lunes, 26 de mayo de 2008

ETIQUETAS Y TAXONOMIA-DIAGNOSTICOS NANDA


Anexo No. 1
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2005-2006
NANDA (2005) Elsevier España S.A.


Taxonomía II “Según Dominios de Respuesta Humana”


1. PROMOCIÓN A LA SALUD
· Manejo efectivo del régimen terapéutico
· Manejo inefectivo del régimen terapéutico
· Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar
· Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad
· Conductas generadoras de salud (Especificar)
· Mantenimiento inefectivo de la salud
· Deterioro del mantenimiento del hogar
· Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico
· Disposición para mejorar la nutrición
2. NUTRICIÓN
· Patrón de alimentación ineficaz del lactante
· Deterioro de la deglución
· Desequilibrio nutricional por defecto
· Desequilibrio nutricional por exceso
· Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso
· Déficit de volumen de líquidos
· Riesgo de déficit de volumen de líquidos
· Exceso de volumen de líquidos
· Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
· Disposición para mejorar el equilibrio de volumen de líquidos
3. ELIMINACIÓN
· Deterioro de la eliminación urinaria
· Retención urinaria
· Incontinencia urinaria total
· Incontinencia urinaria funcional
· Incontinencia urinaria de esfuerzo
· Incontinencia urinaria de urgencia
· Incontinencia urinaria refleja
· Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
· Disposición para mejorar la eliminación urinaria
· Incontinencia fecal
· Diarrea
· Estreñimiento
· Riesgo de estreñimiento
· Estreñimiento subjetivo
· Deterioro del intercambio gaseoso
4. ACTIVIDAD Y REPOSO
· Deterioro del patrón del sueño
· Deprivación de sueño
· Disposición para mejorar el sueño
· Riesgo del síndrome de desuso
· Deterioro de la movilidad física
· Deterioro de la movilidad en la cama
· Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
· Deterioro de la habilidad para la traslación.
· Deterioro para la deambulación
· Déficit de actividades recreativas
· Retraso en la recuperación quirúrgica
· Sedentarismo
· Perturbación del campo de energía
· Fatiga
· Disminución del gasto cardíaco
· Deterioro de la respiración espontánea
· Patrón respiratorio ineficaz
· Intolerancia a la actividad
· Riesgo de intolerancia a la actividad
· Respuesta disfuncional al destete del ventilador
· Perfusión tisular inefectiva (Especificar tipo)
· Déficit de autocuidado: vestido / acicalamiento
· Déficit de autocuidado: baño/higiene
· Déficit de autocuidado: alimentación
· Déficit de autocuidado: uso del WC
5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
· Desatención unilateral
· Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
· Vagabundeo
· Trastorno de la percepción sensorial (visual, auditiva, táctil, olfatoria, otro)
· Conocimiento deficientes (especificar)
· Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
· Confusión aguda
· Confusión crónica
· Deterioro de la memoria
· Trastorno de los procesos de pensamiento
· Deterioro de la comunicación verbal
Disposición para mejorar la comunicación
6. AUTOPERCEPCIÓN
· Trastorno de la identidad personal
· Impotencia
· Riesgo de impotencia
· Desesperanza
· Riesgo de soledad
· Disposición para mejorar el autoconcepto
· Baja autoestima crónica
· Baja autoestima situacional
· Riesgo de baja autoestima situacional
· Trastorno de la imagen corporal
7. ROL/RELACIONES
· Cansancio del rol de cuidador
· Riesgo del cansancio de rol de cuidador
· Deterioro parental
· Riesgo de deterioro parental
· Disposición para mejorar el rol parental
· Interrupción de los procesos familiares
· Disposición para mejorar los procesos familiares
· Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
· Riesgo de deterioro de la vinculación entre padres y el lactante/niño.
· Lactancia materna eficaz
· Lactancia materna ineficaz
· Interrupción de la lactancia materna
· Desempeño inefectivo del rol
· Conflicto del rol parental
· Deterioro de la interacción social
8. SEXUALIDAD
· Disfunción sexual
· Patrón sexual inefectivo
9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
· Síndrome de estrés de traslado
· Riesgo de síndrome de estrés de traslado
· Síndrome traumático de la violación
· Síndrome traumático de la violación: reacción silente
· Síndrome traumático de la violación: reacción compuesta
· Síndrome postraumático
· Riesgo de síndrome postraumático
· Temor
· Ansiedad
· Ansiedad ante la muerte
· Aflicción crónica
· Negación ineficaz
· Duelo anticipado
· Duelo disfuncional
· Riesgo de duelo disfuncional
· Deterioro de la adaptación
· Afrontamiento inefectivo
· Afrontamiento familiar incapacitante
· Afrontamiento familiar comprometido
· Afrontamiento defensivo
· Afrontamiento inefectivo de la comunidad
· Disposición para mejorar el afrontamiento (Indiv.)
· Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
· Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
· Disreflexia autónoma
· Riesgo de disreflexia autónoma
· Conducta desorganizada del lactante
· Riesgo de conducta desorganizada del lactante
· Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante
· Capacidad adaptativa intracraneal disminuida
10. PRINCIPIOS VITALES
· Disposición para mejorar el bienestar espiritual
· Sufrimiento espiritual
· Riesgo de sufrimiento espiritual
· Conflicto de decisiones (especificar)
· Incumplimiento del tratamiento (especificar)
· Riesgo de deterioro de la religiosidad
· Deterioro de la religiosidad
· Disposición para mejorar la religiosidad
11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
· Riesgo de infección
· Deterioro de la mucosa oral
· Riesgo de lesión
· Riesgo de lesión perioperatoria
· Riesgo de caídas
· Riesgo de traumatismo
· Deterioro de la integridad cutánea
· Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
· Deterioro de la integridad tisular
· Deterioro de la dentición
· Riesgo de asfixia
· Riesgo de aspiración
· Limpieza ineficaz de las vías aéreas
· Riesgo de disfunción neurovascular periférica
· Protección inefectiva
· Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
· Riesgo de automutilación
· Automutilación
· Riesgo de violencia dirigida a otros
· Riesgo de violencia autodirigida
· Riesgo de suicidio
· Riesgo de intoxicación
· Respuesta alérgica al látex
· Riesgo de respuesta alérgica al látex
· Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
· Termorregulación ineficaz
· Hipotermia
· Hipertermia
12. CONFORT
· Dolor agudo
· Dolor crónico
· Náuseas
· Aislamiento social
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
· Riesgo de crecimiento desproporcionado
· Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
· Retraso en el crecimiento y desarrollo
· Riesgo de retraso en el desarrollo

sábado, 24 de mayo de 2008

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA VARIOS ENFERMEDAD FIBROQUISTICA

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
EJEMPLOS DIAGNOSTICOS E INTERVENCION DE ENFERMERIA EN ENFERMEDAD FIBROQUISTICA


Diagnóstico de enfermería 1:
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con aumento de secreciones e inflamación.

Expectativas: Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, evidenciado por ausencia de disnea o taquipnea, acompañado de fluidificación de las secreciones.

Acciones de enfermería:

1. Evaluar las características de las respiraciones.
2. Observar cambios de la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones.
3. Observar aparición de polipnea, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios para respirar.
4. Aspirar secreciones siempre que sea necesario.
5. Colocar al paciente en posición semisentado.
6. Ayudar al paciente a expectorar proporcionándole nebulizaciones adecuadas.
7. Asegurar la ingestión adecuada de líquidos.
8. Proporcionar atmósfera húmeda.
9. Estimular la tos.
10. Valorar densidad de secreciones y la capacidad del paciente para expulsarlas.

Diagnóstico de enfermería 2:
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso inflamatorio.

Expectativas: Recupere patrón respiratorio observando respiraciones no trabajosas y frecuencia respiratoria dentro de límites normales.

Acciones de enfermería:

1. Mantener permeables las vías respiratorias.
2. Auscultar tórax para comprobar características de los ruidos respiratorios y presencia de secreciones.
3. Evitar comidas copiosas y alimentos que puedan provocar distensión abdominal.
4. Observar reacciones adversas de medicamentos indicados para favorecer la respiración.
5. Colocar al niño en posición de máxima eficacia respiratoria.

Diagnóstico de enfermería 3:
Temor/ansiedad relacionado con hospitalización y con dificultad respiratoria.

Expectativas: Desaparezca el temor y la ansiedad observando que mantenga la calma y responda positivamente a las medidas adoptadas por su comodidad.

Acciones de enfermería:

1. Explicar al niño y/o familiares los procedimientos y equipos que no le resulten familiares.
2. Permanecer a su lado durante las intervenciones.
3. Emplear modales tranquilos.
4. Mantener actitudes relajadas.
5. Evitar cualquier actividad que genere más ansiedad de la que ya tiene.
6. Proporcionar objetos que den seguridad al niño, como juguetes, etc.
7. Conocer y respetar el ciclo sueño reposo del niño al planear las actividades de enfermería.

Diagnóstico de enfermería 4:
Potencial de lesión relacionado con presencia de microorganismos infecciosos.
Expectativas: Disminuya riesgo de lesión constatando que los síntomas del niño disminuyan de forma evidente.

Acciones de enfermería:

1. Observar reacciones de los antibióticos.
2. Emplear medidas apropiadas de control de infecciones (lavado de manos, no compartir equipos de KNT RESPIRATORIA, no dejar muestras de esputo descubiertas, etc.)
3. Enseñar dichas medidas a los padres y al resto del personal que interviene en sus cuidados.
4. Enseñar a los pacientes métodos preventivos para evitar contagios (lavado de manos, eliminación de pañuelos sucios, no compartir utensilios como vasos y cubiertos, cubrirse la boca al toser, no toser sobre otros y evitar que otros tosan sobre ellos.
5. Valorar la situación doméstica y aplicar en cada caso las medidas protectoras factibles.

Diagnóstico de enfermería 5:
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con aumento en la producción de secresiones.

Expectativas: Reciba aporte óptimo de oxigeno constatando respiraciones entre límites normales y la no-aparición de signos de hipoxia.

Acciones de enfermería:

1. Valorar estado respiratorio cada 2 horas.
2. Valorar frecuencia respiratoria y auscultar los campos pulmonares.
3. Observar aparición de signos y síntomas que evidencien hipoxia.
4. Realizar fisioterapia respiratoria.
5. Realizar drenaje postural.
6. Humidificar aire inspirado.
7. Aumentar Ingesta de líquidos.

Diagnóstico de enfermería 6:
Alteración de la nutrición por defecto relacionada con malabsorción de nutrientes.

Expectativas: Mejore su estado nutricional constatándose una perdida mínima de peso, turgencia cutánea adecuada y aumento de las ingestas.

Acciones de enfermería:

1. Proporcionar una dieta conforme a las preferencias del niño y a su capacidad de ingerir alimentos.
3. Pesar al niño cada día, a la misma hora y en la misma pesa.
3. Administrar enzimas pancreáticas y suplementos vitamínicos.
4. Aportar dieta rica en calorías, proteínas e hidratos de carbono.

Diagnóstico de enfermería 7:
Potencial de infección relacionado con aumento en la producción de secresion y exposición a gérmenes patógenos.

Expectativas: No presente signos de infección evidenciado por la no aparición de fiebre, escalofríos o aumento de la frecuencia respiratoria.

Acciones de enfermería:

1. Controlar signos vitales enfatizando en la temperatura y frecuencia cardiaca.
2. Realizar controles seriados de recuento leucocitario.
3. Evitar exponer al niño en lugares donde otras personas presenten enfermedades infecciosas.
4. Observar reacciones secundarias a los antibióticos.
5. Evitar que el niño conviva en habitaciones hacinadas.
6. Aumentar la fluidificación de secreciones.

Diagnóstico de enfermería 8:
Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno. Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno.

Expectativas: Realice actividades apropiadas.

Acciones de enfermería:

1. Fomentar actividades apropiadas a la capacidad de cada niño.
2. Valorar grado de tolerancia a la actividad.
3. Proporcionar amplias oportunidades de reposo y actividades tranquilas.
4. Mantener a su alcance los objetos que pueda necesitar.
5. Ayudar al niño en sus actividades sociales y escolares.
6. Excusar al niño de ciertas actividades físicas en la escuela.

Diagnóstico de enfermería 9:
Potencial de lesión relacionado con desequilibrio hidroelectrolítico.

Expectativas:
Disminuya riesgo de lesión conservando estables las concentraciones de electrolitos en sangre.

Acciones de enfermería:

1. Observar signos y síntomas de deshidratación.
2. Mantener un estado de hidratación adecuado.
3. Aumentar el aporte de sal en todas las comidas.
4. Vigilar la frecuencia respiratoria y cardiaca.
5. Control de ELP segun indicación médica.

