PAUTA PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO COMPLETO

UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
Escuela de ENF y OBST.
Doc. Elizabeth Cortez Valenzuela
Campus San Felipe


HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Profesión:
Lugar de procedencia:

Motivo de Consulta: (síntoma o signo)

Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y experiencia de enfermedad)











Antecedentes Mórbidos: (orden cronológico)
Enfermedades anteriores y tratamiento:

Accidentes:

Antecedentes Personales de Salud:
- Cirugías previas:
- Hospitalizaciones:
- Embarazos y abortos:
- Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados)
Tabaco: (idem)
Drogas. (idem)
Sueño:
Ejercicios:
Café:
- Alergias:
- Inmunizaciones:
- Dieta:
Historia Familiar:
- Diabetes:
- Hipertensión Arterial:
- Enfermedades Coronarias:
- Gota:
- Cuadros alérgicos:
- TBC:
- Trastornos Mentales:
- Otros:
Historia Psicosocial:
- Lugar de Nacimiento: (con quienes vivió y relaciones)
- Escolaridad: (hasta qué año)
- Matrimonio e hijos:


- Actividad que desempeña:
- Deportes que practica y entretenciones:
- Vida sexual:
- Viajes:
- Religión:
- Condiciones de vida hogareña (alcantarillado, agua potable):
- Servicio Militar:
- Recursos económicos:
- Otros:



Revisión por Sistemas: (incluye síntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual)
- Piel: Alteraciones de color, petequias, equimosis, erupciones cutáneas, prurito, fanerios.

- Sist.hematopoyético: Sangramientos espontáneos, anemia-tranfusiones, adenopatía dolorosa.

- Cabeza: Cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.

- Ojos: Ambliopía, amaurosis, diplopía, dolor, epífora, secreciones purulentas.

- Oídos: Otalgia, sordera, secreciones, tinitus, acúfenos.

- Nariz: Epistaxis, rinorrea, obstrucción.

- Boca: Odinofagia, gingivorragia, infecciones dentarias, lengua dolorosa, disfonía.

- Cuello: dolor, rigidez, aumento tiroides.

- Torax: herpes zóster, dolores.

- Mamas: Masas, dolor, secreción por el pezón (galactorrea, sangre, pus)

- Ap.Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural

- Ap.Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, angor pectoris, palpitaciones, HTA, soplos, várices, edema declive.

- Abdomen: dolor, distensión abdominal, hernias.

- Ap.Gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, sialorreas, constipación, diarrea, melena, hemorroides, ictericia.

- Ap.Genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retención, alteraciones del chorro urinario, hematuria, cálculos, edema generalizado.
Hombre: secreción uretral, lesiones del pene, dolor y aumento de volumen testicular.
Mujer: alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia, frigidez.

- Sist.Musculoesquelético: dolores en extremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxiones, crepitaciones articulares, rigidez.

- Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parálisis, parestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular.

- Status psicológico: Nerviosidad, irritabilidad, insomnio, fobias, depresión, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la líbido y del orgasmo.


EXAMEN FÍSICO GENERAL

1) Posición y decúbito:
- Normal: decúbito lateral, supino, prono (activos), semisentados.
- Patológicos: Ortopnea, decúbito lateral forzado, supino obligado, posición en gatillo, Opistótonos, genupectoral. Otra:
2) Marcha: (ver regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo)
- Normal, parkinsoniana, atáxica, hemipléjicos, de pato, etc. Otra:
3) Fascie: Cushing, mongolismo, hipertiroidea, febril, hipocrática, vultuosa, caquéctica, adenoídea, mitrálica, acromegálica. Otra:
4) Conciencia y estado psíquico:
- Grado de conciencia: (alerta, lúcido, cooperador, sopor, coma.
- Orientación espacial, temporal, personal
- Percepción (normal, errónea, alucinaciones)
- Memoria: Normal, amnesia anterógrada o retrógrada.
- Voluntad (normal o disminuida (abulia)), afectividad (normal o indiferencia).
5) Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Constitución: Endomorfo, mesomorfo, ectomorfo.
- Talla: Peso:
- Estado de la piel: Turgor, elasticidad, humedad.
6) Piel y linfáticos:
- Piel:
- Fanerios: Pelo, uñas
- Ganglios:
7) Descripción de signos vitales:
- PA: Temperatura:
- Pulso: (cantidad, regular, irregular) Respiración: cantidad, regular, irregular

