenosos (drogas sedantes o hipnóticas)
o Inhalación (gases o líquidos volátiles que inhiben la transmisión sináptica)
o Locales (bloque neuromuscular para inhibir la propagación de impulsos a nivel local)
ANESTESIA GENERAL
Propósitos premedicación farmacológica
- Disminuir ansiedad
- Sedación/amnesia
- Analgesia (se ha pasado de usar hipnóticos a utilizar analgesia)
- Facilitar la inducción
- Prevención reacciones alérgicas
- Antisialagogo (salivación; se consigue con anticolinérgicos, disminuye la producción de saliva para evitar una broncorespiracion)
- Disminuir volumen líquido gástrico y aumentar el pH
PREMEDICACIÓN NO INDUCTORA
- Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
- Antagonistas de los receptores de H2 (ranitidina, cimetidina)
- Antiácidos (citrato sódico)
- Antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, antagonistas de la serotonina)
PREMEDICACIÓN INDUCTORA
- Ansiolíticos
- Hipnóticos
- Hipnótico + analgésico
- Analgésico + neuroléptico
(Objetivo: disminuir la ansiedad)
AGENTES ANESTÉSICOS INHALABLES
- Líquidos volátiles (halotano, isuflorano, enfluorano)
- Gases comprimidos (óxido nitroso)
FÁRMACOS
- Barbitúricos (hipnóticos). Inducción (fase inductora)
(Tiopental, Tiamilal, Metohexital sódico)
- BENZODIACEPINAS (ansiolíticos). Amnesia y sedación
(Diazepam, Midazolam, Loracepam)
- NEUROLÉPTICOS (antipsicóticos). Aletargamiento
(Droperidol + Fentanilo = Talamonal
- NARCÓTICOS (opioides)
(Morfina, Fentanil, Sufentanil) (Reversión naloxona en caso de sobredosis)
Fentanil: cada mg tiene un efecto 100 veces superior a la morfina
- OTROS
Ketamina (inducción a anestesia corta, no suele utilizarse debido a los efectos q produce), Etomiadato (hipnoticoinductor), Propofol (inducción)
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (inhiben la transmisión neuromuscular)
- NO DEPOLARIZANTES: compiten por el sitio de unión Ach, bloqueo competitivo del canal iónico. (Curare, Pancuronio, Vecuronio, Atracurio)
- DEPOLARIZANTES: mimetiza la acción de acetilcolina, despolarización sostenida, no repolarización. (Succinilcolina+halonato= Hipertermia maligna)
Están en desuso, debido a que se sospecha que tiene relación con una complicación quirúrgica mortal: hipertermia maligna (1 de cada 10.000)
**VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia general)
- E.C.G.
- Oxígeno inspirado (oximetria de pulso)
- CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
- P.A. (Korotcoff = ruido que se oye al tomar la T.A)
- Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC.
- Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada)
- Vigilancia de la temperatura
- Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma)
- P.I.C. (presion intracraneal)
- E.E.G.
- P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)
*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.
ANESTESIA LOCAL
Bloqueo de la conducción nerviosa por inhibición de los canales de flujo iónico específicamente el sodio, alterando la propagación del potencial de acción en los axones.