Diagnóstico de enfermería 10:
Alteración de los procesos familiares relacionado con hospitalización y/o enfermedad crónica.

Expectativas: Restablezca la familia su ritmo normal observando la participación positiva de la misma en el cuidado del paciente

Acciones de enfermería:

1. Reconocer la preocupación familiar y la necesidad de información y apoyo.
2. Explicar el tratamiento y la conducta del paciente.
3. Proporcionar ayuda necesaria.
4. Animar a la familia a participar en la atención del paciente.
5. Vigilar los signos de rechazo o de sobreprotección de la familia.
6. Utilizar cualquier oportunidad para que el paciencte y su familia entiendan mejor su enfermedad y su tratamiento.
7. Remitir a la familia a grupos de apoyos y a servicios sociales adecuados.
8. Vigilar posibles signos de depresión en el paciente o miembros de la familia.
9. Intervenir para que proceda de forma adecuada, cuando resulte evidente una mala adaptación.

Diagnóstico de enfermería 11:
Déficit de conocimiento relacionado con los cuidados que requiere el niño en la casa.

Expectativas: Conozca la familia y personas allegadas los cuidados a tener con el niño fuera del hospital.

Acciones de enfermería:

1. Enseñar a los familiares cómo administrar tratamiento y explicarles los posibles efectos adversos de los mismos.
2. Enseñar al paciente, familia y amigos, etc., cuales son los síntomas y signos que sugieren dificultad respiratoria.
3. Insistir en la importancia de que el paciente ingiera líquidos.
4. Enseñar la importancia de una dieta adecuada.
5. Aceptar la tos como normal y corriente para que su entorno social lo hagan.
6. Permitir que tomar su tiempo para ingerir líquidos siempre que lo necesite.
7. Evitar comentarios sobre el apetito excesivo y las medicinas que toma.

Recomendaciones
Continuar perfeccionando el Proceso de Atención de Enfermería, con un sistema propio de diagnósticos en la especialidad.
Cuando en una familia se diagnóstica un paciente fibroquístico, a la familia, aunque sean saludables, debe realizárseles la determinación de electrolitos en sudor y si se encuentran elevados se comenzará tratamiento.
Si se sospecha una fibrosis quística en un niño con tos crónica, con o sin deposiciones anormales, se debe aconsejar y guiar a los padres a la consulta médica adecuada, pues cuanto pueda hacerse a favor de los enfermos, especialmente de los niños, tanto en la prevención como en el diagnóstico precoz, redundará en una mejor atención y en una mejor calidad de vida.

PAE PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA APLICADO A UN CASO EN OBSTETRICIA

Proceso de Atención de Enfermería


Ø INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE

ü SEXO: Mujer
ü EDAD: 33 años (4 marzo de 1972)
ü POBLACIÓN: Villa El Horizonte, Pasaje 8,calle 8 Nº1818
ü ESTADO CIVIL: Casada
ü ACOMPAÑADO POR: Su marido
ü VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo
ü ALERGIAS: No hace referencia a alergias
conocidas.
ü ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuela era sordomuda.
ü TRANSFUSIONES RECIENTES: No
ü ENFERMEDADES GENERALES: No
ü INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesárea anterior.
ü CONDUCTAS ADICTIVAS: No
ü MENARQUÍA: A los 11 años
ü GRUPO SANGUÍNEO: A Rh negativo
ü TRATAMIENTO HABITUAL: Ácido fólico y hierro.
Ø DATOS DE INTERÉS
La paciente, mujer de 33 años, gestante a término que ingresa a la unidad de maternidad de la 6ª planta del hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Después de ser bajada a partos a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, procede de la Urgencia Obstetrica a las 6:45 P.M del 3 de octubre del 2005. La paciente llevó un embarazo controlado de 39 semanas y dos días. Ha sufrido un parto espontáneo con amniorresis artificial y presentación cefálica, en el que se ha debido utilizar el instrumental para la extracción debido a sufrir un expulsivo prolongado. La paciente ha dado a luz una niña, que después de pasar unas horas en la unidad de neonatología, es trasladada a la unidad de maternidad a las 8:30 P.M el 3 de octubre.




PARTO

CLASE: Instrumentación por expulsivo prolongado.
DÍA: 3-10-2005 16:30
SEMANAS: 39 semanas y dos días
AMNIORRESIS: Artificial. Líquido claro y color normal
DURACIÓN DILATACIÓN: 6 h y 30 ´
DURACIÓN TOTAL: 7 h y 40 ’
ANESTESIA: Epidural
DESGARRO: Periné
TAPONAMIENTO: Vaginal
PÉRDIDA DE SANGRE: Normal
LESIONES PARTES BLANDAS: Episiotomía
PLACENTA: Redonda 650 kgr

RECIEN NACIDO

SEXO: Mujer
REANIMACIÓN: Superficial
PESO: 2800
TALLA: 48 cm
PERÍMETRO CRANEAL: 34 cm
PERÍMETRO TORÁFICO: 32 cm
GRUPO SANGUÍNEO: A Rh positivo
TEST DE APGAR: 9 (1 minuto) 10 (5 y 10 minutos).
CORDÓN: Tres vasos y tamaño normal
PROFILAXIS OCULAR: Si (en partos)



Ø FUNCIONAMIENTO Y PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA UNIDAD DE MATERNIDAD


CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PARTO NORMAL

· Toma de constantes
· Medir altura del útero
· Vigilar orina espontánea: Si después de más o menos 6 horas, no hay micción espontánea se sonda la señora con una sonda rígida (la que utilizamos como rectal en los niños).
· Se le da compresas, se le explica cuales son sus accesorios y se le informa que tiene que cambiar con frecuencia de compresa
· Se le pregunta si le va a dar el pecho. En el caso de que no, se le da un biberón al niño y se apunta en la Hoja para que lo vea el pediatra. También se registra en la Hoja de la madre para que lo ve el ginecólogo
· Mirar grupo y RH del niño y de la madre. Si la madre es RH negativo y el hijo es RH positivo se debe poner GAMMAGLOBULINA ANTI D, RH ESOGAMMA 1 ampolla I.M.
· Pedir a cocina dieta normal
· Cuando sube de partos, se le ofrece principalmente líquidos: jugo, leche. También se le puede ofrecer sólidos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL RECIÉN NACIDO
· Valoración: Llanto, coloración, distress
· Peso
· Administración de KONAKION (Vitamina k) I.M. 0,10 CC (1mg)
· Cura de cordón umbilical con alcohol de 70º y gasas estériles
· Toma de la temperatura
· Lavado gástrico, solamente en líquidos teñidos
· Glucemias en bajos pesos y niños grandes
· Vigilar la primera micción y el primer meconio
· Registro en su hoja



CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UNA CESAREA

SUEROS:

1. Suero glucosado ( 4 horas)
2. Suero fisiológico (5 horas) + 10 mequ ClK
3. Suero Glucosado ( 5 horas)
4. Suero fisiológico (5 horas) + 10 meq ClK
5. Suero glucosado

§ Constantes cada 6 horas
§ Control de diuresis
§ Dieta absoluta
§ analgesia segun indicación
- Valoración del dolor
§ Se prueba la tolerancia al 5º suero
§ Si la paciente tolera se retira el suero y la sonda vesical
§ Se pasa a la paciente a una dieta líquida

Ø VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA GESTANTE A TÉRMINO

PATRÓN DE RESPIRACIÓN: Sin alteración
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN: Sin Alteración
PATRÓN DE ELIMINACIÓN: Sin alteración
PATRÓN DE COMUNICACIÓN: Sin alteración
PATRÓN DE MOVILIZACIÓN: Sin alteración
PATRÓN DE DESCANSO-SUEÑO: Sin alteración
PATRÓN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteración
PATRÓN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor por contracciones y que se encuentra bastante nerviosa.
OTROS PATRONES: Sin alteración



Ø DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SEGURIDAD Y RIESGO

Problema (DXE)

Ansiedad R/C estrés M/P la propia paciente que refiere encontrarse muy nerviosa antes del parto.

Ansiedad R/C la amenaza de cambio en su salud y rol M/P la propia paciente.

Ansiedad R/C Dolor M/P contracciones uterinas.

Criterios de resultados

La paciente comunicara todos sus temores y dudas desde el momento de su hospitalización hasta el momento de la bajada al paritorio.

La paciente estará informada de todos los cuidados de enfermería que se le practiquen.

Intervenciones

Observar signos y síntomas de ansiedad.
Comunicarse con la paciente y mostrar nuestra disponibilidad ante cualquier problema que le surja.
Estimular a la paciente para que exprese sus sentimientos.
Informar a la paciente de todos los cuidados de enfermería que practicamos.
Proporcionar tranquilizantes,segun indicación médica.(o infusiones tranquilizantes)
Enseñar a la paciente técnicas respiratorias que le ayuden a relajarse
Toma de constantes vitales (F. Cardiaca. T. Arterial, respiración y temperatura).
Instruir en aquellos síntomas o signos que tienen que ser comunicados.
Vigilar la duración e intensidad del dolor (contracciones).




Evaluación

La paciente consiguió estar más tranquila a las dos horas de su estancia hospitalaria en espera de su ida a Partos, habiéndola dado una infusión de tila.(uso de terapias naturales)

Ø VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA PUÉRPERA

§ Paciente procedente del Pabellon de Obstetricia.
§ El motivo del ingreso es por un parto instrumentado. Desgarro del periné con taponamiento vaginal.
§ La paciente ha tenido intervenciones quirúrgicas anteriores que son una amigdalatomía y una cesárea
§ La paciente posee una vía venosa de tipo branula nº18.
§ Posee un test de Norton de 19. No riesgo de ulceración

PATRÓN DE RESPIRACIÓN: Sin alteración
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN: Sin Alteración. Autónoma. No presenta ningún tipo de alergia a alguna comida. Al ser un parto vaginal se observa que se ha recuperado de los efectos de la anestesia, se observa que los signos vitales están estables, útero retraído, flujo de loquios moderados o escasos, por lo que la mujer puede recibir líquidos, seguidos de un régimen común.

PATRÓN DE ELIMINACIÓN: No manifiesta alteración urinaria, a su ingreso está pendiente de orina espontánea. Sangrado vaginal con taponamiento.
PATRÓN DE COMUNICACIÓN: Sin alteración. La paciente está alerta, consciente, orientada
PATRÓN DE MOVILIZACIÓN: Sin alteración. Necesita ayuda parcial
PATRÓN DE DESCANSO-SUEÑO: Sin alteración. Aunque la paciente informa que no descansa bien debido a su nueva maternidad, por lo que posee un ligero insomnio
PATRÓN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteración. Paciente autónoma.
PATRÓN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor que en una escala del uno al diez refiere como de tres.
OTROS PATRONES: Sin alteración




Ø DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DESCANSO-SUEÑO

Problema (DXE)

Alteración del patrón de sueño R/C dolor en el postparto, parto prolongado, atención del bebé y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente

Criterios de resultados

La paciente recuperará su patrón de sueño habitual.

Intervenciones

Informar de posturas antiálgicas
Administración de infusiones relajantes
Hablar con la pareja de la paciente de su rol en la maternidad.
Informarse del apoyo familiar de la paciente.
Deben planificarse intervenciones para satisfacer las necesidades de sueño y reposo de la mujer.
Ajustarse las rutinas hospitalarias.
Limitar las visitas y proporcionar una silla cómoda para el acompañante.

Evaluación

Objetivo conseguido.

CONOCIMIENTOS

Problema (DXE)

Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C falta de conocimientos

Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C anomalías del pecho materno M/P la presencia de un pezón plano en la mama izquierda.



Criterios de resultados

La paciente será capaz de llevar a cabo una lactancia materna con eficacia y normalidad.

Intervenciones

Vigilar el estado de las mamas y los signos y síntomas de la subida de leche.

Poner al bebe al pecho para iniciar la lactancia materna lo antes posible.

Valorar el reflejo de succión del recién nacido

Proporcionar a la paciente pezoneras que le facilitaran la administración de la leche materna al recién nacido.

Instruir a la paciente en la lactancia materna, señalando su importancia.

Enseñar a la paciente los cuidados que requieren sus mamas durante el periodo de amamantamiento (lavado de manos, lavado de mamas sin jabón y uso de sostén ajustado y en buen estado sólo si la mujer se siente cómoda).

Evaluación

La subida de la leche fue normal. El bebe se adaptó a las pezoneras y en el momento del alta realizaba una lactancia materna eficaz completada por 30 cc de leche en biberón.

Problema (DXE)

Déficit de conocimientos R/C una sobrecarga sensorial, física y mental M/P las dudas planteadas por la paciente.

Criterios de resultados

La paciente manifestará comprender y dominar todos los cuidados materno-infantiles pautados en el alta.