EXAMEN PULMONAR
ANAMNESIS:
- Edad:
- Lugar de residencia:
- Tabaquismo: si (actual, pasado, tipo de tabaco, cantidad: , edad de comienzo: )
- Ocupación:
- Enfermedades anteriores: neumonias, coqueluche, diabetes, enf.Hodgkin, mentales, TBC.
- Exposición a viajes:
- Síntomas: Dolor torácico:
Tos:
Espectoración:
Vómica.
Hemoptisis: carácter físico
Disnea:

INSPECCIÓN:
1.- Simetría, conformación y volúmen
2.- Angulo de rebordes costales unidos al esternón (90º)
3.- Posición del paciente: Normal, forzada, ortopnea, antiálgica, otras.
4.- Fascie:
5.- Constitución del tórax: Esfénico, en tonel, en quilla, en embudo.
6.- Alteraciones de la piel:
7.- Puntos de referencia: Ángulo de Louis
Apéndice xifoides: normal, obtuso, agudo
Fosas supraesternal y supraclavicular
8.- Movimientos respiratorios: Inspiración y espiración: normal, respiración superficial, forzada, relación con abdomen.
9.- Frecuencia respiratoria: apnea, bradipnea, taquipnea, eupnea.
10.- Amplitud: bradipnea, normal, hiperpnea, cheyne-stokes, biot, kussmaul.
11.- Simetría de los movimientos respiratorios: simétrico bilateralmente, regular, uniforme.
Otros:
12.- Elasticidad torácica:

PALPACIÓN:
1.- Masas: posición tamaño
textura consistencia
2.- Adenopatías: fosa supraclavicular, axila
3.- Espacios intercostales: aumento, disminución, normales
4.- Ginecomastia: Si No
5.- Sensibilidad articulaciones: condrocostales (Tietze).
6.- Maniobra de Rouault (expansión torácica parte anterior), Loewenberg (posterior): normal, aumento, disminución.
7.- Vibraciones vocales: Aumento, disminución, normal. Ubicación:



PERCUSIÓN:
1.- Directa e indirecta: Normal (sonoro), timpánico, mate, plano. Ubicación predominante:

AUSCULTACIÓN:
1.- Ruidos normales:
Laringotraqueal: Normal, aumento, disminución.
Murmullo pulmonar: Normal, aumento, disminución.
2.- Alteraciones del ruido respiratorio: ubicación:
Respiración ruidosa: si no
Respiración soplante: si no
Abolición del murmullo pulmonar: si no
3.- Transmisión de la voz:
Normal
Broncofonía: ubicación:
Egofonía: ubicación:
4.- Ruidos agregados: continuos: roncus, sibilancias, estridor
discontinuos: crepitaciones, frotes pleurales, estertores traqueales



EXAMEN CARDIOVASCULAR

ANAMNESIS:
- Ant.Mórbidos: Fiebre reumática, enf.venéreas (sífilis), enf.tiroides, odontológicas, cateterismos vesicales, diabetes mellitus, HTA, dislipidemias.
- Ant.Personales de salud: Alcohol, tabaco, historia nutricional, drogas.

- Historia familiar: Coronariopatías, dislipidemias, HTA, diabetes mellitus, genéticas, infartos.
- Síntomas: Disnea:
Cianosis:
Dolor torácico:
Síncope:
Palpitaciones:
Edemas:
Tos:
Hemoptisis:

INSPECCIÓN:
1.- Actitud o postura: normal, ortopneica, trepopneica, genupectoral, de la almohada, acurrucada.
2.- Fascie: normal, edematosa, mitrálica, de angustia y dolor, pletórica.
Signo de Musset: si no
Signo de Leyden: si no
Signo de Argell-Robertson: si no
3.- Piel: normal, cianosis, palidez, pletóricos, flushing, nódulos de osler, lesiones vasculíticas, lesiones de jameway.
4.- Región precordial: normal, deformaciones patológicas (pectum excavatum, carinatum, cifoescoliosis, lordosis).
Latido apexiano: si no