Ésteres Amidas + Adrenalina
Clorprocaína Lidocaína
Procaína Prolicaína
Tetracaína Mepivacaína
Bupivacaína
Etidocaína
(Adrenalina = vasoconstrictor, la adrenalina evita parcialmente el sangrado, pero el objetivo principal era crear una vasoconstricción para que la anestesia no difunda en otros tejidos)
SECUENCIA ANESTESIA LOCAL
1. Bloqueo simpático (vasodilatación, elevación temperatura)
2. Pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura
3. Pérdida propiocepción ( se empieza a notar un cierto acartonamiento)
4. Pérdida propiocepción tacto y presión
5. Parálisis motora o total
ANATOMIA
- Piel
- Ligamento supraespinoso
- Ligamento interespinoso
- Ligamento amarillo
ANESTESIA EPIDURAL (caudal) inhibe sólo dolor, pero permite colaboración. (Colocar anestesia entre L. amarillo y duramater)
- Duramadre
- Aracnoides
Espacio subaracnoideo
ANESTESIA RAQUÍDEA pérdida total de capacidad de colaboración, produce parálisis total (colocar anestesia entre aracnoides y pia madre)
- Pia madre
L2-L3, L3-L4, L4-L5
ANESTESIAS REGIONALES
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
- Cabeza y cuello
o Plexo cervical C1-C4
- Extremidad superior
o Plexo braquial C5-T1
o Bloqueo nervio periférico (axilar, mediano, cubital, radial)
- Extremidad inferior
o Plexo lumbar L1-L4
o Plexo sacro L4-L5
o Bloqueo nervio periférico (ciático, safeno, tibial, peroneo)
(Una vez se le practica la anestesia el paciente pasa a ser dependiente de la enfermera)
MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
- ECG
- Oximetría de pulso
- Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios
- Vías aéreas (permeabilidad)
- Estado neurológico
- Dolor (cefalalgia)
- Temperatura Hipotermia-Hipertermia
- Eliminación urinaria
(**Colocación del paciente en la mesa quirúrgica:
Compromiso respiratorio
Compromiso circulatorio
Vasos y nervios periféricos
Compromiso piel)
**Transoperatorio. POSICIONES QUIRÚRGICAS
- Decúbito supino o dorsal
o Protección de talones, pie equino (alineamiento del pie)
- Trendelemburg
o Procedimiento parte baja del abdomen y pelvis
o Flexión de las rodillas a nivel de la articulación
o Almohadilla en soportes de hombros
(Muy importante almohadillar rodillas y hombros, ya que se colocaran unos topes para que el paciente no se desplace de la mesa quirúrgica. Pueden producirse ulceras por presión aceleradas en hombros)
- Decúbito prono
o Insuficiencia respiratoria
o Almohadillas bajo de los dos hombros y a nivel iliaco, apoya brazos
o Posición de la cabeza
o Revisión minuciosa
- Kraske o navaja
o Procedimientos en área rectal o coxígea
o Almohadillas crestas iliacas y cadera
o Regreso lento a la posición horizontal
(El organismo hace como un Sist. De compensación, si el retorno es rápido el organismo no se podrá adaptar y creara complicaciones)
- Litotomía
o Región glútea en extremo distal
o Elevar piernas al mismo tiempo
o No presionar hueco poplíteo (posición dar a luz)
(Posición muy peligrosa, se necesita a otra persona para colocar al paciente en dicha postura, debido a que si no se levantan las 2 piernas a la vez se provocaría una luxación de cadera)
- Decúbito lateral
o Pierna inferior flexionada
o Almohadilla entre las piernas, debajo cabeza y en axila inferior
o Brazos sobre soportes sin presión sobre tórax
TRANSOPERATORIO: CUIDADOS DE ENFERMERIA
- TEMOR/ANSIEDAD r/c:
o Entorno extraño
o Procedimientos previos a la anestesia
o Anestesia
o Percepción entorno quirúrgico
o Retraso sobre el horario previsto
- RIESGO DE LESIÓN r/c:
o Disminución del nivel de conciencia
o Postura quirúrgica
o Equipos eléctricos e instrumental quirúrgico
- RIESGO DE INFECCIÓN r/c:
o Destrucción de la barrera cutánea
o Técnicas invasivas y semiinvasivas
- RIESGO DE ASFIXIA r/c:
o Aspiración de moco y saliva
- RIESGO DE HIPOTERMIA
TRANSOPERATORIO: COMPLICACIONES POTENCIALES
- CARDIOVASCULARES:
o Shock hipovolémico (Ej.: por pérdida de mucha sangre)
o Shock anafiláctico (por cualquier tipo de reacción a los anestésicos)
o Sobrecarga circulatoria (aumento de líquidos: falla la eliminación!)
o Hipotensión (es un signo de alarma muy importante en un paciente posquirúrgico puede ser por muchas causas)
- RESPIRATORIAS
o Parada respiratoria
o Edema de laringe, laringoespasmos
- METABÓLICAS/INMUNITARIAS
o Reacción alérgica
o Hemólisis
o Hipertermia maligna
- URINARIAS
o Sobredistensión abdominal
o Retención urinaria
PACIENTE POSTQUIRÚRGICO
El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras.
Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales.
- Postoperatorio inmediato
- Postoperatorio tardío
POSTOPERATORIO INMEDIATO
**PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
- Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes
- Garantizar la comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar constantes vitales
- Disipar la anestesia residual
- Proporcionar alivio del dolor
- Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad.
**Objetivo: monitorización del paciente!!!
Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
- Control de los signos vitales
- Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases
- Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes
- Posición y movilización
- Analgesia
- Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos)
- Seguridad del paciente
INFORME DE INTERVENCIÓN
- Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes
- Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos)
- Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma
- Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía
- Complicaciones o acontecimientos no habituales
- Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena)
- Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel)
- Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades)
- Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas)
- Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida)
PROBLEMAS POSTANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
- Apnea, hipoventilación e hipoxia (se debe medir la coloración de la piel para la detección)
- Hipotensión (alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquido)
- Hipertensión (mecanismo de compensación en un shock hipovolémico) Estaremos pendientes debido a que puede aparecer sobrecarga de líquidos (sueroterapia) o bien puede aparecer una respuesta a una situación avanzada de shock hipovolemico.
- Náuseas y vómitos (posición de seguridad, cabeza lateralizada)
- Dolor
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
- Constantes vitales (FC, FR, TA)
- Hematocrito y hemoglobina
- Patrón respiratorio
- Estado de la piel
- Estado de conciencia (anestesia general) y sensibilidad y movilización de extremidades (anestesia regional o local)
- Control en la eliminación urinaria
- Balance hídrico y control de entradas y salidas
***Los criterios de alta de un paciente de una unidad de reanimación a una unidad de hospitalización siempre se establecen por:
- Actividades: extremidades, indica que el SNC vuelve a funcionar
- Respiración: indica que el SNC vuelve a funcionar
- Circulación: sobretodo a través de la PA. Hipotensión indicará pérdidas de líquidos; hipertensión signo de alarma respuesta a un shock
- Nivel de conciencia
- Color de la piel: oxigenación
ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE A LA URPA (A SU DOMICILIO)
- Advertencias para evitar actividades peligrosas durante al menos 24 horas
- Limitaciones específicas de actividad
- Cuidado de la zona intervenida
- Dieta o limitaciones especiales
- Signos y síntomas de infección o de otras complicaciones que sea preciso vigilar
- Cuándo y cómo comunicarse con el médico/enfermera si surgen preguntas o complicaciones
- Medicaciones y tratamientos postoperatorios
- Visitas de seguimiento
ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE DE LA URPA (A UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN)
- Estado general del paciente
- Evolución postoperatorio
- Existencia y situación de apósitos, drenajes y catéteres
- Últimas determinaciones de las constantes vitales
POSTOPERATORIO TARDÍO
PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio
- Monitorizar las complicaciones
- Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad
- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica
PROBLEMAS POSTOPERATORIOS MÁS FRECUENTES
- Dolor postoperatorio
- Hemorragia (hipotensión primer signo)
- Alteraciones del intercambio gaseoso
o La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos
o La neumonía
- Evolución de las heridas (3 estados):
o Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina.
Leucocitos vascularización
o Proliferación: tercer día- 1/2 semanas;
Fibroblastos colágeno; se va a ir formando un tejido conectivo. Colágeno empieza a aparecer en la fase de granulación para que prolifere nuevo tejido. Tejido epiteliante se va formando por las bandas de fibrina.
o Maduración: van bajando los fibroblastos, aumenta el tejido de sostén y la revascularización
® Cicatrización por primera intención: aproximación de los bordes, tratamiento por apósitos convencionales o por apósitos oclusos (dejan las heridas en situación anaeróbica, es mejor pero si hay bacterias crecerán más rápido)
® Cicatrización por segunda intención: cuando hay infección. Los bordes no estan lo suficientemente proximos como ocurre en heridas infectadas o cuando el traumatismo o perdida de tejido ha sido importante.