Intervenciones

Instruir y enseñar técnicas de cuidados post-parto.
Instruir y enseñar técnicas de cuidados al recién nacido.
Enseñar los cuidados requeridos en la cura del cordón umbilical del recién nacido.
Pautar ejercicios para el reforzamiento de la musculatura pélvica.
Enseñar las necesidades nutricionales después del parto en el periodo de amamantamiento.
Enseñar higiene personal y cuidados de mamas y de puntos de suturación.

Evaluación

Objetivo conseguido

SEGURIDAD Y RIESGO

Problema (DXE)

Dolor R/C procesos inflamatorios en el desgarro del periné M/P traumatismo perineal y la propia paciente.

Dolor R/C espasmos musculares e involución del útero M/P la propia paciente

Dolor R/C entuertos M/P la propia paciente

Dolor en las mamas R/C la subida de leche M/P congestión mamaria y la propia paciente.

Dolor R/C esfuerzo del puerperio M/P hemorroides

Dolor R/C episiotomía M/P la propia paciente

Criterios de resultados

La paciente estará informada del porqué y del el origen de su dolor.




La paciente manifestará tener menos dolor tras la aplicación de las medidas terapéuticas necesarias.

Intervenciones

Informar a la paciente del origen y el porqué de su dolor.
Valorar las características del dolor, su duración, su intensidad y su presencia.
Vigilar episiotomía y realizar los cuidados necesarios.
Instruir y enseñar posturas antiálgicas.
Observar el estado de las mamas
Observar la presencia de hemorroides.
Calor local, hielo local (episiorrafia las primeras 24 horas), distracción, imaginación, contacto terapéutico, relajación, interacción
Fomentar baños de asiento en agua tibia, la posición lateral, apósitos ajustados, ungüentos anestésicos, reposición manual de las hemorroides

Evaluación

La paciente hizo una referencia de disminución progresiva del dolor gracias a las medidas terapéuticas dictaminadas. Buen estado de la episiotomía en el momento del alta. Aplicación de antihemorroidales.

Problema (DXE)

Riesgo de caidas por el esfuerzo y la deshidratación durante el parto R/C hipotensión y M/P abundante sangrado vaginal y loquios así como un estado de mareo y malestar referido por la paciente.

Criterios de resultados

La paciente no sufrirá ninguna caída durante todo su periodo de hospitalización.


Intervenciones

Explicar a la paciente el origen del malestar y el porqué de que no se pueda levantar en unas horas después del parto.

Personal sanitario necesario para acostar y levantar (ayuda parcial).

Personal sanitario necesario par acompañar a la paciente a eliminar en el W.C (ayuda parcial).

Aumentar e invitar a la ingesta de abundantes líquidos.

Vigilar signos vitales sobre todo la tensión arterial.

Vigilado de sangrado y de la cantidad de loquios.

Evaluación

Objetivo conseguido. La paciente no sufrió caídas y al momento del alta la hemorragia había remitido.

ELIMINACIÓN

Problema (DXE)

Estreñimiento R/C modificación de los rectos abdominales M/P más de 48 horas sin deposición.

Estreñimiento R/C miedo al dolor al defecar M/P la propia paciente

Estreñimiento R/C cambios en la rutina diaria M/P la propia paciente.

Estreñimiento R/C esfuerzos realizados durante el parto M/P presencia de hemorroides

Criterios de resultados
La paciente hará una deposición antes del momento del alta, para recuperar su patrón de eliminación habitual.


Intervenciones

Estimular a la paciente para que deambule un rato a lo largo del día para recuperar el movimiento en el tracto intestinal.

Aumentar considerablemente la ingesta de líquidos.

Fomentar el consumo de una dieta rica en frutas y verduras que contenga una importante cantidad de fibra.

Valorar el uso de laxantes o edemas, siempre por orden facultativa.

Aseo genital para favorecer cicatrizaciones

Fomentar baños de asiento en agua tibia, la posición lateral, apósitos ajustados, ungüentos anestésicos, reposición manual de las hemorroides,

Evaluación

Se administro un enema a la paciente antes del alta. Manifestó encontarse mejor de las hemorroides

Problema (DXE)

Eliminación urinaria ineficaz R/C menor sensibilidad al llenado vesical y traumatismos de los tejidos debido al parto M/P presentar sobredistensión, vaciamiento incompleto y acúmulo de orina residual.

Criterios de resultados

La paciente recuperará su patrón de eliminación normal.

Intervenciones

Espera de orina espontánea.

Favorecer consumo elevado de líquidos

Observar aspecto de la micción.


Hacer que escuche el ruido del agua corriente, que sumerja las manos en agua tibia o verterle agua de una botella sobre el perineo para estimular el reflejo de micción y/o administración de analgésicos.

Si las medidas anteriores no funcionan se realiza cateterización intermitente con sonda estéril y rígida para drenar la orina (se recomienda no retirar más de 750 – 1000 ml de orina de una sola vez, por el riesgo de hemorragia).
El registro de la diuresis, especialmente las primeras horas postparto.

Medida de la orina residual

Evaluación

Objetivo conseguido la paciente después del sondaje vesical, recuperó orina espontánea y patron de eliminación normal, con una diuresis de 1800 cc en 24 horas

Problema (DXE)

Meteorismo R/C modificación de los rectos abdominales después del parto M/P dolor abdominal y molestias intestinales.

Criterios de resultados

Conseguir que la paciente no refiera molestias causadas por el meteorismo.

Intervenciones

Estimular la de ambulación.

Estimular la deposición

Uso de sonda rectal si es necesario

Evaluación

Objetivo conseguido, la paciente después de desplazarse un rato por el pasillo refirió a que ya no sentía molestias ni dolor.


Ø COMPLICACIONES POTENCIALES EN EL PUERPERIO

Problema (DXE)

Riesgo de involución retardada del útero R/C atonía del útero

Criterios de resultados

La paciente recuperará la morfología y posición uterina adecuada. Que demuestre una involución uterina normal y características normales de los loquios.


Intervenciones

Valorar el fondo uterino
Controlar micción
Valorar signos y síntomas de retención urinaria
Valorar signos y síntomas de hemorragia.


Evaluación
La paciente no presentó involución retardada del útero.

Problema (DXE)

Riesgo de tromboflebitis R/C post-parto.



Criterios de resultados

La paciente no adquirirá tromboflebitis después del parto

Intervenciones

Valorar signos y síntomas de tromboflebitis.
Favorecer y recomendar la deambulación.

Evaluación

Objetivo conseguido.



Problema (DXE)

Riesgo de flebitis traumática R/C vía venosa tipo abocath

Criterios de resultados

La puérpera no sufrirá ningún tipo de infección a través de la vía.

Intervenciones

Mantenimiento, curas y vigilancia de la vía venosa.

Evaluación

Objetivo conseguido, la paciente no sufrió ningún tipo de infección a través de la vía. Se retira la via al comprobar positivamente tolerancia.

Problema (DXE)

Riesgo de hipertermia las primeras 24 h R/C el esfuerzo y la deshidratación sufrida en el parto

Criterios de resultados

La paciente se mantendrá afrebil

Intervenciones

Toma de constantes
Vigilar signos y síntomas de febrícula o hipertermia.

Evaluación

La paciente no presentó hipertermia en su ingreso

Problema (DXE)

Riesgo de supresión de la lactancia R/C que la mujer ha decidido no amamantar o por una muerte neonatal.



Criterios de resultados

Si la paciente lo desea se ve obligada o no quiera se le instruirá para conseguir la retirada de leche.

Intervenciones

Aconsejar el uso continuo de un sostén bien ajustado las primeras 72 horas después del parto
Evitar la estimulación del pezón
Uso de hielo local en caso de congestión mamaria
Utilización de un analgésico si precisa y siempre por orden facultiva

Evaluación

La paciente consiguió llevar a cabo una lactancia materna normal y eficaz.

Problema (DXE)

Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas M/P presencia de herida (episiotomía).


Criterios de resultados

La paciente no manifestará infección.

Intervenciones
Toma de constantes.
Fomentar y facilitar la higiene personal (paciente autónomo).
Cambiar compresas u otro tipo de apósito. Ayuda parcial Mantener un ambiente aseado.
Sábanas y ropa deben cambiarse todos los días
La paciente no deben caminar descalza para prevenir la contaminación de las sábanas cuando regresa a la cama.
Técnica correcta del lavado de manos, para prevención de infecciones cruzadas.





Se debe poner en práctica las precauciones universales.
Cuidado apropiado de la episiorrafia y desgarros, que previene infecciones y promueve la cicatrización:
Educar a lapaciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos.

Evaluación

Objetivo conseguido. No se produjo infección y la herida se mantuvo limpia, seca y protegida.

Problema (DXE)

Riesgo de hemorragia excesiva R/C parto vaginal M/P expulsión de más de 500 ml de sangre las primeras 24 horas

Criterios de resultados

La paciente sufrirá una pérdida de volumen de sangre normal

Intervenciones

Valoración física para identificar con prontitud un sangrado excesivo.

Signos vitales

Observar, color, características y cantidad de los loquios

Valorar la consistencia del útero y se revisa la compresa perineal para asegurarse que el sangrado no es excesivo.

Mantenimiento del tono uterino mediante masajes

Evaluación

La paciente tuvo pérdidas de sangre normales y no sufrió de fuertes hemorragias






Problema (DXE)

Riesgo de depresión R/C postparto M/P lloquireo excesivo, cambio de ánimo, irritabilidad pronunciada , sentimientos de inadecuación.

Criterios de resultados

La paciente no sufrirá esta alteración

Intervenciones

Explicar la depresión postparto.
Fomentar una atmósfera de apoyo.

Evaluación

La paciente no tuvo ningún tipo de alteración depresiva






Ø VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DEL RECIÉN NACIDO NORMAL


DATOS DE INTERES DURANTE EL INGRESO


FECHA: 3-octubre-2005

Recién nacido mujer (Eva Fernández Campos) que sube de prematuros a la unidad de maternidad con un peso de 2,800 kgr, una temperatura de 36,7º C. Habiendo hecho su primera micción y su primer meconio. Inicia lactancia materna y aunque tiene algunos problemas, por la noche coge bien el pecho. Se le realiza la curacion del cordón tarde y noche. Administración de vitamina k

FECHA: 4-0ctubre-2005

Peso: 2,650 kg
Temperatura: 36,9 ºC
Micción: I I Deposición: I I

Toma bien leche materna acompañado en cada toma de 30 cc de leche en biberón. Baño por la mañana y cura de cordón mañana y tarde. Se le realiza un lavado gástrico con aspiración de secrección oscura.

FECHA: 4-Octubre-2005

Peso: 2,555 kg
Temperatura: 36,8 ºC
Micción: I I I Deposición: I I

Toma bien leche materna acompañado en cada toma de 30 cc de leche en biberón. Baño por la mañana y cura de cordón mañana y tarde.






HIGIENE PIEL

No manifiesta alteración. Coloración de piel y mucosas normal.

TERMORREGULACIÓN Y PULSO

No presenta alteración

SEGURIDAD Y COMUNICACIÓN

Estado de conciencia normal. Presencia de muecas
Llanto vigoroso
Tono muscular normal

ALIMENTACIÓN

Lactancia materna acompañada de 30 cc de biberón. El niño agarra bien el pecho. Via oral no manifiesta alteración

RESPIRACIÓN

No manifiesta alteración = 10 en el test

Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)

SIGNOS
0
1
2
Quejido espiratorio
Audible sin fonendo
Audible con el fonendo
Ausente
Respiración nasal
Aleteo
Dilatación
Ausente
Retracción costal
Marcada
Débil
Ausente
Retracción esternal
Hundimiento del cuerpo
Hundimiento de la punta
Ausente
Concordancia toraco-abdominal
Discordancia
Hundimiento de tórax y el abdomen
Expansión de ambos en la inspiración




ELIMINACIÓN

Sin alteración tanto la urinaria como la intestinal
Problema (DXE)

Riesgo de hipotermia R/C cambio de temperatura entre el medio materno y el exterior (ambiente frío)

Criterios de resultados

En 48 horas el recién nacido alcanzará una temperatura adecuada.

Intervenciones

Observar signos y síntomas de hipotermia.
Toma de la temperatura
Aplicación de medidas físicas (manta, body, gorrito…)
Cambio de pañal
Instruir a la madre en los cuidados y el vestido del recién nacido

Evaluación

Objetivo conseguido, el recien nacido se mantuvo normo térmico

Problema (DXE)

Riesgo de infección R/C defensas inadecuadas y herida en el cordón

Criterios de resultados

No presentará el recién nacido signos ni síntomas de infección.

