Examen físico general
Indice
1. Posición y Decúbito2. Marcha3. Facies4. Conciencia y estado psíquico5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla6. Piel, fanerios y linfáticos7. Pulso Arterial y Venoso8. Presión arterial9. Respiración10. Temperatura1. Posición y DecúbitoDecúbito:
El individuo normal generalmente prefiere decúbito lateral o supino, los menos, el decúbito prono.
Decúbitos con significación patológica o diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los Forzados como:
- Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, y menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales.
- Dec. Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1° sobre lado sano, después sobre lado afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la vómica).
- Dec. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda.
- Dec. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera péptica, páncreas y retroversión uterina.
- Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas.
- Opistótonos: Apoyo sólo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura de músc. Dorsales. Emprostótonos: arco de concavidad ventral. Pleurostótonos: de concavidad lateral. (Todas caract. del tétanos).
- Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis exudativa.
Posición de Pie:
Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad muscular).
Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas.
Alteraciones neurológicas: posturas características:
- Enfermedad de Parkinson: rígida, encorvada, con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.
- Hemiplejía: postura asimétrica, a menudo con bastón, con miembro superior afectado en semiflexión y mano empuñada contra el abdomen.
- Paraplejia espástica: con muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina.
- Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados (cara, extremidades y tronco).
- Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con piernas separadas y cuerpo oscilante.
2. MarchaObservar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.
- Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.
- Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado.
- Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo.
- Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.
- Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso y de la tabes.
- Polineurítico: por paresia de los músc. de miembros inferiores, levanta más la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, apoyándo la punta antes que el talón (“paso de parada”).
3. FaciesPodemos obtener información de:
1. Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o exitación; apatía o indiferencia; depresión y/o angustia.
2. Posibles intoxicaciones: Alcohol, alucinógenos.
3. Ciertas Enfermedades q pueden ser diagnosticadas con la inspección facial:
- Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada en pliegues.
- Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes.
- Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.
- Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados.
- Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de mejillas sobre un fondo pálido.
- Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.
- Lesión del simpático cervical: Tríada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral.
- Lupus eritematoso diseminado: eritema facial “en mariposa” de ambas mejillas y nariz.
- Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas.
- Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande.
- Parálisis facial periférica: desviación de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo).
- Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura.
4. Otras facies clásicamente descritas:
- Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes.
- Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.
- Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con edema + acentuado en párpados.
- Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades consuntivas crónicas.
- Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído.
4. Conciencia y estado psíquico1. Grado de Conciencia:
- Normal (en interrogatorio): alerta, lúcido y cooperador.
- Estado crepuscular: Conciencia disminuida en ciertos aspectos.
- Estado confusional: Disminución Global de Conciencia.
- Coma: Pérdida de conciencia total__ persistente.
- Síncope: Pérdida de conciencia total__ momentánea.
El coma profundo o Coma Carus: Pérdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad; conservando sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación).
Diferentes etiologías de Coma: hepático, urémico, diabético, hipoglicémico, infeccioso, cerebral o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala generalmente paulatinamente, pasando previamente por estado confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma: ICTUS.
2. Orientación:
Espacial (¿donde está ahora?); temporal (¿qué día es hoy, qué mes o año?); personal (¿quién soy yo?) (Reconocer a personas y sus roles).
3. Percepción:
Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errónea:
Ilusión: percibe bien, pero interpreta mal
Alucinación: percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o táctil.
4. Memoria:
Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).
5. Inteligencia:
Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, la comprensión y el juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto. Puede ser normal o deficitaria. El déficit puede tener diversos grados; así, si un adulto tiene una edad mental (en años): entre 7-14 (debilidad mental), entre 3-6 (imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no logran aprender a leer.
6. Además apreciar:
La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La Afectividad: normal o disminuida (indiferencia). Alteraciones conductuales como presencia de manías, obsesiones, fobias, etc.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla1. Constitución o Hábito:
Describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se reconoce un grupo normal promedio del q se separan individuos longíneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.
