ELECTROCARDIOGRAFIA

Un EKG es una prueba complementaria y debe de interpretarse siempre en el contexto clinico del enfermo.

La calibracion normal es Velocidad del papel 25 mm/seg
Voltaje 10 mms de alto= 1 milivoltio


El papel de registro de un EKG es papel milimetrado .La altura representa voltaje y la horizontal tiempo.Cada milimetro horizontal son 0.04 segundos (a 25 mm/seg de velocidad).Cada 10 milimetros verticales son un milivoltio.
5 cuadritos pequeños horizontales representan 0.2 segundos (1 cuadrado grande)



QRS ancho en todas las derivaciones.
Si el QRS es mayor de 12 (3 cuadritos )y en muchas derivaciones debemos pensar en:
El complejo QRS de un EKG debe ser menor de 0.12 seg (3 cuadritos pequeños).El punto J es el punto de union del QRS con el segmento ST.El TAV (tiempo de activacion ventricular) debe medirse en una derivacion precordial
Etiologia
• Hipertrofias ventriculares.
• Bloqueos de rama completos.
• Marcapasos.
• Sindromes de preexcitacion (WPW).
• Alteraciones electroliticas (Hiperpotasemia).
• Hipotermia (elevacion del punto J)
• Necrosis extensas (ondas Q).
• CPVs (extrasistolia ventricular)
• Taquicardia ventricular



DERIVACIONES:
Representan formas de ver el corazon (lugares de observacion en 2 planos
Haremos un bosquejo general , pero estos conceptos los desarrollaremos en posteriores lecciones
• plano frontal o coronal 6 derivaciones
• plano Horizontal ,sagital o precordial 6 derivaciones , son las mas proximas al corazon y por ello las de mayor voltaje (deflexiones, *ondas* , mayores en amplitus
Curso EKG Leccion 6_Plano frontal

Aqui nos interesa:
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Eje del QRS

La derivacion mas positiva corresponde con el eje.Si es DI el eje es 0º,si es DII el eje es 60º y si es aVF el eje es 90º.
El eje normal esta entre 0º y 90º.
En aVL el eje estaria a -30º y seria un eje izquierdo.
En DIII el eje estaria a 120º y seria un eje derecho.Al nacer el corazon suele tener un eje derecho y en el anciano se hace izquierdo.
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Agrupacion anatomica

II,III y aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmaticas.Suelen tener alteraciones simultaneas.(necrosis inferior...).
Puede asociarse a alteraciones en V1 V2
I y aVL son derivaciones izquierdas laterales altas y suelen tener tambien cambios simultaneos.Suelen aparecer alteraciones tambien en V5 y V6
aVR es una derivacion especular que sirve para indicar la colocacion correcta de los electrodos.
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Onda T

Suele ser positiva cuando el QRS es positivo y negativa o plana cuando el QRS es negativo o isoelectrico.
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Reglas de voltaje (altura)

Bipolares de EINTHOVEN
I,II,III
II=I+III
Monopolares de WILSON
Las de menor voltaje
VR+VL+VF=0


• BIPOLARES DE EINTHOVEN-
En el comienzo de la EKGrafia fueron estas las primeras derivaciones usadas.
Einthoven fue un fisiólogo holandés nacido en la Isla de Java en siglo XIX y premio Nóbel.
I-II-III
VOLTAJE INTERMEDIO
• MONOPOLARES O DE WILSON
aVR-aVL-aVF (ampliada,Vector,Right,Left,Foot)
MENOR VOLTAJE
Reglas de voltaje:
II= I+III
Avr+AvL+AvF=0



DERIVACIONES PRECORDIALES:
Valoran el plano horizontal.
Son las de mayor voltaje .
Se denominan V1-V6
TI-T6 (Thorax)
C1-C6 (Chest)


al hacer click en el grafico veras el EKG real, ajusta las 2 ventanas para poder verlas simultaneamente
en ellas debemos de fijarnos en :
• Existe una derivacion que suele ser V3-V4 donde los complejos cambian de morfologia y se llama derivacion de transicion.Pasan de *morfologia* de complejos derechos con QRS predominantemente negativo a izquierdos con QRS positivo.
V1-V2 a veces se consideran derivaciones "septales" y/o derechas
V4-V6 pueden ser consideradas "izquierdas"