Intervenciones
Valorar signos y síntomas de infección.
Higiene bucal. Ayuda total
Higiene ojos: Ayuda total
Cura y cuidados necesarios en la cura del cordón umbilical
Instruir a los padres en medidas de asepsia.
Toma de muestras de exudados si fuera necesario

Evaluación

Objetivo conseguido, el recién nacido no adquirió ningún tipo de infección y al momento del alta el cordón presentaba buen aspecto y buen olor.
Problema (DXE)

Riesgo de aspiración R/C aumento de la presión gástrica tras la toma.

Criterios de resultados

El recién nacido no presentará ninguna aspiración

Intervenciones

Valoración de la permeabilidad de las vías aéreas
Valoración del reflejo de succión
Valorar características de los vómitos
Observar características de líquidos orgánicos y de las deposiciones
Lavado gástrico con sonda si fuera necesario

Evaluación

Objetivo conseguido. La Recién nacida tuvo que someterse a lavado gástrico tras una aspiración avisada por la madre, ya que la niña no lloraba aunque recibía estímulos en el talón

Problema (DXE)

Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C Ansiedad, ambivalencia maternal y presencia de un pezón plano.

Criterios de resultados

El recién nacido será capaz de realizar una lactancia materna eficaz


Intervenciones

Toma de peso todos los días ( medidas antropométricas)
Informar a los familiares
Instruir en la lactancia materna y señalar los beneficios

Evaluación

La recién nacida consiguió una lactancia materna eficaz más la ayuda de 30 cc de biberón (lactancia mixta)
Ø INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA

Fin de cuidados de la paciente
Fecha de ingreso: 3 octubre del 2005
Fecha del alta: 6 octubre del 2005-10-22
Objetivos del plan de cuidados
Mantenimiento de riesgo a estreñimiento

RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA

Mamas y pezones:

§ Deben lavarse con agua y jabón antes y después de cada toma, secar bien el pezón para evitar grietas, en caso de aparición existen pomádas específicas
§ Si aparecen molestias o dolor al iniciar la toma aplicar calor local (paños calientes, bolsas)
§ Al terminar de mamar, no retirar del pezón si está succionando para evitar la aparición de grietas
§ Uso de sujetador que se adapta para evitar tensión de la piel y de los músculos del pecho

Episiotomía:

§ Después de la ducha secar bien los puntos manteniéndoles siempre limpios para evitar infecciones
§ El lavado local debe ser con agua tibia previamente hervida, a la que se añade sal gorda (mínimo dos veces al día).
§ Cambio frecuente de la compresa, facilitando así la curación de la herida
§ Dejar los untos al aire, los cuales se irán cayendo solos
§ No debe usarse ropa interior ajustada, hasta que deje de molestar la cicatriz

Loquios:

§ Vigilar el olor y la cantidad de loquios. En caso de ser malolientes o que aparezca una hemorragia, puede ser signo de infección. Si esto ocurre acudir al médico
§ Vigilar temperatura durante la semana posterior al alta , si es superior a 38 º o superior durante 24 horas se debe consultar al médico


La paciente regresa a su domicilio después de serle explicado la lactancia materna y sus beneficios a sí como los cuidados del Recién nacido el cual recibió el alta del pediatra.
Se le instruye en los cuidados del cordón
Se le da informe de alta, cartilla de vacunación, documentación de la hepatitis b recibida por el recién nacido y se le informa y se le da la documentación necesaria para la prueba de a fenilcetonuria, del hipotiroidismo y de la fibrosis quística


Fin de cuidados: Seguirán recibiendo asistencia en atención primaria.

viernes, 16 de mayo de 2008

BALANCE HIDRICO

BALANCE HIDRICO
(Elizabeth Cortez V)


BALANCE HIDRICO = INGRESOS – EGRESOS



INGRESOS:

Líquidos
Alimentos
Sueros e Hidrataciones
Tratamiento endovenoso
Flash continuo de transductores
Hemoderivados.
Sangre Total 60%(agua)
Gl.Rojos 20%(agua)
Albúmina 100%(agua)
EGRESOS:
Diuresis
Deposiciones
Sólidas(20%)agua
Blandas (40%)agua
Semiliquidas(60%)agua
Líquidas(100%)agua
Drenajes
Pérdidas Insensibles
Perdidas Insensibles Extraordinarias



PERDIDAS INSENSIBLES:

Calculadas de acuerdo al peso del paciente.

Mitad del peso x número de horas

Ejemplo: 75 kilos(balance de doce horas)
37.5 x 12 = 450

Perdidas Insensibles para las 24 horas = 900


PERDIDAS INSENSIBLES EXTRAORDINARIAS:

Sudoración:
Profusa : 600 cc x hora
Mediana : 300 cc x hora
Leve : 100 cc x hora

Temperatura:
0.6 cc x cada décima de temperatura sobre 37° por hora.

Respiración:

1 cc x cada respiración sobre 20 de FR por hora.

miércoles, 14 de mayo de 2008

CONSIDERACIONES GENERALES EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
ESCUELA DE ENF.Y OBST.
Doc.ELIZABETH CORTEZ V.
Sede San Felipe.


CONSIDERACIONES GENERALES EN ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Medicamento:
Sinónimo de Fármaco o Droga. Sustancia que al introducirse al organismo humano vivo, altera sus funciones mediante interacción molecular y se utiliza con el propósito de curar o rehabilitar, prevenir, diagnosticar.

METABOLISMO DE LOS FARMACOS

Para que el fármaco produzca sus efectos característicos el debe de estar en concentraciones apropiadas en sus sitios de acción.
Absorción: Es la transferencia del fármaco desde el punto de entrada hasta la circulación. La absorción se ve influida por algunos factores como el gradiente de concentración, el PH, área de superficie disponible, etc. Lo que da como resultado que la que se utilice define la rapidez de acción y el grado de absorción. Se le conoce como biodisponibilidad a la velocidad, el grado en que se absorben, y se hacen circular los fármacos.

Distribución: Una vez que el medicamento ha llegado al torrente sanguíneo puede ser distribuido a los distintos compartimentos corporales, y los principios mas importantes que determinan como se distribuyen son: La unión a las proteínas plasmáticas. Flujo sanguíneo, la capacidad para atravesar las membranas, solubilidad tisular.

Biotransformación: Consiste en la conversión del fármaco en sustancias mas fáciles de eliminar, y por lo general se lleva a cabo en el hígado que el órgano esencial en el metabolismo de fármacos. Los pulmones, riñones, la mucosa intestinal y la placenta desempeñan un cierto papel con determinados compuestos.

Eliminación: Es el proceso por el cual se eliminan los medicamentos del cuerpo. Los riñones son la vía principal de eliminación de metabolitos a través de la orina. Pero hay algunos que se pueden eliminar por las heces, aliento, sudor, saliva y leche materna. La eficiencia con que los riñones excretan medicamentos y sus metabolitos desminuye conforme avanza la edad.

ORIGEN Y NOMBRE DE LOS FARMACOS

Origen:
Natural: Plantas, minerales o Animales.
Sintético: Hechos en labratorio
Nombres de los Medicamentos

Nombre de Estructura Química
Genérico:
Refleja la familia química a la que pertenece la sustancia.
COMERCIAL o Nombre de Patente: Refleja el nombre con lo que lo registró el laboratorio que lo fabrica. Puede haber varios nombres.


Acción de los Medicamentos.

Se le llama acción a las reacciones físico químicas que provoca un medicamento en el cuerpo y el resultado de duchas reacciones se llama efecto y puede ser local general o ambos. Es local cuando se delimita el área de acción y general cuando se afecta a diferentes sistemas y diversos organos.

Dosificación de los Medicamentos
Se refiere a la cantidad de este que regularmente es relacionada con la frecuencia o numero de dosis en 24 horas.
Indicaciones y Contraindicaciones.
Indicaciones:
Casos en los que el fármaco es utilizado con fin terapéutico.
Contraindicaciones: Son los casos en los que el fármaco no debe de ser utilizado por que causaría mas daño que beneficio.
Reacciones Secundarias
También llamados Efectos Colaterales son las respuestas negativas del cuerpo a la acción del fármaco.
Variables que modifican la acción del fármaco
Edad, Sexo, Peso, Susceptibilidad o Idiosincrasia, Tolerancia, Adicción, estado del individuo, vías de administración, forma de medicamentos.

Presentación de Fármacos
Transformaciones de forma, apariencia y consistencia de los fármacos para facilitar la administración de los mismos.
La sustancia que llevana cabo o que constituyen el medicamento en si se le denomina Principio Activo.

Presentaciones Liquidas
Jarabe, Elixir, Suspensión, Emulsión, Espíritu, Tintura, Linimento, Loción.

Preparaciones Semisólidas y Blandas.
Crema, pomada, pasta.

Preparaciones Sólidas:
En estos fármacos se utilizan diversos fármacos como vehículos dependiendo de la presentación.

Tabletas, Grageas, pastillas.

Contenedores o envasado de medicamentos
La presentación va depender del tipo de fármaco que se trate.
Cápsula, Aerosol, Ampolleta, Frasco Ampula, Frasco, Inhaladores, Frasco Gotero, Papel, Tubo.

PRINCIPIOS GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

P. El conocimiento completo del agente terapéutico reduce la posibilidad de cometer errores. En su administración.
P. Si se pierden de vista los medicamentos se pueden contaminar o revolver, lo que ocasiona riesgos para el usuario.
P. Los objetos sucios son capaces de trasmitir microorganismos patógenos..
P. La vía de administración del medicamento afecta su dosis óptima.
P. La buena identificación del medicamento asegura la administración correcta.
P. Todo usuario reacciona de acuerdo a sus experiencias y al medio ambiente que lo rodea.
P. La preparación individual de los medicamentos asegura la precisión en su administración.
La observación sistemática del usuario permite identificar en forma inmediata la reacción del medicamento.

ORDEN DE MEDICAMENTOS

a) Orden de urgencia o inmediata
b) Orden Única
c) Orden Vigente Permanente
d) PRN (por razón necesaria)
  1. e) SOS (sólo si es necesario)

    Partes de la orden
    Nombre completo del usuario, fecha, nombre del medicamento, dosis, vía de administración, Nombre y firma del médico.




    Tarjeta de Medicamentos
    Son hechas con el fin de evitar al máximo cualquier error.
    Cinco Correctos o exactos

Usuario Correcto

Medicamento Correcto
Dosis Correcta
Hora Correcta
Vía Correcta

NORMAS (ACCIONES) EN LA PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS.

N. Al preparar los medicamentos hay que leer la tarjeta de medicamento con los 5 correctos.
N. Durante la preparación el enfermero debe de estar solo para evitar distracciones
N. Leer tres veces la etiqueta
1. Cuando lo toma
2. En el momento de verter o cargar el medicamento
3. Al regresar el medicamento a su lugar.

N. Al verter líquidos hacerlo por el lado contrario de la etiqueta para evitar que se manche.
N. Al vaciar el medicamento en el vaso graduado colocarlo a la altura de los ojos y señalar con el pulgar para confirmar que es la dosis correcta a administrar.
N. Nunca se deben de administrar medicamentos que estén sin etiqueta o que no sea legible su letra.
N. No regresar el medicamento que ya ha sido sacado del recipiente que lo contiene.
N. El mismo enfermero que prepare el medicamento debe de ser el que lo administre.
N. Preparar los medicamentos con anticipación para así tenerlos listos a la hora de su administración pero no debe de ser excesivos para evitar riesgos.

Dosificación de Medicamentos.

Dosis inicial: Primera dosis que se administra
Dosis de Mantenimiento: Dosis que mantiene el efecto del fármaco producido por la dosis inicial.
Dosis máxima: La mayor cantidad de medicamento que se puede administrar sin producir efectos tóxicos.
Dosis Terapéutica: Cantidad que es eficaz si producir efectos tóxicos.
Dosis Tóxica: Cantidad de medicamento que produce efectos indeseables.
Dosis Letal: Cantidad de fármaco que causa muerte.
Calculo de dosis

Vía oral
Dosis Deseada/Dosis Disponible = Dosis a Administrar

Medicamento líquido
Dosis Deseada/Dosis Disponible x Volumen en el que esta contenido = Dosis a Administrar.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL

Procedimiento en el que se introduce el medicamento para que se absorba a través de la mucosa gastrointestinal o produzca efectos locales en el tubo digestivo.

Indicaciones: Siempre que el usuario pueda retener el fármaco en el estomago
Contraindicaciones: Presencia de vómito, usuarios sometidos a aspiración gastrca o intestinal, estado de inconciencia, dificultades de deglución.
Ventajas: Procedimiento simple y cómodo, el usuario puede hacerlo por si mismo, economico y no requiere equipo especial, es seguro y en caso de sobredosificación se puede recurrir al lavado gastrico o a inducir el vómito.
Desventajas: Absorción relativamente lenta, eficacia del fármaco impredecible, algunos fármacos pueden irritar el tracto gastrointestinal, sabor desagradable, alteraciones en la coloración de los dientes.

