CALIDAD DE ATENCION EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA

CALIDAD DE ATENCION EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA

INTRODUCCIÓN A LA CALIDAD

Una definición precisa y consensuada del término "calidad asistencial" no ha sido posible hasta el momento, a pesar del interés y necesidad de poder medir nuestra actividad en términos como el "buen hacer" o la "adecuación" de la asistencia sanitaria. La tendencia, así como la manera más fácil de conseguirlo ha sido más bien la de descomponerla en diversas partes más fáciles de concretar y de medir.

La calidad podría definirse, siguiendo las ideas funcionales aplicables a la industria, como la capacidad de que un producto consiga el objetivo deseado al coste más bajo posible. En esta definición hay dos partes claramente diferenciables:

El cumplimiento del objetivo propuesto (adecuación)

La relación del coste de producción con el cumplimiento del objetivo (eficiencia)

Siguiendo a Vuori (1991), en relación con la asistencia médica, la calidad podría desglosarse en varios puntos:

Efectividad

Eficiencia

Adecuación

Calidad científico-técnica

Satisfacción del usuario y del profesional

Accesibilidad

Continuidad

DISTRIBUCIÓN DE LA CALIDAD

Aunque son frecuentes afirmaciones tales como "debemos conseguir solo lo mejor para nuestros pacientes" o "todo el mundo tiene derecho a la mejor asistencia posible", en ellas existen dos errores importantes: el primero es de orden lógico, es decir, la calidad es una variable continua y no uniforme. En esta distribución hay partes de alta y de baja calidad. El objetivo del control de la calidad será intentar "empujar" toda la distribución hacia la parte de alta calidad. El segundo es de orden práctico: existen límites económicos para la mejora de la calidad. La medicina está llena de recomendaciones y procedimientos bien intencionados, pero económicamente injustificables, que han sido hechos ondeando la bandera de la "alta calidad".

EL CONTROL DE LA CALIDAD

El control de calidad es básicamente una actividad de evaluación. En la evaluación se pueden distinguir tres componentes relacionados con la actividad en estudio:

El entorno

La conceptualización

La metodología

CONTROLES DE CALIDAD

Una visión panorámica de las publicaciones y las reuniones científicas, o de los planes estratégicos y los organigramas de las diferentes instituciones sanitarias muestra un apreciable avance de la preocupación por la calidad. Más difícil resulta objetivar en que medida esta preocupación es más real que aparente, dadas las dificultades intrínsecas de cuantificación de estos esfuerzos, la idiosincrásica descoordinación entre proyectos y las diferencias apreciadas entre organizaciones similares. Tampoco puede establecerse de manera concluyente lo que las estrategias de calidad asistencial incorporan de específicamente sanitario frente a la mera traslación de aproximaciones procedentes de ámbitos distintos.

Ni la fragmentación -en otros aspectos positiva- del Sistema Nacional de Salud (SNS), incluyendo sus desarrollos autonómicos han facilitado la apuesta por una monitorización sistemática y normalizada de la calidad. Una revisión de la producción al respecto muestra una cierta profusión de encuestas de satisfacción, la mayoría de ellas “no homologables”, y a menudo con discrepancias preocupantes respecto a otras fuentes de información. Para el conjunto del Sistema cabe diagnosticar una ausencia de monitorización del producto en cuanto a resultados de la asistencia sanitaria (outcomes) y aportación del dispositivo asistencial a la calidad de vida de sus clientes, así como, en general, la falta de sistemas de información sanitaria (SIS) apropiados para valorar la evolución de estas dimensiones.

SEGUIMIENTO DE LOS CONTROLES DE CALIDAD

En los últimos años han proliferado en España los trabajos que valoran la adecuación de la utilización de los servicios sanitarios. Aunque son muchos los ámbitos analizados ­ adecuación de la prescripción farmacéutica, de las pruebas complementarias, de la utilización de los servicios de urgencias, etc. - una parte sustancial de ellos se refiere a la utilización inapropiada hospitalaria. Estas evaluaciones frecuentemente utilizan instrumentos basados en criterios explícitos, generalmente independientes del diagnostico. Desde los primeros estudios registrados en los años ochenta, la extensión de esta aproximación ha sido notable, si bien en su mayoría se trata de trabajos descriptivos, y sólo excepcionalmente se llevan a cabo intervenciones para modificar la realidad analizada.

Pese a la gran heterogeneidad que muestran respecto a periodo, alcance, tipos de centro o metodología, los trabajos analizados, coinciden en señalar la existencia de una muy variable, pero en general abultada proporción de utilización innecesaria en los servicios hospitalarios (entre el 30%-40% de las estancias y el 15%-30% de los ingresos). Como segundo rasgo común, de interés crucial para lo aquí tratado, emerge la abultada atribución de utilización inapropiada a causas internas a la organización de los centros, que aconsejan orientar los esfuerzos de análisis e intervención sobre los problemas relacionados con la institución y sus profesionales, antes que hacia las características de los pacientes.

Los trabajos sobre adecuación, aunque son cada vez más numerosos y variados, tienen todavía un carácter aislado, fruto más bien de la “curiosidad” de algunos profesionales, que de una orientación deliberada del sistema en tal sentido. La relativamente abundante experiencia disponible procede de revisiones de historias clínicas, análisis de bases de datos, aplicaciones y explotaciones del CMBD, o revisiones concurrentes de procesos efectuadas con excesiva frecuencia por investigadores ajenos a la institución o, más raramente, por clínicos deseosos de evaluar su práctica, y sólo excepcionalmente promovidos por directivos que buscan una “vía clínica” de gestión.