PALPACIÓN:
1.- Latido apexiano: si no
2.- Frémitos: si no
De la base, de la punta.
3.- Pulsos arteriales: Carotídeo Poplíteo
Axilar Pedio
Humoral Tibial posterior
Radial Femoral
Amplitud: Forma:

4.- Pulso venoso: normal, alteraciones:

AUSCULTACIÓN:
1.- Ritmo cardíaco: normal, alteraciones: irregular. Ubicación:
2.- Intensidad de los ruidos:
R1: normal, aumento, disminución. Ubicación:
R2: normal, aumento, disminución. Ubicación:
Presencia de R3, R4: si no
3.- Soplos:
Intensidad: Grado
Sitio de máxima intensidad:
Irradiación:
Tonalidad: aguda, grave
Duración: holo, meso, tele, protosistólico
Proto, mesodiastólico.
Carácter del soplo: rodada, aspirativo, soplante, maquinaria, musical.
Configuración: crescendo, decrescendo, crescendo-dicrescendo, meseta.















EXAMEN NEUROLÓGICO

EXAMEN MENTAL
1.- Nivel de conciencia: Hiperalerta, alerta, sopor superficial, mediano, profundo, coma.
2.- Atención: Orientación: orientado, desorientado.
Velocidad de respuesta: Span numérico: normal, alterado.
Inversión de series: normal, alterado.
3.- Memoria: (repetir 3 palabras: pelota, árbol, bandera)
De corto término: normal, alterada
De largo término declarativa semántica y episódica
No declarativa (procedural)
4.- Lenguaje: Repetición de frases
Prueba de Pierre Marie
Nominación
Lectoescritura
Afasia, parafasias, disartrias.

5.- Praxia: A la orden, imitación: normal, alterado.
6.- Gnosia: Reconocimiento normal, alterado.
7.- Capacidades visuoconstructivas: dibujos normales, alterados (cubo, reloj)
8.- Funciones frontales: Planificación (test de Luria): normal, alterado.
Inhibición (test go no go): normal, alterado.
Signos de liberación frontal: Signo de aprehensión: si no
Signo peribucal: si no
Signo glabelar: si no

EXAMEN DE PARES CRANEANOS
- I PAR (olfatorio): Percepción del olor: normal, alterado. Uni, bilateral
Reconocimiento del olor: normal, alterado. Uni y bilateral.
- II PAR (optico): Reflejo fotomotor consensual, directo: normal, alterado. Uni y bilateral

Otras alteraciones: de pupila, campo y agudeza visual.

- III PAR (oculomotor), IV PAR (patético), VI PAR (abducens):
Inspección de párpados superiores: normal, alterado (ptosis, lagoftalmo), uni y bilateral.
Alineación de globos oculares: normal, alterado (asimétricos, desviación o estrabismo: dirección- )
Diplopía: si no
Movimientos de ojos: normal, alterado:
- V PAR (trigémino): Masticación: normal, alterado.
Reflejo corneal (con algodón): si no
Sensibilidad de la cara: normal, alterado:
- VII PAR (facial): Simetría de la cara: normal, asimétrico:
Desviación de la comisura labial: si no
Gestos de cara: arrugar frente, soplar, silbar, abrir y cerrar ojos, sacar lengua: normal, alterado:
Sensibilidad de la lengua (gusto): normal, alterado:

- VIII PAR (auditivo): Audición: normal, hipoacusia, sordera, tinitus, acúfenos.
Nistagmo: si no (periférico, central)
- IX PAR (glosofaríngeo): reflejo faríngeo: si no.
- X PAR (vago): Voz: normal, alterada.
- XI PAR (espinal): (elevación hombro y giro cabeza al lado opuesto)Esternocleidomastoideo: normal,
alterado.
Trapecio: normal, alterado.
- XII PAR (hipogloso): Movilidad lengua: normal, alterado:

EXAMEN MOTOR
1.- Marcha: normal, espástica, esteppage, atáxica, apráxica, de pequeños pasos, miopática.
2.- Potencia muscular (por contraresistencia): normal, alterado:
3.- Trofismo: Piel (lesiones):
Atrofia muscular real o por desuso:
Hipertrofias musculares:
4.- Tono muscular: Normal
Hipertonía: piramidal extrapiramidal
Paratonía:
Hipotonía:
5.- Reflejos osteotendinosos:
Bicipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
Tricipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético
Braquiorradial: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético
Rotuliano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
Aquileano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
6.- Reflejos superficiales: normal, alterados
7.- Reflejos patológicos:
Deltoídeo: si no
Hoffmann-Tremmer: si no
Mediopubiano: si no
Aductor: si no
Babinski: si no
8.- Clonus: Aquileanos: si no
Rotulianos: si no
Sincinesias: De imitación: si no
Flexión combinada: si no
Triple flexión: si no
9.- Movimientos anormales: Distonías, corea, atetosis, balismo, temblor (reposo, postural, acción)
10.- Coordinación: Dismetría (índice-nariz): si no
Disinergia (gallito): si no
Disdiadicocinesia (ampolleta): si no



EXAMEN SENSIBILIDAD
1.- Tactil protopática (algodón): normal, alterado:
2.- Tactil epicrítica (compás): normal, alterado:
3.- Dolor (alfiler): normal, alterado:
4.- Térmica: normal, alterado:
5.- Vibración (diapazón): normal, alterado:
6.- Posicional (dedos): normal, alterado:
7.- Estereognosia (objetos en manos): normal, alterado:
8.- Grafoestesia (escribir en manos): normal, alterado:
9.- Fenómenos de extinción: normal, alterado:



EXAMEN NEUROVASCULAR
1.- Pulsos: Carotídeo:
Temporal superficial:
Supraorbitario:
2.- Soplos: Carotídeos:
Oftálmico:
3.- Fondo de ojo: normal, alterado:



EXAMEN MENÍNGEO
Signos meníngeos: Rigidez de nuca: si no
Kernig: si no
Brudzinski: si no




















EXAMEN GENITOURINARIO
ANAMNESIS:
- Edad.
- Sexo:
- Vivienda.
- Profesión:
- Tabaco:
- Alcohol.
- Actividad física:
- Hábitos de alimentación:
- Ant.familiares: Epilepsia, diabetes, HTA, CA prostático, litiasis urinaria, enf.psiquiátrica.
- Ant.mórbidos: infecciones, enf.crónicas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, cicatrices, alergias ambientales, alimentarias y medicamentosas.

Síntomas:
- Volumen urinario normal:
- Alteraciones del volumen urinario: oliguria, anuria, poliuria, nicturia.

- Aspecto de la orina normal:
- Alteraciones en el aspecto de la orina: hematuria, coluria, proteinuria

- Dolor: renal, cólico, ureteral, vesical, perineal, testicular, prostático.

- Disuria:
- Enuresis:
- Pujo vesical:
- Tenesmo vesical:
- Urgencia miccional:
- Incontinencia urinaria:


RIÑÓN: Palpación, percusión:



TESTÍCULO: Inspección, palpación:



VEJIGA (hipogastrio):






EXAMEN DERMATOLÓGICO

Anamnesis
- Edad:
- Sexo:
- Actividad:
- Hábitos: Cigarrillo Alcohol
- Procedencia geográfica:
- Ant.Mórbidos: Diabetes: Tiempo evolución
Medicamentos
Complicaciones
HTA: tiempo evolución
Medicamentos
Complicaciones
Atopía: Asma, rinitis, dermatitis atópica.
- Medicamentos:
- Ant.Familiares: Atopia, psoriasis, cáncer piel, mesenquimopatías, ictiosis.
- Síntomas: Prurito
Dolor
Asintomático

Examen físico
Inspección y palpación: (descripción de lesiones y formas de presentación)













Signos específicos:
- Signo de Darier: si no
- Signo de Nikolski: si no
- Fenómeno de Koebner: si no
- Raspado metódico de Brocq: si no