PRINCIPIOS

P. Los líquidos disuelven el fármaco lo que hace mas rápida su absorción.
P. Las papilas gustativas son mas abundantes en la parte anterior y lateral de la lengua.
P. La presencia de olor y sabor son factores que influyen en la aceptación o rechazo del fármaco.
P. El frío bloquea los órganos gustativos.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL

Es el procedimiento que se realiza para administrar medicamentos en solución o suspensión por medio de una inyección.

Inyección: es el acto de introducir lquido bajo presion a una cavidad, vaso sanquineo, y/o tejido por medio de un tubo hueco o jeringa con aguja.

Vías usadas directamente por el enfermero
Intradérmica, Subcutánea, Intramuscular, Endovenosa.

Vías no utilizadas directamente por el enfermero.
Intracardica, Intra-arterial, Intrapericárdica, Intraraquídea, Intraosea, Intrapleural, etc.

Indicaciones de la vía parenteral
Cuando el usuario no puede hacerlo por vía oral.
Cuando el usuario esta sometido a succión gástrica,
Presencia de vómito, cuando la acción del fármaco puede ser destruida por las secreciones del tubo gastrointestinal, cuando son irritantes para el mismo.
Cuando se desean efecto más rápidos que los de vía oral.
Cuando el usuario tiene indicados muchos medicamentos que por vía oral resulten muy irritantes para la mucosa gástrica.

Diferencia entre la vía oral y parenteral
Los medicamentos que se administran por vía oral se absorben en su mayoría por la mucosa gástrica, oral e intestinal y los de vía intramuscular se absorben con mayor rapidez hacia el torrente sanguíneo.

En la vía oral podemos aplicar principios de asepsia médica mientras que en la vía parenteral también los de asepsia quirúrgica.

En la administración por vía parenteral se requiere hacer asepsia del área a inyectar mientras que en la vía oral no es necesario realizar dicho procedimiento.

En la vía oral no es necesario traspasar líneas de defensa como la piel a comparación de la parenteral que si hay que hacerlo.

Para usuarios como niños y enfermos mentales puede resultar agresivo.

La vía parenteral requiere de equipo especial y la vía oral no.

Para la vía parenteral se requiere personal capacitado para realizar tal procedimiento que domine las reglas de asepsia para el manejo correcto del material estéril para evitar infecciones o problemas sistemáticos.

PRINCIPIO GENERALES DE LA VÍA PARENTERAL.

P. Las corrientes de aire son capaces de transportar MOO patógenos.
P. Un objeto estéril se contamina al ponerse en contacto con una contaminada.
P. Una exposición prolongada al aire o a la humedad contamina las áreas estériles.
P. Los líquidos tienen a caer por medio de la gravedad.
P. La fricción contribuye al desprendimiento de células muertas y grasa de la superficie de la piel.
P. Al inyectar soluciones en forma rápida en tejido orgánico compacto produce presión sobre las fibras nerviosas lo cual produce molestia y/o dolor.
P. El masaje activa la circulación sanguínea lo cual favorece a la absorción del medicamento.
P. La comodidad del usuario facilita cualquier procedimiento de enfermería.

Precauciones Generales
Observar la reacción del usuario durante el procedimiento.
Mantener el área de trabajo limpia y ordenada para evitar contaminación, errores y lesiones
Seguir las reglas universales para el manejo y desecho de jeringas y agujas.
Evitar mezclar medicamentos incompatibles en una sola inyección.
Colocar la tarjeta de medicamento con los 5 correctos al lado, frente o atrás de la jeringa que contiene el medicamento.
Efectuar asepsia de la región limpiando una superficie menor de 7cm de diámetro (rotatorio o longitudinal).
Evitar inyectar en zonas con heridas o zonas infectadas.
Si se contamina la jeringa o la aguja hay que desecharlo inmediatamente.
Usar algodón para proteger los dedos al romper la ampolleta
Al usar frasco ampula inyectarle aireaire para facilitar la extracción del contenido.
Cargar la jeringa con la dosis indicada para evitar el desperdicio de medicamentos.
Mantener cubierta la aguja hasta el momento de la administración para evitar la contaminación por las corrientes de aire.
Evitar usar agujas despuntadas para evitar romper tejidos durante el trayecto de que sigue el sito de aplicación.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRADERMICA
s
Inyección de una pequeña cantidad de líquido en la capa dérmica de la piel.

Indicaciones: Para pruebas diagnósticas, aplicación de alergenos, aplicación de biológicos, pruebas de sensibilidad a algunos fármacos.

Sitios de aplicación más utilizados
Cara anterior del tercio medio del antebrazo, región subescapular, supraescapular, cara anterior del muslo, región supradeltoidea. Si alguna de las anteriores esta lesionada puede usarse cualquier zona donde se tenga poco vello, poca pigmentación y queratinización ligera.

Ventaja: La reacción a la sustancia inyectada es fácilmente visible.
Desventaja: Se administran muy pequeñas cantidades las cuales producen mucho dolor o ardor.

Precauciones
Evitar inyectar zonas con lesiones, Introducir la jeringa a 15° con respecto a la piel, el bisel debe penetrar 2mm en la dermis, no dar masaje ni comprimir el sitio después de inyectar, evitar usar antisépticos colorantes ya que puede causar confusión con la reacción del fármaco.

PRINCIPIOS ESPECIFICOS DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA INRADÉRMICA.

P. La capa de la piel posee múltiples terminaciones nerviosas ye esta muy vascularizada
A. Utilizar la guja adecuada (26-29) con longitud de .5 a 1.6cm y que este bien afilada
P. Pequeñas dosis de sustancias medicamentosas pueden causar reacciones generalizadas.
A. Observar las reacciones del usuario y en caso de pruebas de sensibilidad tener los elementos necesarios para contrarrestar efectos no deseaos.
P. En la piel abundan nervios sensitivos para la percepción del tacto y del frio.
A. En caso necesario aplicar calor localmente para disminuir sensibilidad.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTANEA.

Inyección de una pequeña cantidad de líquido en el tejido subcutáneo, adiposo o graso.

Indicaciones: Cuando se desea una absorción lenta para lograr un efecto sostenido.
Usos mas frecuentes: Aplicación de sustancias hiposensibilizanes o alergenos, Aplicación de biológicos, Aplicación de insulina.
Sitios de aplicación: Cara externa del brazo, Cara anterior y lateral del muslo, Región Infraumbilical, Región Infra y Supraescapular.

Ventajas: Vía de absorción mas lenta y sostenida que la intramuscular, absorción de la sustancia casi completa, es posible calcular la cantidad de sustancia que fue absorbida,, relativamente indolora, Causa mínimo traumatismo tisular y hay poco riesgo de dañar grandes vasos sanguíneos o nervios.
Desventajas: Solo se administran pequeñas cantidades no más de 2ml, algunas sustancias suelen ser muy irritantes para el tejido adiposo lo cual causa abscesos estériles.

Precauciones
No aplicar en sitios con presencia de edema, inflamación, cicatrización, lunares o lesiones, alternar sitios de aplicación, no inyectar mas de 2ml, introducir la aguja hasta que la piel se haya secado perfectamente, ángulo de 45° a 90° con respecto a la cantidad de tejido adiposo y la longitud de la aguja, soltar la piel al inyectar para evitar tejido comprimido e irritar fibras nerviosas.

PRINCIPIOS ESPECIFICOS
P. Formar el pliegue con el tejido subcutáneo ayuda a que la aguja penetre al tejido conectivo
A. Formar el pliegue en la piel tomándola con los 2 dedos pellizcando suavemente.

P. El tejido subcutáneo es abundante en personas bien nutridas o con obesidad, y es escaso en delgados y desnutridos.
A. Introducir la aguja con ángulo adecuado con respecto a la cantidad de tejido graso y longitud de la aguja.
P. La extracción rápida de la aguja en tanto se aplica presión en el sitio de inyección disminuye las molestias.
A. Extraiga rápidamente la aguja mientras hace presión sobre el área con una torunda alcoholada.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR

Es la inyección de sustancia medicamentosa en la profundidad del tejido muscular.

Indicaciones:
Cuando se requiere una absorción del medicamento mas rápida que por vía oral o subcutánea.
Aplicación de cantidades relativamente mayores.
Cuando la sustancia es muy irritante para el tejido celular, subcutáneo, mucosa masticas y endotelio.
Cuando el medicamento puede ser modificado por los jugos gástricos.

Áreas de aplicaión

Para elegir la zona de aplicación hay que considerar lo siguiente:
Proximidad de nervios o vasos sanguíneos
Estado de la piel en la zona
Volumen de la sustancia indicada
Naturaleza del fármaco a aplicar

Zona Deltoidea
Músculo: Deltoides
Sitio de Aplicación: Dos o tres dedos por debajo de la articulación acromio clavicular.
Posición: Decúbito Supino o Sentado.

Zona Dorsoglútea
Músculo: Glúteo Mayor
Sitio de aplicación: Se divida la nalga en 4 cuadrantes, y se inyecta en el angulo del cuadrante superior externo de la nalga de 5 a 7cm por debajo de la cresta iliaca.
Posición: Decúbito Lateral, Decúbito Dorsal o De pie.

Zona Ventroglutea
Músculo: Glúteo medio y menor
Sitio de aplicación: se coloca la mano sobre el trocánter mayor del fémur, el dedo índice se coloca sobre la espina iliaca anterosuperior, estirando el dedo medio se toca la cresta iliaca el sitio de inyección es el triangulo formado por los dedos índice medio y cresta iliaca.
Posición: Decúbito lateral, Decúbito dorsal o de pié.

Zona Anterior y Lateral del Muslo
Músculo: Recto anterior y Vasto Externo
Sitio de aplicación: Se divide el área que hay entre el trocánter mayor y el cóndilo externo del fémur en tercios, el sitio de inyección es el tercio medio, en la cara anterior y lateral.
Posición: Sentado o decúbito dorsal.

Ventajas: absorción más rápida que la vía subcutánea u oral, el tejido muscular absorbe con mayor facilidad una mayor cantidad de líquido que el tejido subcutáneo o epitelial, los medicamentos que sean irritantes para la vía subcutánea se pueden aplicar por esta zona.
Desventajas: Existe mayor posibilidad de lesionar nervios y causar dolor innecesario o paralisis, lesionar vasos sanguíneos y provocar una hemorragia o aplicar el medicamento por una vía inapropiada, algunas sustancias son muy irritantes para el tejido muscular por lo tanto provocan mayor dolor.

PRINCIPIOS APLICABLES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA INTRAMUSCULAR

P. Las regiones glúteas, anterior y lateral del muslo y deltoidea tienen grandes grupos musculares.
A. Seleccionar el área de inyección
P. Los nervios periféricos pueden sufrir lesiones por traumatismos, estiramiento o presión y como consecuencia de ello las partes del organismo que inervan se paralizan y pierden sensibilidad.
A. Localizar el sitio correcto de inyección de acuerdo a las referencias anatómicas.
P. La seguridad del procedimiento aumenta cuando el usuario esta en una posición cómoda y los músculos están relajados.
A. Colocar al usuario en la posición correcta.

PAUTA PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO COMPLETO

UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
Escuela de ENF y OBST.
Doc. Elizabeth Cortez Valenzuela
Campus San Felipe


HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Profesión:
Lugar de procedencia:

Motivo de Consulta: (síntoma o signo)

Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y experiencia de enfermedad)











Antecedentes Mórbidos: (orden cronológico)
Enfermedades anteriores y tratamiento:

Accidentes:

Antecedentes Personales de Salud:
- Cirugías previas:
- Hospitalizaciones:
- Embarazos y abortos:
- Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados)
Tabaco: (idem)
Drogas. (idem)
Sueño:
Ejercicios:
Café:
- Alergias:
- Inmunizaciones:
- Dieta:
Historia Familiar:
- Diabetes:
- Hipertensión Arterial:
- Enfermedades Coronarias:
- Gota:
- Cuadros alérgicos:
- TBC:
- Trastornos Mentales:
- Otros:
Historia Psicosocial:
- Lugar de Nacimiento: (con quienes vivió y relaciones)
- Escolaridad: (hasta qué año)
- Matrimonio e hijos:


- Actividad que desempeña:
- Deportes que practica y entretenciones:
- Vida sexual:
- Viajes:
- Religión:
- Condiciones de vida hogareña (alcantarillado, agua potable):
- Servicio Militar:
- Recursos económicos:
- Otros:



Revisión por Sistemas: (incluye síntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual)
- Piel: Alteraciones de color, petequias, equimosis, erupciones cutáneas, prurito, fanerios.