La disponibilidad del instrumental necesario -existen versiones validadas de distintos instrumentos de evaluación de la adecuación, como el AEP, AEP-pediátrico, Delay Tool etc- unida a la existencia de grupos experimentados en su utilización en la mayor parte de las CC.AA., aconsejarían extender su utilización. Su aplicación debería abandonar el repicado sistemático de trabajos descriptivos previos y adoptar una clara orientación hacia la gestión interna de la utilización. De este modo, la labor realizada resultaría menos visible en términos de publicaciones, pero más efectiva en cuanto a resultados de mejora de la adecuación.

Las actuaciones descritas, aunque distan mucho de poder ser consideradas "estructuras y procesos que garanticen la adecuación de la utilización", representan un importante avance en el análisis del uso apropiado de los recursos sanitarios. El reto pendiente es su reconversión en herramientas útiles para la gestión de la adecuación. El problema no es instrumental, si no de voluntad y orientación de las estructuras gestoras hacia una mayor preocupación por la prestación de una asistencia apropiada y de calidad.

DEFINICIÓN DE CRITERIOS Y STANDAR DE CALIDAD

Criterios. Al hablar de criterios estamos definiendo un patrón de aquello que queremos medir. Establecemos así un instrumento de medida y como tal este debe ser VALIDO (tiene que ser capaz de medir aquello para lo que ha sido diseñado), FIABLE (si medimos varias veces lo mismo, los resultados no podrán variar más que entre los límites de fiabilidad que hayamos fijado) y SENSIBLE (si aquello que medimos varía, el criterio debe ser capaz de detectar dicha variación). Si ya hemos definido qué queremos medir, el segundo problema será decidir sobre la escala de medición a utilizar. Definir una escala es hacer una graduación o categorización de algo que en este caso es lo que queremos medir. Las unidades de medida aquí no son universales; en control de calidad éstas van a depender de múltiples factores y pueden variar incluso para cada centro. Esta escala puede ser de distintos tipos: nominal o lógica (aceptará únicamente valores de sí o no, o lo que es igual, de 0 ó 1); ordinal (aceptando valores como útil, inútil o poco útil); de intervalo (pudiendo tomar valores como por ejemplo de 1 a 3, de 4 a 6, etc.); y más raras veces podrá ser cuantitativa y continua.

Los criterios pueden ser clasificados en tres tipos:

Según el momento en que se formulan. Así, tendríamos que si esta formulación es previa a la medición, serían criterios EXPLICITOS, mientras que si una vez que hemos recogido un hecho nos planteamos qué es lo que hubiéramos hecho en una situación similar y valoramos esta actuación, estamos formulando criterios IMPLICITOS. Los criterios explícitos suelen tener mayor fiabilidad y validez que los implícitos, por lo que suelen ser más empleados.

Si la atención del criterio se centra sobre un aspecto parcial de la asistencia, como puede ser una enfermedad determinada, estamos hablando de criterios ESPECIFICOS. Por el contrario, si analiza aspectos más amplios del proceso asistencial tendríamos criterios GENERALES. En general, si tratamos de realizar un análisis del proceso asistencial serían más útiles los criterios específicos, mientras que para un análisis de resultados parecen más adecuados los criterios generales.

Cuando fijamos un criterio basándonos en la práctica y en los resultados que previamente han sido obtenidos, estamos estableciendo un criterio EMPIRICO. Si lo hacemos en términos absolutos o teóricos, teniendo en cuenta únicamente aquello que consideramos como la mejor asistencia posible, estamos fijando un criterio IDEAL. Ambos tipos de criterios presentan problemas, pues mientras que los empíricos pueden acarrear cierto conformismo con la realidad, los ideales pueden tener el efecto contrario.

A la hora de enunciar criterios es importante definir bien quién debe hacerlo. En la mayor parte de los casos han sido los profesionales sanitarios los protagonistas de la elaboración de criterios. Sin embargo, cuando estos criterios, como suele ser frecuente, impliquen la actividad de más de un profesional debe ser un pequeño grupo con composición pluridisciplinaria el que llegue a un consenso sobre la definición de los mismos. Tras este paso, sería conveniente someterlos a la opinión del resto de las personas del servicio o institución al que vayan dirigidos. Otras características o condiciones mínimas que se le deben exigir a un criterio son: simplicidad (detallados y precisos), aceptabilidad (basados en un acuerdo general para que sean valorados y aceptados por todos como una buena asistencia), universalidad, que sean limitados a un número esencial, adaptables a los recursos de los profesionales y pacientes y actualizados. Al enunciar los criterios debe hacerse paralelamente al enunciado de las excepciones a los mismos, que serían las alternativas que aun no cumpliendo el criterio, serían aceptables. En el Cuadro 10-1 podemos ver algunos criterios junto con las excepciones y los estándar que para diferentes procesos han sido enunciados en algunas instituciones.

Estándar. Como ya hemos dicho, serían aquellos valores que toma un criterio y que actúan como límite entre lo aceptable y lo inaceptable27. Los estándar, al igual que los criterios, pueden ser IDEALES o EMPIRICOS. A su vez, los estándar ideales pueden dividirse en «óptimos» y «absolutos». Mientras que los estándar ideales y absolutos únicamente aceptarían valores de O ó 1 o frecuencias del 100 % o del 0%, los ideales y óptimos permiten valores intermedios o frecuencias intermedias que estarían basadas en los resultados de los mejores hospitales u opiniones de expertos. Los estándar empíricos suelen ser promedios de resultados obtenidos desde estadísticas o encuestas de centros similares. Al igual que con los criterios, al decidirse por emplear estándar empíricos o ideales hay que tener en cuenta los problemas de conformismo o de frustración que respectivamente conllevan. Aunque es necesario fijar correctamente todos los estándar a utilizar, de poco servirá hacerlo si éstos no son consensuados y aceptados por los clínicos.