Si la transicion es precoz (V1-V2) se dice que existe rotacion antihoraria (predominio del ventriculo izquierdo)
Lo contrario indica predominio del ventriculo derecho (rotacion horaria)
• Se observa tambien la denominada "progresion de las erres".La onda R debe ir creciendo progresivamente de V1 a V6 (es algo mayor en V5 que en V6) , si no lo hace o existe necrosis septal antigua , fibrosis miocardica del anciano o cambios posicionales.
Tambien se denomina este fenomeno "amputacion de las erres".
• Siempre debemos valorar el EKG en el contexto clinico (como una prueba complementaria)
• La onda T puede ser negativa en V1-V2 pero a partir de entonces es positiva hasta V6
A veces aparece una onda T negativa aislada en V3 que no tiene significado.(T negativa del apex).
Si existe una T positiva en V1,V2 etc... obliga a las siguientes a serlo tambien.
• Los criterios de voltaje son valorados en las derivaciones precordiales por ser ,las de mayor voltaje.
Son siempre *relativos* dependiendo de la edad , grasa corporal , enfisema pulmonar , posiciones cardiacas.... , teniendo un valor meramente orientativo en el contexto global del enfermo, por eso conviene manejar unas reglas simples.
o Criterios de voltaje alto :(habitualmente hipertrofias)
Existen muchos parametros.Como regla rapida usaremos estos .
Si se da una o varias de las premisas siguientes:
o alguna R mayor de 30 mms o
o alguna S mayor de 30 o
o la R mas alta + la S mas baja > de 40 mms
o Criterios de voltaje bajo:(EPOC, mixedema, ancianos, derrame pleural y pericardico ,obesidad....)
 si no existe ninguna R o ninguna S > de 8 mms
V1-V6 (C1-C6) (T1-T6)
SON LAS DE MAYOR VOLTAJE
por estar mas proximas al corazon
en ellas valoraremos:
• progresión de las ondas R
• rotación (dextro-Horaria ,Levo-antihoraria) viendo donde hace el QRS la transición (complejo intermedio) (V3-V4)
• Criterios de voltaje 30-30-40-8 (para Ventriculo izq).
No existe voltaje :
o ALTO: Si ninguna R o S precordial es mayor de 30 mms ni
ninguna R+S es mayor de 40,
o BAJO:si alguna R o S es mayor de 8 mms.
• HVD :R alta en V1-V2 ,S profunda en V5-V6
agrupacion de derivaciones:

• SEGUN EL PLANO CORPORAL
1. I-II-III-R-L-F (plano frontal o de miembros)
2. V1-V6 (plano horizontal o precordiales)

• SEGUN LA ANATOMIA CARDIACA.Tiene gran valor este criterio de agrupacion en lesiones isquemicas , donde suelen alterarse las derivaciones que son anatomicamente compatibles.

1. II-III-VF (Dcha -inferior)
2. I-VL-V5-V6 (izquierda,lateral)
3. III-V1-V2 (derecha)
4. V1-V2-V3 septo
5. VR (control)
6. Derivaciones izquierdas : I,aVL,V5,V6
7. Derivaciones derechas : II,III,aVF (miran el ventriculo derecho)
8. Derivacion confusa : III (T neg,Qs no patologicas).Sus alteraciones aisladas (no acompañadas por II y avF no tienen valor)
Las alteraciones que aparecen en muchas derivaciones
suelen ser por :
• hipertrofias
• bloqueos completos de rama
• alteraciones electroliticas (diureticos hipopotasemia)
• farmacos (digital)
• alteraciones difusas del miocardio
• miocarditis, miocardiopatia
• pericarditis
• marcapasos
• arritmias rapidas
















ARTEFACTOS.

• Arriba vemos temblor fino de la linea isoelectrica debido a interferencia de la corriente alterna ,vigilar toma de tierra , mal aislamiento electrico etc....
• Abajo observamos un temblor irregular y mas grosero, temblor somatico debido a frio o a una patologia concomitante ,hipertiroidismo ,Parkinson .....


• Arriba vemos oscilar la linea isoelectrica por mal contacto de los electrodos con la piel.
• Abajo linea plana , por calibracion , por ausencia de contacto o parada cardiaca.
• En ultimo lugar masaje cardiaco externo y su traduccion en el EKG
• otro *artefacto* es la inversion de los electrodos en las derivaciones frontales siendo aVR positiva ,esto se debe en casos muy raros a dextrocardia (situs inversus)