- Sist.hematopoyético: Sangramientos espontáneos, anemia-tranfusiones, adenopatía dolorosa.

- Cabeza: Cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.

- Ojos: Ambliopía, amaurosis, diplopía, dolor, epífora, secreciones purulentas.

- Oídos: Otalgia, sordera, secreciones, tinitus, acúfenos.

- Nariz: Epistaxis, rinorrea, obstrucción.

- Boca: Odinofagia, gingivorragia, infecciones dentarias, lengua dolorosa, disfonía.

- Cuello: dolor, rigidez, aumento tiroides.

- Torax: herpes zóster, dolores.

- Mamas: Masas, dolor, secreción por el pezón (galactorrea, sangre, pus)

- Ap.Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural

- Ap.Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, angor pectoris, palpitaciones, HTA, soplos, várices, edema declive.

- Abdomen: dolor, distensión abdominal, hernias.

- Ap.Gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, sialorreas, constipación, diarrea, melena, hemorroides, ictericia.

- Ap.Genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retención, alteraciones del chorro urinario, hematuria, cálculos, edema generalizado.
Hombre: secreción uretral, lesiones del pene, dolor y aumento de volumen testicular.
Mujer: alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia, frigidez.

- Sist.Musculoesquelético: dolores en extremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxiones, crepitaciones articulares, rigidez.

- Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parálisis, parestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular.

- Status psicológico: Nerviosidad, irritabilidad, insomnio, fobias, depresión, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la líbido y del orgasmo.


EXAMEN FÍSICO GENERAL

1) Posición y decúbito:
- Normal: decúbito lateral, supino, prono (activos), semisentados.
- Patológicos: Ortopnea, decúbito lateral forzado, supino obligado, posición en gatillo, Opistótonos, genupectoral. Otra:
2) Marcha: (ver regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo)
- Normal, parkinsoniana, atáxica, hemipléjicos, de pato, etc. Otra:
3) Fascie: Cushing, mongolismo, hipertiroidea, febril, hipocrática, vultuosa, caquéctica, adenoídea, mitrálica, acromegálica. Otra:
4) Conciencia y estado psíquico:
- Grado de conciencia: (alerta, lúcido, cooperador, sopor, coma.
- Orientación espacial, temporal, personal
- Percepción (normal, errónea, alucinaciones)
- Memoria: Normal, amnesia anterógrada o retrógrada.
- Voluntad (normal o disminuida (abulia)), afectividad (normal o indiferencia).
5) Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Constitución: Endomorfo, mesomorfo, ectomorfo.
- Talla: Peso:
- Estado de la piel: Turgor, elasticidad, humedad.
6) Piel y linfáticos:
- Piel:
- Fanerios: Pelo, uñas
- Ganglios:
7) Descripción de signos vitales:
- PA: Temperatura:
- Pulso: (cantidad, regular, irregular) Respiración: cantidad, regular, irregular

EXAMEN PULMONAR
ANAMNESIS:
- Edad:
- Lugar de residencia:
- Tabaquismo: si (actual, pasado, tipo de tabaco, cantidad: , edad de comienzo: )
- Ocupación:
- Enfermedades anteriores: neumonias, coqueluche, diabetes, enf.Hodgkin, mentales, TBC.
- Exposición a viajes:
- Síntomas: Dolor torácico:
Tos:
Espectoración:
Vómica.
Hemoptisis: carácter físico
Disnea:

INSPECCIÓN:
1.- Simetría, conformación y volúmen
2.- Angulo de rebordes costales unidos al esternón (90º)
3.- Posición del paciente: Normal, forzada, ortopnea, antiálgica, otras.
4.- Fascie:
5.- Constitución del tórax: Esfénico, en tonel, en quilla, en embudo.
6.- Alteraciones de la piel:
7.- Puntos de referencia: Ángulo de Louis
Apéndice xifoides: normal, obtuso, agudo
Fosas supraesternal y supraclavicular
8.- Movimientos respiratorios: Inspiración y espiración: normal, respiración superficial, forzada, relación con abdomen.
9.- Frecuencia respiratoria: apnea, bradipnea, taquipnea, eupnea.
10.- Amplitud: bradipnea, normal, hiperpnea, cheyne-stokes, biot, kussmaul.
11.- Simetría de los movimientos respiratorios: simétrico bilateralmente, regular, uniforme.
Otros:
12.- Elasticidad torácica:

PALPACIÓN:
1.- Masas: posición tamaño
textura consistencia
2.- Adenopatías: fosa supraclavicular, axila
3.- Espacios intercostales: aumento, disminución, normales
4.- Ginecomastia: Si No
5.- Sensibilidad articulaciones: condrocostales (Tietze).
6.- Maniobra de Rouault (expansión torácica parte anterior), Loewenberg (posterior): normal, aumento, disminución.
7.- Vibraciones vocales: Aumento, disminución, normal. Ubicación:



PERCUSIÓN:
1.- Directa e indirecta: Normal (sonoro), timpánico, mate, plano. Ubicación predominante:

AUSCULTACIÓN:
1.- Ruidos normales:
Laringotraqueal: Normal, aumento, disminución.
Murmullo pulmonar: Normal, aumento, disminución.
2.- Alteraciones del ruido respiratorio: ubicación:
Respiración ruidosa: si no
Respiración soplante: si no
Abolición del murmullo pulmonar: si no
3.- Transmisión de la voz:
Normal
Broncofonía: ubicación:
Egofonía: ubicación:
4.- Ruidos agregados: continuos: roncus, sibilancias, estridor
discontinuos: crepitaciones, frotes pleurales, estertores traqueales



EXAMEN CARDIOVASCULAR

ANAMNESIS:
- Ant.Mórbidos: Fiebre reumática, enf.venéreas (sífilis), enf.tiroides, odontológicas, cateterismos vesicales, diabetes mellitus, HTA, dislipidemias.
- Ant.Personales de salud: Alcohol, tabaco, historia nutricional, drogas.

- Historia familiar: Coronariopatías, dislipidemias, HTA, diabetes mellitus, genéticas, infartos.
- Síntomas: Disnea:
Cianosis:
Dolor torácico:
Síncope:
Palpitaciones:
Edemas:
Tos:
Hemoptisis:

INSPECCIÓN:
1.- Actitud o postura: normal, ortopneica, trepopneica, genupectoral, de la almohada, acurrucada.
2.- Fascie: normal, edematosa, mitrálica, de angustia y dolor, pletórica.
Signo de Musset: si no
Signo de Leyden: si no
Signo de Argell-Robertson: si no
3.- Piel: normal, cianosis, palidez, pletóricos, flushing, nódulos de osler, lesiones vasculíticas, lesiones de jameway.
4.- Región precordial: normal, deformaciones patológicas (pectum excavatum, carinatum, cifoescoliosis, lordosis).
Latido apexiano: si no

PALPACIÓN:
1.- Latido apexiano: si no
2.- Frémitos: si no
De la base, de la punta.
3.- Pulsos arteriales: Carotídeo Poplíteo
Axilar Pedio
Humoral Tibial posterior
Radial Femoral
Amplitud: Forma:

4.- Pulso venoso: normal, alteraciones:

AUSCULTACIÓN:
1.- Ritmo cardíaco: normal, alteraciones: irregular. Ubicación:
2.- Intensidad de los ruidos:
R1: normal, aumento, disminución. Ubicación:
R2: normal, aumento, disminución. Ubicación:
Presencia de R3, R4: si no
3.- Soplos:
Intensidad: Grado
Sitio de máxima intensidad:
Irradiación:
Tonalidad: aguda, grave
Duración: holo, meso, tele, protosistólico
Proto, mesodiastólico.
Carácter del soplo: rodada, aspirativo, soplante, maquinaria, musical.
Configuración: crescendo, decrescendo, crescendo-dicrescendo, meseta.















EXAMEN NEUROLÓGICO

EXAMEN MENTAL
1.- Nivel de conciencia: Hiperalerta, alerta, sopor superficial, mediano, profundo, coma.
2.- Atención: Orientación: orientado, desorientado.
Velocidad de respuesta: Span numérico: normal, alterado.
Inversión de series: normal, alterado.
3.- Memoria: (repetir 3 palabras: pelota, árbol, bandera)
De corto término: normal, alterada
De largo término declarativa semántica y episódica
No declarativa (procedural)
4.- Lenguaje: Repetición de frases
Prueba de Pierre Marie
Nominación
Lectoescritura
Afasia, parafasias, disartrias.

5.- Praxia: A la orden, imitación: normal, alterado.
6.- Gnosia: Reconocimiento normal, alterado.
7.- Capacidades visuoconstructivas: dibujos normales, alterados (cubo, reloj)
8.- Funciones frontales: Planificación (test de Luria): normal, alterado.
Inhibición (test go no go): normal, alterado.
Signos de liberación frontal: Signo de aprehensión: si no
Signo peribucal: si no
Signo glabelar: si no

EXAMEN DE PARES CRANEANOS
- I PAR (olfatorio): Percepción del olor: normal, alterado. Uni, bilateral
Reconocimiento del olor: normal, alterado. Uni y bilateral.
- II PAR (optico): Reflejo fotomotor consensual, directo: normal, alterado. Uni y bilateral

Otras alteraciones: de pupila, campo y agudeza visual.

- III PAR (oculomotor), IV PAR (patético), VI PAR (abducens):
Inspección de párpados superiores: normal, alterado (ptosis, lagoftalmo), uni y bilateral.
Alineación de globos oculares: normal, alterado (asimétricos, desviación o estrabismo: dirección- )
Diplopía: si no
Movimientos de ojos: normal, alterado:
- V PAR (trigémino): Masticación: normal, alterado.
Reflejo corneal (con algodón): si no
Sensibilidad de la cara: normal, alterado:
- VII PAR (facial): Simetría de la cara: normal, asimétrico:
Desviación de la comisura labial: si no
Gestos de cara: arrugar frente, soplar, silbar, abrir y cerrar ojos, sacar lengua: normal, alterado:
Sensibilidad de la lengua (gusto): normal, alterado:

- VIII PAR (auditivo): Audición: normal, hipoacusia, sordera, tinitus, acúfenos.
Nistagmo: si no (periférico, central)
- IX PAR (glosofaríngeo): reflejo faríngeo: si no.
- X PAR (vago): Voz: normal, alterada.
- XI PAR (espinal): (elevación hombro y giro cabeza al lado opuesto)Esternocleidomastoideo: normal,
alterado.
Trapecio: normal, alterado.
- XII PAR (hipogloso): Movilidad lengua: normal, alterado:

EXAMEN MOTOR
1.- Marcha: normal, espástica, esteppage, atáxica, apráxica, de pequeños pasos, miopática.
2.- Potencia muscular (por contraresistencia): normal, alterado:
3.- Trofismo: Piel (lesiones):
Atrofia muscular real o por desuso:
Hipertrofias musculares:
4.- Tono muscular: Normal
Hipertonía: piramidal extrapiramidal
Paratonía:
Hipotonía:
5.- Reflejos osteotendinosos:
Bicipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
Tricipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético
Braquiorradial: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético
Rotuliano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
Aquileano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
6.- Reflejos superficiales: normal, alterados
7.- Reflejos patológicos:
Deltoídeo: si no
Hoffmann-Tremmer: si no
Mediopubiano: si no
Aductor: si no
Babinski: si no
8.- Clonus: Aquileanos: si no
Rotulianos: si no
Sincinesias: De imitación: si no
Flexión combinada: si no
Triple flexión: si no
9.- Movimientos anormales: Distonías, corea, atetosis, balismo, temblor (reposo, postural, acción)
10.- Coordinación: Dismetría (índice-nariz): si no
Disinergia (gallito): si no
Disdiadicocinesia (ampolleta): si no



EXAMEN SENSIBILIDAD
1.- Tactil protopática (algodón): normal, alterado:
2.- Tactil epicrítica (compás): normal, alterado:
3.- Dolor (alfiler): normal, alterado:
4.- Térmica: normal, alterado:
5.- Vibración (diapazón): normal, alterado:
6.- Posicional (dedos): normal, alterado:
7.- Estereognosia (objetos en manos): normal, alterado:
8.- Grafoestesia (escribir en manos): normal, alterado:
9.- Fenómenos de extinción: normal, alterado:



EXAMEN NEUROVASCULAR
1.- Pulsos: Carotídeo:
Temporal superficial:
Supraorbitario:
2.- Soplos: Carotídeos:
Oftálmico:
3.- Fondo de ojo: normal, alterado:



EXAMEN MENÍNGEO
Signos meníngeos: Rigidez de nuca: si no
Kernig: si no
Brudzinski: si no




















EXAMEN GENITOURINARIO
ANAMNESIS:
- Edad.
- Sexo:
- Vivienda.
- Profesión:
- Tabaco:
- Alcohol.
- Actividad física:
- Hábitos de alimentación:
- Ant.familiares: Epilepsia, diabetes, HTA, CA prostático, litiasis urinaria, enf.psiquiátrica.
- Ant.mórbidos: infecciones, enf.crónicas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, cicatrices, alergias ambientales, alimentarias y medicamentosas.