- Complicaciones en la evolución de las heridas:
o Infección
o Dehiscencia (se abre la herida). Separación de bordes, si la herida es abdominal a la dehiscencia le acompaña la evisceracion
o Evisceración (la dehiscencia se da en una herida abdominal y salen las asas intestinales; hay que poner al paciente en una posición en la que no haga ningún esfuerzo y con un paño estéril taparlo y mojar el paño con suero fisiológico)
- Factores que alteran la cicatrización:
o Nutrición (necesidad de proteínas)
o Circulación y oxigenación (deberían dejar de fumar 30 días antes de la intervención)
o Drenajes y apósitos
- Mantenimiento de la circulación:
o Trombosis (**para evitar la trombosis: deambulación y movilización pasiva). Cirugía en zona pélvica es muy propensa a producir trombosis, problema generado por estasis venoso.
v Factores de riesgo:
§ Cuadros patológicos
§ Tipo de cirugía
§ Factores relacionados con la cirugía
§ Factores intrínsecos (ej:coagulopatías)
o Embolia
(Trombo®torrente circulatorio®vena cava®AD®AI®arteria pulmonarÞEMBOLIA PULMONAR)
Trombosis en una pierna: dolor, edema en el miembro. Hay que hacer un “confinamiento en cama” prohibido moverse para que no se desplace el trombo
**Sobre las complicaciones potenciales de un paciente:
1º Intentar prevenirlas
2º Detectar los signos precoces de la alteración: la hemorragia no se puede prevenir pero las alteraciones del intercambio gaseoso si
- Mantenimiento del equilibrio metabólico:
o Nutrición
o Líquidos y electrolitos
- Mantenimiento de la función urinaria:
o Retención urinaria (muy frecuente por los efectos residuales de la anestesia)
o Infección urinaria
- Mantenimiento de la función gastrointestinal:
o Náuseas y vómitos
o Hipo
o Íleo paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal que puede aparecer despues de cirugía abdominal(deambulación para recuperar el tono intestinal)
o Estreñimiento
Los pacientes no deben ingerir nada hasta que haya recuperado el peristaltismo
ELEMENTOS ESENCIALES PARA VALORAR LA HERIDA QUIRÚRGICA
- Examinar la línea de sutura de la herida
- Observar en busca de edema, hemorragia
- Inspeccionar la herida en busca de signos de infección e inflamación
- Observar la cicatrización de la herida por segunda intención en busca de tejido de granulación
¿Cómo se evita que se produzca una costra de sangre? Practicando cualquier tipo de cura húmeda (apósito oclusivo o mantener la humedad con un apósito tradicional, pomadas...)
LA HISTORIA CLINICA
En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes.
Revisión por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.
1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Eventualmente, se agrega:
Teléfono o dirección.
A quién avisar en caso de necesidad.
Previsión.
Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).
Estas secciones son:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
A continuación se menciona qué se debe señalar.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:
FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.Definiciones:
Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
Hábitos.Entre los hábitos que se investigan destacan:
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.
La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.
También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos).
Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).
Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
LA HISTORIA CLINICA
En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes.
Revisión por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.
1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Eventualmente, se agrega:
Teléfono o dirección.
A quién avisar en caso de necesidad.
Previsión.
Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).
Estas secciones son:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
A continuación se menciona qué se debe señalar.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:
FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.Definiciones:
Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
Hábitos.Entre los hábitos que se investigan destacan:
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.
La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.
También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos).
Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).
Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
Secciones que forman parte de la historia clínica.
Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes.
Revisión por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.
1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Eventualmente, se agrega:
Teléfono o dirección.
A quién avisar en caso de necesidad.
Previsión.
Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).
Estas secciones son:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
A continuación se menciona qué se debe señalar.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:
FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.Definiciones:
Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
Hábitos.Entre los hábitos que se investigan destacan:
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.
La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.
También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos).
Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).
Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
jueves, 21 de julio de 2011
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