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Las ondas del EKG se denominan P,Q, R, S, T, U y tienen voltaje positivo o negativos.Se originan por la despolarizacion y repolarizacion de distintas zonas del miocardio.
pueden ser de forma descriptiva:
• unimodales :una sola direccion de oscilacion (positiva o negativa)
• bimodales :en joroba de camello
• bifasicas : una oscilacion positiva y otra negativa
• melladas
Los segmentos son isoelectricos
Los intervalos comprenden ondas y segmentos
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Onda P
Representa la despolarizacion auricular y la estudiaremos mas adelante
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Complejo QRS (ondas Q,R,S)
Valoraremos
• Q patologicas en derivaciones congruentes anatomicamente
• voltaje
• anchura
• morfologia
Lo estudiaremos mas adelante
El QRS mide menos de 0.12 3 cuadraditos (para algunos 0.10)
Si es ancho hay que pensar en:
• hipertrofias ventriculares
• necrosis (ondas Q)
• BCRD (bloqueo completo rama derecha)
morfologia en M en V1
• BCRI
morfologia en M en V6
• marcapasos
morfologia de BCRI y espiga previa
• miocardiopatias
• alteraciones electroliticas
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Onda U

Se ve a veces en EKG normales y debe de tener la misma direccion que la T.Puede indicar ,si no es asi ,cardiopatia isquemica, hipopotasemia....Corresponde a la despolarizacion de las fibras de Purkinje o para otros la despolarizacion del tabique basal.
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Intervalo PR
Es la distancia entre el comienzo de la onda P y el principio del QRS.
Mide 0.12 a 0.20 (3 a 5 cuadritos)
• Alargado: suele corresponder a Bloqueo AV de primer grado.
• Acortado:
o Taquicardias
o sindromes de preexcitacion (WPW)
o ritmos nodales o auriculares bajos
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Intervalo QT

Va desde el comienzo de la Q hasta el final de la T y se ajusta a la frecuencia.A mayor frecuencia cardiaca, QT mas corto.Existen reglas especificas para medirlo.Suele medir de 0.35 a 0.45 ,aproximadamente el 45% del ciclo (latido).Se mide en las derivaciones precordiales donde exista onda Q ,p.ej V5, V6
QT corto: QT largo
• Hipercalcemia
• Hiperpotasemia
• Repolarizacion precoz (atletas)
• Digoxina • Farmacos antiarritmicos
• Cardiopatia isquemica
• Miocardiopatias
• Hipocalcemia
• Mixedema
• Sindrome del QT largo,hereditario
o Jerwell-Lange-Nielsen (con sordera)
o Romano-Ward (sin sordera)
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Segmento ST
• isoelectrico
• esta a nivel de la linea de base
• no incluye ondas
• su morfologia es una linea recta horizontal
Debe estudiarse siempre en cada derivacion y es basico en el diagnostico de la cardiopatia isquemica.
• desviacion de la linea de base 1 mm hacia arriba o hacia abajo
o Supradesnivelado
o Infradesnivelado
• forma
o Concavo
o Convexo
o Rectificado
o otras








REPOLARIZACION:
Curso EKG Leccion 7_Repolarizacion

Se denomina asi al segmento ST y a la onda T , que a veces no se distinguen claramente y se habla de repolarizacion o de ST-T.
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ST

Debe ser isoelectrico o desviado 1 mm hacia arriba o abajo de la linea de base.
La forma suele ser recta y debemos valorarlo en las 12 derivaciones .
Si esta alterado en muchas derivaciones:
• cambios secundarios a alteraciones del QRS (hipertrofias,bloqueos,marcapasos).
• repolarizacion precoz (en jovenes y atletas)
• alteraciones electroliticas (hipokaliemia)
• arritmias
• farmacos (digital,antidepresivos)
• pericarditis aguda
• miocardiopatias

Si se altera en pocas derivaciones ,y estas tiene relacion anatomica suelen ser cambios isquemicos
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Agrupacion de derivaciones
Valen como metodo esquematico de localizar una lesion .Casi siempre nos referimos a patologia de origen coronario.
II-III - aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmaticas.Suelen tener alteraciones simultaneas.(necrosis inferior...)
I - aVL- V5 -V6 son derivaciones izquierdas ,laterales y altas
I-V4-V5-V6 son derivaciones izquierdas

V1 -V2 -V3 derivaciones septales
aVR es una derivacion especular que sirve para indicar la colocacion correcta de los electrodos









Curso EKG
Leccion 8 Vectores

La activacion del corazon comienza en la AD (auricula derecha) y se dirige hacia abajo hacia el nodulo AV.Se genera asi el primer vector(P) que da origen a la onda P de activacion auricular.
Hay un retardo al pasar por el Haz de His que representa el espacio plano(isolelectrico) entre la P y el QRS.
Entonces comienza la activacion del tabique ventricular que se hace de izquierda a derecha.Se genera asi la primera parte del QRS (onda Q).
A continuacion se activa el ventriculo izquierdo y un poco des pues el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o ventriculo dominante en el adulto.
Por ultimo algunos fisiologos creen que existe un vector posterior que representa la activacion terminal o de la base del corazon (onda S).

