Generalidades-QRS ancho

La calibracion normal es
Velocidad del papel 25 mm/seg Voltaje 10 mms de alto= 1 milivoltio

El papel de registro de un EKG es papel milimetrado .La altura representa voltaje y la horizontal tiempo.Cada milimetro horizontal son 0.04 segundos (a 25 mm/seg de velocidad).Cada 10 milimetros verticales son un milivoltio.5 cuadritos pequeños horizontales representan 0.2 segundos (1 cuadrado grande)



QRS ancho en todas las derivaciones.Si el QRS es mayor de 12 (3 cuadritos )y en muchas derivaciones debemos pensar en:
El complejo QRS de un EKG debe ser menor de 0.12 seg (3 cuadritos pequeños).El punto J es el punto de union del QRS con el segmento ST.El TAV (tiempo de activacion ventricular) debe medirse en una derivacion precordial
Etiologia
Hipertrofias ventriculares.
Bloqueos de rama completos.
Marcapasos.
Sindromes de preexcitacion (WPW).
Alteraciones electroliticas (Hiperpotasemia).
Hipotermia (elevacion del punto J)
Necrosis extensas (ondas Q).
CPVs (extrasistolia ventricular)
Taquicardia ventricular.

PRESION ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.

Depende de los siguientes factores:
Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )
Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonómico.
Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica.

La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias.

La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Medición de la presión arterial.

Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica más abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la medición). Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).
Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que inflar el manguito más de los necesario.
Registro de la Presión Arterial: Colación del manguito
Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.
Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.
La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.
Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podría ocurrir:
que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal, puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.
Relación entre el tamaño del manguito y el brazo.

Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de manguitos más pequeños.
Valores normales de la presión arterial:
Presión sistólica: entre 90 y 139 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 89mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados.
Glosario:

presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente?
¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método auscultatorio?
¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?

EQUIPO DE SALUD - TRABAJAR CON CALIDAD

EQUIPO DE SALUD

I - DEFINICION:

Pritchard: define al equipo como un grupo de gente que realiza distintas tareas de aportaciones hacia el logro de un objetivo común.Davis y Newstrom: define el equipo operativo como un grupo pequeño cuyos miembros colaboran entre sí y están en contacto y comprometidos en una acción coordinada, respondiendo responsables y entusiástamente a la tarea.Para Polliack, como modelo organizacional que es, el equipo puede ser considerado como un sistema de trabajo que permite a varias personas de diferentes profesiones y habilidades coordinar sus actividades, y en el cual cada uno contribuye con sus conocimientos al logro de un propósito común.Bajo esta perspectiva, en un equipo deben cumplirse los principios básicos de la teoría organizacional, a saber:Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes habilidades, no deberá haber duplicidad de funciones.Un miembro no puede reemplazar a otro, por lo que se espera que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales adecuados de comunicación que favorezca el trabajo conjunto y eficiente.Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y dirigirá los aspectos propios de su área.Es esencial que todos los miembros del equipó se pongan de acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten, como grupo, la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.La eficiencia total del equipo debe ser mayor que de la suma de sus componentes.Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo, sino el medio para lograr los objetivos propuesto.Hemos pasado, por tanto, del concepto de equipo a describir aquellas condiciones que deben darse para que el trabajo que realiza un grupo de personas sea verdaderamente un trabajo de equipo, cabe añadir que no exista un funcionamiento jerárquico del equipo, debe darse la ausencia de un dominio profesional específico. Ello implica el reconocimiento en un nivel de igualdad de la competencia técnica de todos los miembros del equipo y que las actuaciones de cada uno de ellos vengan determinadas por aquéllas y no por órdenes emitidas por otro, para que un equipo o grupo sea eficiente, los miembros del mismo deben contar con un ambiente de apoyo, claridad de funciones, metas superiores y un adecuado liderazgo, ambiente propicio basado en un clima de organización, confianza y compatibilidad que sus miembros han tenido la oportunidad de conocer y comprender los roles o funciones de aquellos con los que están trabajando.La existencia de metas superiores ayudará a mantener a los equipos de trabajo más concentrados, a unificar los esfuerzos y favorecer la cohesión del grupo, los miembros de un equipo requieren de un tiempo para conocerse, pero después suele ser habitual que se cierren las nuevas formas de analizar problemas conforme se va aislando de su ambiente. Para prevenir este estancamiento, puede ser conveniente la entrada de nuevos miembros, así como una cuidadosa conjunción de liderazgo con el nuevo ambiente creado.Para De la Revilla: se resume en cuatro las características principales que definen un buen funcionamiento de cualquier organización grupal:Una buena relación interpersonal.