Síntomas:
- Volumen urinario normal:
- Alteraciones del volumen urinario: oliguria, anuria, poliuria, nicturia.

- Aspecto de la orina normal:
- Alteraciones en el aspecto de la orina: hematuria, coluria, proteinuria

- Dolor: renal, cólico, ureteral, vesical, perineal, testicular, prostático.

- Disuria:
- Enuresis:
- Pujo vesical:
- Tenesmo vesical:
- Urgencia miccional:
- Incontinencia urinaria:


RIÑÓN: Palpación, percusión:



TESTÍCULO: Inspección, palpación:



VEJIGA (hipogastrio):






EXAMEN DERMATOLÓGICO

Anamnesis
- Edad:
- Sexo:
- Actividad:
- Hábitos: Cigarrillo Alcohol
- Procedencia geográfica:
- Ant.Mórbidos: Diabetes: Tiempo evolución
Medicamentos
Complicaciones
HTA: tiempo evolución
Medicamentos
Complicaciones
Atopía: Asma, rinitis, dermatitis atópica.
- Medicamentos:
- Ant.Familiares: Atopia, psoriasis, cáncer piel, mesenquimopatías, ictiosis.
- Síntomas: Prurito
Dolor
Asintomático

Examen físico
Inspección y palpación: (descripción de lesiones y formas de presentación)













Signos específicos:
- Signo de Darier: si no
- Signo de Nikolski: si no
- Fenómeno de Koebner: si no
- Raspado metódico de Brocq: si no

domingo, 4 de mayo de 2008

EXAMEN FISICO EN ENFERMERIA

Examen físico general
Indice
1. Posición y Decúbito
2. Marcha
3. Facies
4. Conciencia y estado psíquico
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla
6. Piel, fanerios y linfáticos
7. Pulso Arterial y Venoso
8. Presión arterial
9. Respiración
10. Temperatura

1. Posición y Decúbito
Decúbito:
El individuo normal generalmente prefiere decúbito lateral o supino, los menos, el decúbito prono.
Decúbitos con significación patológica o diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los Forzados como:
- Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, y menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales.
- Dec. Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1° sobre lado sano, después sobre lado afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la vómica).
- Dec. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda.
- Dec. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera péptica, páncreas y retroversión uterina.
- Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas.
- Opistótonos: Apoyo sólo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura de músc. Dorsales. Emprostótonos: arco de concavidad ventral. Pleurostótonos: de concavidad lateral. (Todas caract. del tétanos).
- Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis exudativa.

Posición de Pie:
Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad muscular).
Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas.
Alteraciones neurológicas: posturas características:
- Enfermedad de Parkinson: rígida, encorvada, con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.
- Hemiplejía: postura asimétrica, a menudo con bastón, con miembro superior afectado en semiflexión y mano empuñada contra el abdomen.
- Paraplejia espástica: con muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina.
- Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados (cara, extremidades y tronco).
- Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con piernas separadas y cuerpo oscilante.

2. Marcha
Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.
- Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.
- Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado.
- Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo.
- Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.
- Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso y de la tabes.
- Polineurítico: por paresia de los músc. de miembros inferiores, levanta más la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, apoyándo la punta antes que el talón (“paso de parada”).


3. Facies
Podemos obtener información de:
1. Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o exitación; apatía o indiferencia; depresión y/o angustia.
2. Posibles intoxicaciones: Alcohol, alucinógenos.
3. Ciertas Enfermedades q pueden ser diagnosticadas con la inspección facial:
- Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada en pliegues.
- Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes.
- Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.
- Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados.
- Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de mejillas sobre un fondo pálido.
- Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.
- Lesión del simpático cervical: Tríada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral.
- Lupus eritematoso diseminado: eritema facial “en mariposa” de ambas mejillas y nariz.
- Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas.
- Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande.
- Parálisis facial periférica: desviación de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo).
- Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura.

4. Otras facies clásicamente descritas:
- Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes.
- Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.
- Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con edema + acentuado en párpados.
- Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades consuntivas crónicas.
- Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído.

4. Conciencia y estado psíquico
1. Grado de Conciencia:
- Normal (en interrogatorio): alerta, lúcido y cooperador.
- Estado crepuscular: Conciencia disminuida en ciertos aspectos.
- Estado confusional: Disminución Global de Conciencia.
- Coma: Pérdida de conciencia total__ persistente.
- Síncope: Pérdida de conciencia total__ momentánea.
El coma profundo o Coma Carus: Pérdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad; conservando sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación).
Diferentes etiologías de Coma: hepático, urémico, diabético, hipoglicémico, infeccioso, cerebral o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala generalmente paulatinamente, pasando previamente por estado confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma: ICTUS.
2. Orientación:
Espacial (¿donde está ahora?); temporal (¿qué día es hoy, qué mes o año?); personal (¿quién soy yo?) (Reconocer a personas y sus roles).
3. Percepción:
Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errónea:
Ilusión: percibe bien, pero interpreta mal
Alucinación: percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o táctil.
4. Memoria:
Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).
5. Inteligencia:
Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, la comprensión y el juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto. Puede ser normal o deficitaria. El déficit puede tener diversos grados; así, si un adulto tiene una edad mental (en años): entre 7-14 (debilidad mental), entre 3-6 (imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no logran aprender a leer.
6. Además apreciar:
La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La Afectividad: normal o disminuida (indiferencia). Alteraciones conductuales como presencia de manías, obsesiones, fobias, etc.

5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla
1. Constitución o Hábito:
Describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se reconoce un grupo normal promedio del q se separan individuos longíneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.
Clasificación de la Constitución Física
Viola
Kretscher
Sheldon
Microesplácnicos
Normoesplácnicos
Macroesplácnicos
Leptosómicos
Atléticos
Pícnicos
Ectomorfos
Mesomorfos
Endomorfos

Se postula que cada uno de estos subgrupos tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estímulos y enfermedades y una determinada predisposición a determinadas patologías. Así:
- Ectomorfos o Leptosómicos: de hábito asténico, propensos a úlcera péptica y depresión, y temperamento esquizoide.
- Endomorfos o Pícnicos: pletóricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria, y temperamento cicloide .
Además tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo, como: desarrollo muscular, distribución de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glúteos, manos y pies,; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.
2. Estado Nutritivo:
Considerar:
a) Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad; también se acepta un peso ideal, que según la fórmula de Broca, sería igual a la talla en cm. menos 100 (adultos). Además, la relación peso actual/ peso ideal debe aproximarse lo más posible a 1.
b) Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).
c) Estado de la piel (turgor, elasticidad y humedad).

Alteraciones más comunes:
a) Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de las veces es por mayor ingesta calórica. También afectan factores hereditarios, malos hábitos alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. La relación peso actual/ peso ideal es mayor de 1,10. Además del menoscabo estético y limitación física, es importante prevenirla por la exposición a diabetes, HTA, enf. coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc.
b) Flacura o Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Relación peso actual/ peso ideal es menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente, generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por miseria o enfermedades acompañadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y síndrome de malabsorción, que se acompañan de enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y tener una buena ingesta calórica.
c) Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa, musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de enfermedades consuntivas crónicas, como: cáncer o algunas endocrinopatías no tratadas o descuidadas (enf. de Addison, síndrome de Sheehan, enf. de Simonds). También la insuficiencia cardíaca crónica, tratada por años con dieta hiposódica y diuréticos, así como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.

6. Piel, fanerios y linfáticos
1 Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutáneas. Muchas corresponden a las llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel:
a) Mácula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de diámetro (Ej.: roséolas tíficas, efélides o pecas, petequias).
b) Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acné.
c) Nódulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la pápula (1/2-4cm) y q compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso).
d) Tumor: solevantamiento congénito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma)
e) Vesícula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido líquido que puede ser seroso (flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pústula, Ej.: viruela).
f) Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero más extensas. Ej: pénfigo.
g) Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria.
La piel se va examinando a medida q se van revisándolas distintas regiones del cuerpo. Poner énfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T° o los fanerios de la piel.

Alteraciones del color de la piel
El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina), cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo de plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.
En Chile el color de la piel va desde blanco hasta moreno, sobre este color se sobreponen los siguientes matices:
a. Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiológicas (frío-emoción) o patológicas (síncope, crisis del feocromocitoma). Es más común la palidez persistente que es casi siempre patológica. Primera hipótesis: anemia; aunque más que en la piel, mejor índice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de manos. Los pliegues de manos siguen pigmentadas pese a la palidez, pero en anemia acentuada (Hb bajo 7g/dL) terminan decolorándose.
La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).
b. Rubicundez: Fisiológica (calor, vergüenza) o patológica (climaterio, carcinoide). La rubicundez persistente puede obedecer a: dilatación de los pequeños vasos superficiales como en la enf. de Rendu-Osler-Weber, en alcohólicos crónicos y en fogoneros; o a aumento en la Hb y glóbulos rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria a bronconeumopatía crónica.
c. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente, siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine el ojo con buena luz de día (con luz artificial puede pasar por alto). La presencia de coluria puede ayudar a confirmar. Sólo las ictericias hemolíticas no se acompañan de coluria, xq son de predominio de bilirrubina no conjugada, que no filtra por el glomérulo.
Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemolítica tiene un tinte amarillo pálido (flavínica), x la destrucción de glóbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada como en la obstrucción completa del colédoco (ej: cáncer de cabeza de páncreas) tiene un tinte verdoso (verdínica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la más frecuente, no hay destrucción de gl. Rojos ni se prolonga más de 1 ó 2 meses, por lo cual tiene un tinte levemente rosado (rubínica).
No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresión o en individuos de raza negra; 2) ingestión excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestión de algunas drogas, como derivados de la acridina (usado en la giardasis) o ácido pícrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crónica (acumulación de urocromo y otros pigmentos dan tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.
d. Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar, la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL. Más rara vez, también aparece cuando se forman Hb anormales en la sangre, como q metahemoglobina sobrepase 1,5 g/dL o sulfahemoglobina sobrepase los 0,5g/dL.
En anemia con Hb inferir al 33% de lo normal, es imposible q se haga evidente la cianosis. Por el contrario, su aparición se favorece si la Hb está en mayor que lo normal, como en la poliglobulia.
Se distingue una cianosis periférica o local y otra central o generalizada:
- La periférica es por retardo en la velocidad de la circulación periférica, lo q permite mayor perdida de oxígeno a nivel de los tejidos, pudiendo la Hb reducida sobrepasar los 5g/dL en la sangre capilar; por eso es fría en partes distales. Presente en insuficiencia cardiaca congestiva avanzada, en el shock y en el fenómeno de Raynaud.
- La central compromete no sólo la piel, también mucosas y es caliente. La PO2 y la saturación de O2 están disminuidas. Ver 1° en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales. Disminuye con administración de O2 y frecuentemente se acompaña de poliglobulia y Acropaquia. Causas más frecuentes: los cortocircuitos de derecha a izquierda (como en: tetralogía de Fallot y Sd. de Eissenmenger) y la deficiente oxigenación a nivel pulmonar, secundaria a bronconeumopatías crónicas.
Como el color azulado es por los plexos subpapilares, disminuye o desaparece con la presión, lo q la distingue de la argiria producida por depósito de sales de plata en a piel (rara de observar actualmente).
e. Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulación anormal de pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Es más intensa en zonas q normalmente son más pigmentadas (pezón, aréola, genitales, periné y zonas expuestas al sol o a compresiones sostenidas). Clásicamente en insuficiencia suprarrenal crónica o enf. de Addison (donde también hay pigmentación de mucosa bucal: melanoplaquia). También en: hipertiroidismo y embarazo (preferentemente en la cara: cloasma); en el Sd. posflebítico (tercio inferior de las piernas y se observa en los varicosos crónicos); en la intoxicación crónica por arsénico, donde las manchas pigmentadas adoptan una distribución como rocío melánico en la cara anterior del tórax y abdomen, de preferencia, y en algunos casos de cirrosis hepática.
f. Hemocromatosis: Coloración bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte sepia. Es por la acumulación de hemosiderina en la piel, q también afecta a vísceras: hígado, páncreas, corazón, gónadas. Da lugar a Síndromes clínicos (cirrosis bronceada, diabetes, miocardiopatía, insuficiencia gonadal).
g. Depigmentación: Leucodermia (en pequeñas áreas) o Vitiligo (áreas más extensas) o Albinismo Oculocutáneo (generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es congénita y se acompaña de nistagmus).