Dependiendo de la derivacion , la direccion de las ondas varia pues en realidad miramos el mismo fenomeno desde distintos puntos de observacion (derivaciones).











LECCION-9 datos mínimos



Un EKG debe de tener unos minimos datos para poder ser interpretado.Aunque parezca poco creible ,suele faltar muchas veces algun dato como la fecha lo que inutiliza el trazado con los años.
Esos datos deben de constar en el mismo papel del trazado.
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• nombre del enfermo.
• sexo
• edad
• constitución física
• fecha de realización.
• TA
• calibración
Es el cuadrado que vemos a la izquierda ,debe de medir 10 mms 1 milivoltio.Si las ondas fuesen muy grandes lo calibraríamos a la mitad , 1 mv = 5mms o si son pequeñas al doble.Tambien observaremos los bordes del cuadrado , que no sean ni redondeados ni puntiagudos (sobre o infraamortiguados)
Se pueden calibrar de forma diferente las derivaciones frontales y las precordiales
• velocidad del papel .Normal a 25 mm/seg.Si queremos analizar arritmias rapidas lo haremos a 50 mms /seg.
• artefactos
• patología base del enfermo
• motivo de la peticion
• fármacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrítmicos ,antidepresivos ....)
• clínica o no en el momento de hacerlo
• EKGs previos
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Regla cardiológica de análisis de un EKG











COMPLEJO QRS



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El complejo QRS comprende 3 ondas:Q,R,S, y representa la despolarizacion del miocardio ventricular.Estudiaremos:
Voltaje
Morfologia
Ejes
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Voltaje

Debemos inspeccionarlo en las derivaciones precordiales (las de mayor voltaje) en busca de alto o bajo voltaje.Hay numerosos criterios pero insistimos que se trata de un curso basico .

Regla nemotecnica:
30-30-40-8

VOLTAJE ALTO SI:
En las derivaciones precordiales
La R mas alta supera los 30 mms o
La S mas profunda supera los 30 mms o
La suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms
HAY BAJO VOLTAJE SI
Ninguna precordial supera los 8 mms.

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Causas de Bajo Voltaje
Mala calibracion del papel
Ancianos
Enfisema
Mixedema
Derrame pericardico o pleural
IAM Causas de Alto Voltaje
Vagotonicos / astenicos
Hipertrofias ventriculares
Miocardiopatia hipertrofica
Bloqueos de rama
WPW
Mala calibracion del papel

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Alto Voltaje por hipertrofia de ventriculo izquierdo

Leccion 11 el QRS (2)



El complejo QRS comprende 3 ondas:Q,R,S, y representa la despolarizacion del miocardio ventricular.Estudiaremos:

-Voltaje (leccion 10)
-Morfologia
-Ejes
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Morfologia

Ondas Q patologicas (necrosis miocardica)
Si son mayores de 0.04 (1 cuadradito)
Si son muy profundas
Si son mayores de 1/4 de la siguiente R
Si aparecen en derivaciones congruentes anatomicamente (II,III,VF).Ver lecciones previas.
Si existe clinica de IAM pasado.

Ondas Q posicionales o QS no patologicas
aisladas en III y estrechas
aisladas en V1 y V2 y estrechas
en ancianos por fibrosis.
solas en derivaciones extremas ,aVL, III .
Tiene mas importancia patologica la anchura que la profundidad
QRS mellado
defectos de conduccion intraventricular
anciano

QRS ancho (mayor de 0.12)
Bloqueos completos (morfologia en M )
Hipertrofias
Marcapasos
Hiperpotasemia
WPW
Hipotermia (onda de Osborne)
Ritmos ventriculares




















ONDA P
Leccion 12 la onda P


La onda P representa la activacion auricular y la contraccion o sistole auricular.
Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P.
Es muy util en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II).