Clasificación de la Constitución Física
Viola
Kretscher
Sheldon
Microesplácnicos
Normoesplácnicos
Macroesplácnicos
Leptosómicos
Atléticos
Pícnicos
Ectomorfos
Mesomorfos
Endomorfos
Se postula que cada uno de estos subgrupos tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estímulos y enfermedades y una determinada predisposición a determinadas patologías. Así:
- Ectomorfos o Leptosómicos: de hábito asténico, propensos a úlcera péptica y depresión, y temperamento esquizoide.
- Endomorfos o Pícnicos: pletóricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria, y temperamento cicloide .
Además tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo, como: desarrollo muscular, distribución de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glúteos, manos y pies,; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.
2. Estado Nutritivo:
Considerar:
a) Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad; también se acepta un peso ideal, que según la fórmula de Broca, sería igual a la talla en cm. menos 100 (adultos). Además, la relación peso actual/ peso ideal debe aproximarse lo más posible a 1.
b) Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).
c) Estado de la piel (turgor, elasticidad y humedad).
Alteraciones más comunes:
a) Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de las veces es por mayor ingesta calórica. También afectan factores hereditarios, malos hábitos alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. La relación peso actual/ peso ideal es mayor de 1,10. Además del menoscabo estético y limitación física, es importante prevenirla por la exposición a diabetes, HTA, enf. coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc.
b) Flacura o Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Relación peso actual/ peso ideal es menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente, generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por miseria o enfermedades acompañadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y síndrome de malabsorción, que se acompañan de enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y tener una buena ingesta calórica.
c) Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa, musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de enfermedades consuntivas crónicas, como: cáncer o algunas endocrinopatías no tratadas o descuidadas (enf. de Addison, síndrome de Sheehan, enf. de Simonds). También la insuficiencia cardíaca crónica, tratada por años con dieta hiposódica y diuréticos, así como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.
6. Piel, fanerios y linfáticos1 Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutáneas. Muchas corresponden a las llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel:
a) Mácula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de diámetro (Ej.: roséolas tíficas, efélides o pecas, petequias).
b) Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acné.
c) Nódulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la pápula (1/2-4cm) y q compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso).
d) Tumor: solevantamiento congénito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma)
e) Vesícula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido líquido que puede ser seroso (flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pústula, Ej.: viruela).
f) Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero más extensas. Ej: pénfigo.
g) Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria.
La piel se va examinando a medida q se van revisándolas distintas regiones del cuerpo. Poner énfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T° o los fanerios de la piel.
Alteraciones del color de la piel
El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina), cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo de plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.
En Chile el color de la piel va desde blanco hasta moreno, sobre este color se sobreponen los siguientes matices:
a. Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiológicas (frío-emoción) o patológicas (síncope, crisis del feocromocitoma). Es más común la palidez persistente que es casi siempre patológica. Primera hipótesis: anemia; aunque más que en la piel, mejor índice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de manos. Los pliegues de manos siguen pigmentadas pese a la palidez, pero en anemia acentuada (Hb bajo 7g/dL) terminan decolorándose.
La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).
b. Rubicundez: Fisiológica (calor, vergüenza) o patológica (climaterio, carcinoide). La rubicundez persistente puede obedecer a: dilatación de los pequeños vasos superficiales como en la enf. de Rendu-Osler-Weber, en alcohólicos crónicos y en fogoneros; o a aumento en la Hb y glóbulos rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria a bronconeumopatía crónica.
c. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente, siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine el ojo con buena luz de día (con luz artificial puede pasar por alto). La presencia de coluria puede ayudar a confirmar. Sólo las ictericias hemolíticas no se acompañan de coluria, xq son de predominio de bilirrubina no conjugada, que no filtra por el glomérulo.
Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemolítica tiene un tinte amarillo pálido (flavínica), x la destrucción de glóbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada como en la obstrucción completa del colédoco (ej: cáncer de cabeza de páncreas) tiene un tinte verdoso (verdínica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la más frecuente, no hay destrucción de gl. Rojos ni se prolonga más de 1 ó 2 meses, por lo cual tiene un tinte levemente rosado (rubínica).
No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresión o en individuos de raza negra; 2) ingestión excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestión de algunas drogas, como derivados de la acridina (usado en la giardasis) o ácido pícrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crónica (acumulación de urocromo y otros pigmentos dan tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.
d. Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar, la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL. Más rara vez, también aparece cuando se forman Hb anormales en la sangre, como q metahemoglobina sobrepase 1,5 g/dL o sulfahemoglobina sobrepase los 0,5g/dL.
En anemia con Hb inferir al 33% de lo normal, es imposible q se haga evidente la cianosis. Por el contrario, su aparición se favorece si la Hb está en mayor que lo normal, como en la poliglobulia.
Se distingue una cianosis periférica o local y otra central o generalizada:
- La periférica es por retardo en la velocidad de la circulación periférica, lo q permite mayor perdida de oxígeno a nivel de los tejidos, pudiendo la Hb reducida sobrepasar los 5g/dL en la sangre capilar; por eso es fría en partes distales. Presente en insuficiencia cardiaca congestiva avanzada, en el shock y en el fenómeno de Raynaud.
- La central compromete no sólo la piel, también mucosas y es caliente. La PO2 y la saturación de O2 están disminuidas. Ver 1° en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales. Disminuye con administración de O2 y frecuentemente se acompaña de poliglobulia y Acropaquia. Causas más frecuentes: los cortocircuitos de derecha a izquierda (como en: tetralogía de Fallot y Sd. de Eissenmenger) y la deficiente oxigenación a nivel pulmonar, secundaria a bronconeumopatías crónicas.
Como el color azulado es por los plexos subpapilares, disminuye o desaparece con la presión, lo q la distingue de la argiria producida por depósito de sales de plata en a piel (rara de observar actualmente).
e. Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulación anormal de pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Es más intensa en zonas q normalmente son más pigmentadas (pezón, aréola, genitales, periné y zonas expuestas al sol o a compresiones sostenidas). Clásicamente en insuficiencia suprarrenal crónica o enf. de Addison (donde también hay pigmentación de mucosa bucal: melanoplaquia). También en: hipertiroidismo y embarazo (preferentemente en la cara: cloasma); en el Sd. posflebítico (tercio inferior de las piernas y se observa en los varicosos crónicos); en la intoxicación crónica por arsénico, donde las manchas pigmentadas adoptan una distribución como rocío melánico en la cara anterior del tórax y abdomen, de preferencia, y en algunos casos de cirrosis hepática.
f. Hemocromatosis: Coloración bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte sepia. Es por la acumulación de hemosiderina en la piel, q también afecta a vísceras: hígado, páncreas, corazón, gónadas. Da lugar a Síndromes clínicos (cirrosis bronceada, diabetes, miocardiopatía, insuficiencia gonadal).
g. Depigmentación: Leucodermia (en pequeñas áreas) o Vitiligo (áreas más extensas) o Albinismo Oculocutáneo (generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es congénita y se acompaña de nistagmus).
Alteraciones Vasculares de la piel
a. Arañas Vasculares o nevos aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta a una pequeña areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área de 1 cm. de diámetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la punta de un lápiz, queda exangüe el conjunto. Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores, tórax. Característicos de cirrosis hepática (alcohólica o posnecrótica). También en embarazo, tratamiento con progestágenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis y también en algunos individuos aparentemente normales.
b. Púrpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos. Petequias (puntiformes) o Equimosis (más extensas). Causas: trombocitopenia, púrpura senil, vasculitis secundaria a sepsis, EBSA, meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc.
c. Circulación Colateral: Desarrollo anormal de circulación venosa superficial aparece por dificultad al retorno venoso. Se ve en obstrucción de vena cava superior (generalmente secundaria a compresión tumoral); la circulación colateral se distribuye en la parte superior del tórax, se acompaña de edema “en esclavina” y el sentido de la corriente sanguínea es descendente.