Alteraciones Vasculares de la piel
a. Arañas Vasculares o nevos aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta a una pequeña areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área de 1 cm. de diámetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la punta de un lápiz, queda exangüe el conjunto. Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores, tórax. Característicos de cirrosis hepática (alcohólica o posnecrótica). También en embarazo, tratamiento con progestágenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis y también en algunos individuos aparentemente normales.
b. Púrpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos. Petequias (puntiformes) o Equimosis (más extensas). Causas: trombocitopenia, púrpura senil, vasculitis secundaria a sepsis, EBSA, meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc.
c. Circulación Colateral: Desarrollo anormal de circulación venosa superficial aparece por dificultad al retorno venoso. Se ve en obstrucción de vena cava superior (generalmente secundaria a compresión tumoral); la circulación colateral se distribuye en la parte superior del tórax, se acompaña de edema “en esclavina” y el sentido de la corriente sanguínea es descendente.
También hay una circulación causada por obstrucción de la Vena cava Inferior. Aquí se manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en sentido ascendente de corriente.
También hay una circulación colateral a hipertensión Portal, causada por cirrosis hepática. Dando una circulación Periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas común en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con dirección ascendente.

Temperatura y humedad de la piel
· Caliente y seca: Fiebre en ascenso
· Caliente y ligeramente humeda: Tirotoxicosis
· Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia
· Fría y seca: Insuficiente riego
· Fría, seca y descamada: Mixedema
· Fría, húmeda y viscosa: Shock

2 Fanerios
a) Pelo :
Hombre
Normal
--- Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal
--- Patillas se unen a la barba
--- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
--- Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de algún tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovárico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema, tiña, impétigo, e stress, además de las iatrogénicas.
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia.
b) Uñas
En Vidrio de Reloj: exageramiento de convexidad, borrándose el ángulo falgounguel, además de producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad distal formándose los llamados “dedos hipocráticos” o “ Acropaquia”.
Este signo semiológico es aquella que se presentan en afecciones acompañadas de cianosis central como lo son: “Cardiopatías congénitas y bronconeumopatías”
También se ve otras que no se acompañan de cianosis:
Como el EBSA, el Ca broncogénico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y síndrome de malabsorción.
Excavación de l uña en forma de cuchara: coiloniquia, esta se da en Anemia ferropriva crónica.
Otra alteración es la uña con hemorragias subungueales, “en astilla”. Propio del Ebsa
Onicolisis propio de la tirotoxicosis
Pulso capilar que se ve en algunos casos de insuficiencia aórtica
Estrías longitudinales que se ven en algunos casos de Gota.

3 Ganglios Linfáticos
· Ganglios Palpables : Adenopatías
· Estrías Rojas en la Piel: Linfangitis superficial
· Edema regional por obstrucción linfática: Linfedema
A LA PALPACIÓN FIJARSE: Localización, morfología, tamaño, consistencia (blando, duro, fluctuoso), color, Rubor, Movilidad, adherencia.
Principales grupos ganglionares: Cabeza, Cuello, Supraclaviculares, axilares, epitrocleares, e inguinales
Otros: Mediastínicos, Localizados.
Adenopatías:
· Generalizados
· localizados.
Generalizados: 3 o mas grupos ganglionares. Viral o bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatías, por drogas y miscelánea.
Regionales: Infecciones regionales.
Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir determinadas etiologías
Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubéola, Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis
Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III, arañazo de gato. Unilateral: Fase aguda de enfermedad de Chagas
Adenopatías cervicales de evolución crónica: sugieren TBC o Linfoma.
Ganglios Supraclaviculares: Metástasis de tumores toráxicos o abdominales:
· Derecho: Cáncer , esófago
· Izquierdo: Riñón, Gónadas, estómago, o Páncreas
Adenopatías Axilares: Metástasis de Cáncer de Mamas y enfermedad de rañazo de gato
Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sífilis secundaria, Unilateral: Arañazo de gato
Adenopatías Inguinales: Sífilis primaria, Chancro blando, y en el linfogranuloma Venéreo
Ganglios Mediastínicos: Rayo Tórax Revela crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin, Unilateral: TBC
Adenopatías Lumboaórticas: Metástasis Cancerosas o Linfoma

7. Pulso Arterial y Venoso
1. Pulso Arterial
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades superiores y inferiores
Es importante considerar:
· Frecuencia y ritmo
· Tensión o dureza
· Amplitud y forma
Amplitud: Mayor o menor expansión de la pared arterial, por mayor o menor volumen de expulsión del ventrículo izquierdo.
· Pulso amplio o Magnus
Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero morfología normal de onda
“En estados hiperkinéticos y en bloqueo cardiaco completo”
Pulso de Mayor amplitud
Aquí se pierde la morfología normal
“Insuficiencia aórtica y Ductus arterioso persistente”
· Pulso pequeño o Parvus
Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología.
“Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al miocardio, addison, insuficiencia cardiaca de bajo débito, hipertensión sistémica o pulmonar severa”

Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cúspide, y luego baja menos rápido que el ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rápido ascenso y descenso, asociado a amplitud aumentada.

“Se ve en insuficiencia aórtica significativa”
Forma óptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
B) Pulso Tardus en meseta o anacrónico: Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja.
“se observa en estenosis aórtica acentuada”
C) Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cúspide.
“doble lesión aórtica en insuficiencia aórtica pura acentuada”
D) Pulso dicroto: Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada.
“se ve en fiebre tifoidea”
Otros pulsos de importancia semiológica:
a) Pulso Alternante: Una pulsación Amplia y otra débil

“Insuficiencia ventricular izquierda”
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica, Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensación).

“intoxicación digitálica”
c) Pulso paradójico o Kussmaul: baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, se regurgita.

“Taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva”
d) Pulso filiforme: escasa amplitud y rápido.
“Baja en el debito cardiaco y en la presión arterial”

Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos
37°-------70 puls.
39°-------110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: “bradicardia relativa”, en por ejemplo:
· Fiebre tifoidea
· Brucelosis
· Meningitis
· Tuberculosis

Pulso mayor al esperado encontramos: “taquicardia relativa”, en lo que es la difteria.
Pulso bajo 60, tenemos: “bradicardia”. Y si los latidos son menores que la frecuencia cardiaca tenemos: “bradisfignia”.

Estado de la Pared arterial
Normal: rectilínea, lisa y blanda.
Fibrosis: endurece y se hace flexuosa.
Calcificación: Rugosa y en rosario.

Similitud de los pulsos simétricos
Se estudia comparando la amplitud y el sincronismo entre los pulsos simétricos.
Puede deberse a estenosis de alguna rama precedente secundario a algún defecto congénito o adquirido, esto en el caso que alguna diferencia de amplitud entre por ejemplo dos radiales.
En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu.

2 Pulso Venosos yugular
Oscilaciones de extremidad superior de la curva de la yugular interna, apreciada a través de la piel. Refleja cambios de presión de aurícula derecha, e indirectamente de la dinámica del retorno venoso.

La vena más adecuada es: yugular interna derecha con el paciente en decúbito dorsal con la cabeza hacia la izquierda. Con el cuerpo inclinado en 45°.
En el pulso se pueden reconocer 2 ondas positivas (“a” y “v”) y 2 depresiones (“x” e “y”). Con un pequeño accidente en el descenso de la onda “a” imperceptible a la inspección.
Onda “a”: contracción auricular, que desaparece en caso de fibrilación auricular. Es presistólica y se ve antes del primer ruido.
Depresión “x”: relajación auricular derecha, coincide con pulso carotídeo. Este es lo más llamativo de la inspección por el colapso venoso.
Onda “v”: es telesistólico. Rama ascendente es el llene pasivo de la aurícula mientras esta cerrada la tricúspide. Vértice es cierre de la misma. Rama descendente es el vaciamiento.
Depresión “y”: “colapso venosos diastólico”. Vaciamiento de la aurícula derecha. Llene rápido ventricular.

Pulso Venoso patológico
Onda “a” patológica: muy prominente, abrupta, palpable. Asociada a 4to ruido a P pulmonar en ECG.
Es “a” gigante o corrigan venoso: dificultad al vaciamiento de la aurícula derecha por:
· “hipertensión pulmonar severa”
· “estenosis pulmonar severa”
*mas comúnmente
Depresión “x” patológica: se acentúa en casos de
· “pericarditis
Onda “v” patológica: tiende a borrar la depresión “x” porque se anticipa, asociado a veces a fibrilación auricular. Aumentado en
· “regurgitación tricuspídea”
Depresión “y” patológica: profunda y abrupta. Vista en
· Pericarditis contractiva.

8. Presión arterial
Presión sanguínea: fuerza contra las paredes
Tensión arterial: resistencia de las paredes arteriales.
Todo determinado por la fuerza de contracción ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar.
Máxima: presión sistólica o máxima
Mínima: Presión diastólica mínima
La diferencia es: “la presión diferencial o de pulso”
La más ocupada es la “presión media” que se puede calcular:
1-Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) R. V. P.
c) Volemia
d) elasticidad
e) Viscosidad de la sangre

2- Registración de presión arterial
Fenómeno de Korotkoff. Se distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en los adultos, excepto en caso de insuficiencia aórtica y en estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la diastólica en niños.

Valores Normales
Presión Arterial en Recién nacidos: 55/40 Mm. de Hg. Después de 25 años de estabiliza en 110 a 139 las sistólica, y 70 a 89 la diastólica.
Limite superior para adultos es 139/89. Con presión sistólica superior a 140 son hipertensos, en cambio los que tienen siempre la presión diastólica bajo los 90 son hipotensos.
Relación entre la sistólica y la diastólica
D = S/2 + 10 o 20 mmHg.
La presión tiende a bajar en la noche (reposo), tiene su peak a las 7 o 8 PM.

9. Respiración.
1 Tipo Respiratorio
Varón: Abdominal, diafragma
Mujer: Torácica.
Caso de costal en el hombre: Ascitis a tensión, irritación peritoneal. Es patológico.
Caso de abdominal en mujer: Caso de irritación pleural u otro proceso que la dificulte.
2 Frecuencia Respiratoria
Recién nacido: 44 resp. X minuto
Adulto: 16 a 20 resp. X minuto.
Aumento: Taquipnea y se observa en insuficiencia cardiaca izquierda y procesos pleuropulmonares.
Disminución: Bradipnea y se observa en enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, uremia o diabética y depresiones del centro respiratorio.
3 Amplitud
Aumento de amplitud: Hiperpnea. Se ve en “uremia o cetoacidosis” se la llamada respiración acidótica de Kussmaul.
El paciente respira profundo y acompasadamente como una sucesión de suspiros
Disminución de amplitud: respiración superficial que se da en casos de Meningitis e inconciencia
4 Ritmo respiratorio
a) Respiración de Cheynes – Stokes (Periódica): Periodos apneicos que alternan con respiraciones que van en aumento de amplitud para disminuir y quedar apneico.
El periodo de apnea es de 20 a 30 segundos en donde hay Palidez, somnolencia, acidosis. El periodo de hiperepnea dura alrededor de 40 segundos en donde a inquietud, angustia y sensación de ahogo.
b) Respiración de Biot: acompasada y ligeramente hiperepneica, interrumpida irregularmente por súbitos y prolongados periodos de apnea.
c) Respiración atáxica o caótica: Irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por apneas de aparición caprichosas.
5 Relación inspiración / espiración
Relación es 2/3, se inspiración vs espiración.
A la auscultación Normal.
Inspiración: se oye de comienzo a fin
Espiración: es breve y casi inaudibles.
Respiración Paradojal (respiración de Czerny): Abdomen se contrae en forma perceptible durante la inspiración.
Se observa en casos de inestabilidad torácica por fracturas costales múltiples

10. Temperatura
Niveles mas bajos se ven a las 3 AM
Niveles mas altos se ven a las 8 PM
Normal:
· Bajo 37° c - Axila e ingle
· Bajo 37,3° c – Boca
· Bajo 37,6° c – Recto
Alteraciones Patológicas de T°
Baja T°: Hipotermia 35ºC
Fiebres sobre 38 grados
Afebril hasta 37ºC
Subfebril promedio 37,5ºC (entre 37 y 38ºC)
Febril sobre 38ºC
Hipertermia sobre 40ºC

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La enfermería es un arte, la más bella de las bellas artes,porque tu lienzo es el hecho por el Maestro conforme a su imagen y a su semejanza,y a ti y a mi nos corresponde la honra de cuidarlo.
La enfermería es la mera satisfacción de necesidades del Ser Humano, y tu y yo estamos para ello.