En ellas vamos a estudiar :
• esta el enfermo en ritmo sinusal ?
• morfologia
• crecimientos
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Ritmo sinusal
• P positiva en II
• P negativa en aVR
• separacion isoelectrica de la onda P y el QRS

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Morfologia
• La P solo es negativa en :
aVR
• negativa o bifasica en:
V1 y a veces V2
• Positiva en II-III-aVF
• En V1 y V2 puede ser bifasica pero la porcion positiva es mayor que la negativa
• Las medidas maximas son 2.5 mms ancho por 2.5 alto
(utilizarlo como regla nemotecnica)

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Crecimientos

DERECHO
• P picuda y estrecha en II-III-aVF
• Se acompaña de crecimiento del ventriculo derecho
• Se ve sobre todo en neumopatias cronicas (EPOC , fibrosis pulmonar etc...)
• P pulmonar
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IZQUIERDO
• P ancha y bifasica en V1 con parte negativa mayor que positiva.
• Se acompaña de HVI
• Tipica de la estenosis mitral y de la HTA
• P mitral
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Leccion 13 medidas y repolarizacion


Calibracion:
1 mv = 10 mms = altura , amplitud.
Velocidad del papel = 25 mm / seg.
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Frecuencia cardiaca 60-100 lpm

Onda P :2.5 alto por 2.5 ancho (maximo) en V1 o en II
PR : 0.12 - 0.20 (3 a 5 cuadritos)
QRS : menor de 0.12 (3 cuadritos)
Ondas Q : ancho menor de 0.04.
profundidad menor de 1/4 de R siguiente
tiene mayor valor patologico el ancho que la profundidad

Eje frontal de QRS : de -30º a +90º
QT : depende de la frecuencia pero sule medir un 45 % de la duracion de un ciclo
ST : isolelectrico y recto
menos de 1mm de desviacion arriba o abajo
Eje frontal de T : no separado del eje de QRS mas de 45º.

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Morfologia de la repolarizacion (ST-T)
debemos estudiar el ST y la onda T en todas las derivaciones

Vemos arriba a la izquierda la forma normal del ST-T.Es muy importante observarla en todas las derivaciones y correlacionarla con la clinica que presente el enfermo.
Es la "piedra de toque del diagnostico precoz de la cardiopatia isquemica.






Leccion 14_BCRD

Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRD) .
EKG de QRS ancho.
QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto).
Morfologia en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)
Cambios secundarios de la repolarizacion.
Eje electrico frontal del QRS a la derecha.
(si el eje es muy izquierdo sospechar asociacion con hemibloqueo anterior izquierdo)
P pulmonale









Puede verse en personas sanas.
Se ve en HVD , EPOC, Cor Pulmonale....
Se ve en la CIA (comunicacion interauricular) ostium secundum.







Derivacion derecha " M"






Derivacion izquierda "S" profunda y redondeada
Leccion 15_BCRI

Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) .
• EKG de QRS ancho en muchas derivaciones.
• QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto).
• Morfologia en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)
• Cambios secundarios de la repolarizacion (ST y T * patologicos* con QRS ancho)
• Eje electrico frontal del QRS izquierdo..
• HVI asociada



Suele ser patologico y casi siempre asociado a HVI.
Se ve en
• HTA
• c. isquemica
• IAM
• estenosis aortica
• Dificulta el diagnostico de IAM cuando ambos coexisten nos basamos entonces en EKG previos, enzimas ,ecocardiografia (area disquinetica) y clinica.

Leccion 16_EKG en el anciano

Hay cambios del EKG normales en los ancianos.
Pueden aparecer uno o varios de los mencionados
• QRS de bajo voltaje .
• QRS ancho y mellado por defectos de conduccion intraventricular.
• Crecimiento pobre de las Rs en precordiales.
• Ondas Qs en V1 , V2 por fibrosis septal.
• Desviacion del eje frontal a la izquierda por horizontalizacion del corazon y HTA
• Aplanamiento de las ondas Ts
• Alteraciones inespecificas de la repolarizacion.
• FA de causa "senil".
• Tendencia a la bradicardia y bloqueos por fibrosis del sistema de conduccion.Enfermedad de Lev (fibrosis del haz de His) y enfermedad de Lenegre (fibrosis del sistema periferico de conduccion).Tambien estos bloqueos son debidos a calcificacion senil de los anillos valvulares aortico y mitral
• PR largo
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• Alteraciones que serian patologicas en el joven, siendo asintomaticas , no tienen significado en el anciano.
• Se debe revisar siempre la plurifarmacia que se da en este grupo de edad como causa de alteraciones en EKG.
• Nunca se debe perder de vista que el EKG es solo una pruebas complementaria en el diagnostico, que siempre se basara en una buena historia clinica
• Es muy importante disponer de EKGs previos
• Debemos siempre tener una analitica basica por la frecuencia de :
o alteraciones electroliticas en este grupo de edad.
o elevacion *fisiologica* de la creatinina serica.
o deshidratacion.
o intolerancia a los hidratos de carbono
o hipotiroidismos subclinicos.