También hay una circulación causada por obstrucción de la Vena cava Inferior. Aquí se manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en sentido ascendente de corriente.
También hay una circulación colateral a hipertensión Portal, causada por cirrosis hepática. Dando una circulación Periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas común en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con dirección ascendente.
Temperatura y humedad de la piel
· Caliente y seca: Fiebre en ascenso
· Caliente y ligeramente humeda: Tirotoxicosis
· Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia
· Fría y seca: Insuficiente riego
· Fría, seca y descamada: Mixedema
· Fría, húmeda y viscosa: Shock
2 Fanerios
a) Pelo :
Hombre
Normal
--- Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal
--- Patillas se unen a la barba
--- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
--- Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de algún tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovárico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema, tiña, impétigo, e stress, además de las iatrogénicas.
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia.
b) Uñas
En Vidrio de Reloj: exageramiento de convexidad, borrándose el ángulo falgounguel, además de producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad distal formándose los llamados “dedos hipocráticos” o “ Acropaquia”.
Este signo semiológico es aquella que se presentan en afecciones acompañadas de cianosis central como lo son: “Cardiopatías congénitas y bronconeumopatías”
También se ve otras que no se acompañan de cianosis:
Como el EBSA, el Ca broncogénico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y síndrome de malabsorción.
Excavación de l uña en forma de cuchara: coiloniquia, esta se da en Anemia ferropriva crónica.
Otra alteración es la uña con hemorragias subungueales, “en astilla”. Propio del Ebsa
Onicolisis propio de la tirotoxicosis
Pulso capilar que se ve en algunos casos de insuficiencia aórtica
Estrías longitudinales que se ven en algunos casos de Gota.
3 Ganglios Linfáticos
· Ganglios Palpables : Adenopatías
· Estrías Rojas en la Piel: Linfangitis superficial
· Edema regional por obstrucción linfática: Linfedema
A LA PALPACIÓN FIJARSE: Localización, morfología, tamaño, consistencia (blando, duro, fluctuoso), color, Rubor, Movilidad, adherencia.
Principales grupos ganglionares: Cabeza, Cuello, Supraclaviculares, axilares, epitrocleares, e inguinales
Otros: Mediastínicos, Localizados.
Adenopatías:
· Generalizados
· localizados.
Generalizados: 3 o mas grupos ganglionares. Viral o bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatías, por drogas y miscelánea.
Regionales: Infecciones regionales.
Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir determinadas etiologías
Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubéola, Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis
Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III, arañazo de gato. Unilateral: Fase aguda de enfermedad de Chagas
Adenopatías cervicales de evolución crónica: sugieren TBC o Linfoma.
Ganglios Supraclaviculares: Metástasis de tumores toráxicos o abdominales:
· Derecho: Cáncer , esófago
· Izquierdo: Riñón, Gónadas, estómago, o Páncreas
Adenopatías Axilares: Metástasis de Cáncer de Mamas y enfermedad de rañazo de gato
Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sífilis secundaria, Unilateral: Arañazo de gato
Adenopatías Inguinales: Sífilis primaria, Chancro blando, y en el linfogranuloma Venéreo
Ganglios Mediastínicos: Rayo Tórax Revela crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin, Unilateral: TBC
Adenopatías Lumboaórticas: Metástasis Cancerosas o Linfoma
7. Pulso Arterial y Venoso1. Pulso Arterial
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades superiores y inferiores
Es importante considerar:
· Frecuencia y ritmo
· Tensión o dureza
· Amplitud y forma
Amplitud: Mayor o menor expansión de la pared arterial, por mayor o menor volumen de expulsión del ventrículo izquierdo.
· Pulso amplio o Magnus
Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero morfología normal de onda
“En estados hiperkinéticos y en bloqueo cardiaco completo”
Pulso de Mayor amplitud
Aquí se pierde la morfología normal
“Insuficiencia aórtica y Ductus arterioso persistente”
· Pulso pequeño o Parvus
Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología.
“Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al miocardio, addison, insuficiencia cardiaca de bajo débito, hipertensión sistémica o pulmonar severa”
Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cúspide, y luego baja menos rápido que el ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rápido ascenso y descenso, asociado a amplitud aumentada.
“Se ve en insuficiencia aórtica significativa”
Forma óptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
B) Pulso Tardus en meseta o anacrónico: Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja.
“se observa en estenosis aórtica acentuada”
C) Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cúspide.
“doble lesión aórtica en insuficiencia aórtica pura acentuada”
D) Pulso dicroto: Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada.
“se ve en fiebre tifoidea”
Otros pulsos de importancia semiológica:
a) Pulso Alternante: Una pulsación Amplia y otra débil
“Insuficiencia ventricular izquierda”
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica, Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensación).
“intoxicación digitálica”
c) Pulso paradójico o Kussmaul: baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, se regurgita.
“Taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva”
d) Pulso filiforme: escasa amplitud y rápido.
“Baja en el debito cardiaco y en la presión arterial”
Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos
37°-------70 puls.
39°-------110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: “bradicardia relativa”, en por ejemplo:
· Fiebre tifoidea
· Brucelosis
· Meningitis
· Tuberculosis
Pulso mayor al esperado encontramos: “taquicardia relativa”, en lo que es la difteria.
Pulso bajo 60, tenemos: “bradicardia”. Y si los latidos son menores que la frecuencia cardiaca tenemos: “bradisfignia”.
Estado de la Pared arterial
Normal: rectilínea, lisa y blanda.
Fibrosis: endurece y se hace flexuosa.
Calcificación: Rugosa y en rosario.
Similitud de los pulsos simétricos
Se estudia comparando la amplitud y el sincronismo entre los pulsos simétricos.
Puede deberse a estenosis de alguna rama precedente secundario a algún defecto congénito o adquirido, esto en el caso que alguna diferencia de amplitud entre por ejemplo dos radiales.
En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu.
2 Pulso Venosos yugular
Oscilaciones de extremidad superior de la curva de la yugular interna, apreciada a través de la piel. Refleja cambios de presión de aurícula derecha, e indirectamente de la dinámica del retorno venoso.
La vena más adecuada es: yugular interna derecha con el paciente en decúbito dorsal con la cabeza hacia la izquierda. Con el cuerpo inclinado en 45°.
En el pulso se pueden reconocer 2 ondas positivas (“a” y “v”) y 2 depresiones (“x” e “y”). Con un pequeño accidente en el descenso de la onda “a” imperceptible a la inspección.
Onda “a”: contracción auricular, que desaparece en caso de fibrilación auricular. Es presistólica y se ve antes del primer ruido.
Depresión “x”: relajación auricular derecha, coincide con pulso carotídeo. Este es lo más llamativo de la inspección por el colapso venoso.
Onda “v”: es telesistólico. Rama ascendente es el llene pasivo de la aurícula mientras esta cerrada la tricúspide. Vértice es cierre de la misma. Rama descendente es el vaciamiento.
Depresión “y”: “colapso venosos diastólico”. Vaciamiento de la aurícula derecha. Llene rápido ventricular.
Pulso Venoso patológico
Onda “a” patológica: muy prominente, abrupta, palpable. Asociada a 4to ruido a P pulmonar en ECG.
Es “a” gigante o corrigan venoso: dificultad al vaciamiento de la aurícula derecha por:
· “hipertensión pulmonar severa”
· “estenosis pulmonar severa”
*mas comúnmente
Depresión “x” patológica: se acentúa en casos de
· “pericarditis
Onda “v” patológica: tiende a borrar la depresión “x” porque se anticipa, asociado a veces a fibrilación auricular. Aumentado en
· “regurgitación tricuspídea”
Depresión “y” patológica: profunda y abrupta. Vista en
· Pericarditis contractiva.
8. Presión arterialPresión sanguínea: fuerza contra las paredes
Tensión arterial: resistencia de las paredes arteriales.
Todo determinado por la fuerza de contracción ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar.
Máxima: presión sistólica o máxima
Mínima: Presión diastólica mínima
La diferencia es: “la presión diferencial o de pulso”
La más ocupada es la “presión media” que se puede calcular:
1-Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) R. V. P.
c) Volemia
d) elasticidad
e) Viscosidad de la sangre
2- Registración de presión arterial
Fenómeno de Korotkoff. Se distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en los adultos, excepto en caso de insuficiencia aórtica y en estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la diastólica en niños.
Valores Normales
Presión Arterial en Recién nacidos: 55/40 Mm. de Hg. Después de 25 años de estabiliza en 110 a 139 las sistólica, y 70 a 89 la diastólica.
Limite superior para adultos es 139/89. Con presión sistólica superior a 140 son hipertensos, en cambio los que tienen siempre la presión diastólica bajo los 90 son hipotensos.
Relación entre la sistólica y la diastólica
D = S/2 + 10 o 20 mmHg.
La presión tiende a bajar en la noche (reposo), tiene su peak a las 7 o 8 PM.
9. Respiración.1 Tipo Respiratorio
Varón: Abdominal, diafragma
Mujer: Torácica.
Caso de costal en el hombre: Ascitis a tensión, irritación peritoneal. Es patológico.
Caso de abdominal en mujer: Caso de irritación pleural u otro proceso que la dificulte.
2 Frecuencia Respiratoria
Recién nacido: 44 resp. X minuto
Adulto: 16 a 20 resp. X minuto.
Aumento: Taquipnea y se observa en insuficiencia cardiaca izquierda y procesos pleuropulmonares.
Disminución: Bradipnea y se observa en enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, uremia o diabética y depresiones del centro respiratorio.
3 Amplitud
Aumento de amplitud: Hiperpnea. Se ve en “uremia o cetoacidosis” se la llamada respiración acidótica de Kussmaul.
El paciente respira profundo y acompasadamente como una sucesión de suspiros
Disminución de amplitud: respiración superficial que se da en casos de Meningitis e inconciencia
4 Ritmo respiratorio
a) Respiración de Cheynes – Stokes (Periódica): Periodos apneicos que alternan con respiraciones que van en aumento de amplitud para disminuir y quedar apneico.
El periodo de apnea es de 20 a 30 segundos en donde hay Palidez, somnolencia, acidosis. El periodo de hiperepnea dura alrededor de 40 segundos en donde a inquietud, angustia y sensación de ahogo.
b) Respiración de Biot: acompasada y ligeramente hiperepneica, interrumpida irregularmente por súbitos y prolongados periodos de apnea.
c) Respiración atáxica o caótica: Irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por apneas de aparición caprichosas.
5 Relación inspiración / espiración
Relación es 2/3, se inspiración vs espiración.
A la auscultación Normal.
Inspiración: se oye de comienzo a fin
Espiración: es breve y casi inaudibles.
Respiración Paradojal (respiración de Czerny): Abdomen se contrae en forma perceptible durante la inspiración.
Se observa en casos de inestabilidad torácica por fracturas costales múltiples
10. TemperaturaNiveles mas bajos se ven a las 3 AM
Niveles mas altos se ven a las 8 PM
Normal:
· Bajo 37° c - Axila e ingle
· Bajo 37,3° c – Boca
· Bajo 37,6° c – Recto
Alteraciones Patológicas de T°
Baja T°: Hipotermia 35ºC
Fiebres sobre 38 grados
Afebril hasta 37ºC
Subfebril promedio 37,5ºC (entre 37 y 38ºC)
Febril sobre 38ºC
Hipertermia sobre 40ºC