La correcta clasificación de los roles profesionales;La existencia de objetivos comunes y en relación de éstos, el conocimiento de las propias funciones y de los demás;Por último, una buena comunicación entre los miembros del equipo.Las fórmulas de trabajo en equipo aportan una serie de ventajas tanto para los propios profesionales del mismo, como para los usuarios del sistema de salud.El enfermo recibe una mejor atención;Disminuye la prevalecía de enfermedades en la comunidad;Estimula para realizar la educación para la salud de una forma coordinada;Proporciona mayor satisfacción laboral a los miembros del equipo;El cuidado que presta el equipo es mayor que la suma de los cuidados individuales de sus miembros;Permite afrontar los problemas desde una óptica multicausal, pero manteniendo la unidad de acción para su resolución;Unifica conceptos y técnicas, y evita contradicciones entre los distintos profesionales;Previene las duplicidades de esfuerzo, rentabilizando la utilización, tanto de locales, como de materiales, e incluso, de los mismos profesionales;Permite dar cohesión a los programas de salud en sus diferentes facetas, logrando una mayor eficiencia de los mismos;El trabajo conjunto con otros profesionales de la misma disciplina permite el intercambio de conocimientos y pautas de actuación, así como mantenerse al día más fácilmente;El trabajo con otro tipo de profesionales (enfermeros / as, trabajadores sociales, personal no sanitario, etcétera) aporta unas perspectivas muy diferentes, facilitando el enfoque biopsicosocial y permitiendo al equipo poder realizar todas las funciones intrínsecas a la Atención Primaria: promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de la población adscrita.Es obvio que en la realidad de cada día los equipos no funcionan siempre tan coordinadamente ni el trabajo en equipo reúne todas las características que se han descrito; además, sería ingenuo suponer que varias personas con distintas formaciones e intereses profesionales puedan trabajar juntas sin fricciones.

DIFICULTADES DE TRABAJO EN EQUIPO-

Escasa experiencia- Falta de incentivos- Exceso de rigidez en algunos integrantes- Falta de interés- Dificultad en el control de gestión, en tiempos de estudio e investigación

II - EQUIPO DE SALUD

El royal College of General Pratitioners, en el año 1970, al hacer una valoración del estado actual y de las necesidades futuras de la medicina general, ya se pronunciaba de la siguiente forma: el concepto de atención médica integral comunitaria, orientada a la familia, exige un enfoque multidisciplinario, e implica comunicación y cooperación entre varios profesionales de la salud, dentro de un marco de trabajo que permita centrar la atención sobre las necesidades totales de salud del paciente. Dentro de este contexto estas necesidades ya no puede ser satisfechas por un médico que trabaje aisladamente, sino que requieren de la formación de un equipo de Atención Primaria, cuyos miembros proporcionen cada uno, una perspectiva diferente de conocimientos, actitudes y habilidades.El equipo de salud es definido por la OMS, en 1973, como una asociación no jerarquizada de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común que es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible.De la Revilla basándose en la definición de equipo de Pritchard, define el equipo de salud como un grupo de profesionales sanitarios y no sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una elevación de la salud de la comunidad sobre la que actúan.

COMPOSICION del EQUIPO de ATENCION PRIMARIA (EAP)

La composición de un EAP ha de ajustarse a las características concretas de la comunidad a la que atiende. Por tanto no existen modelos universales que nos permitan definir una composición que sea válida para todos los equipos y circunstancias.Los factores que influyen sobre la composición del EAP se resumen en la tabla 1, tomada de Martín Zurro y a la que hemos añadido el ámbito ( urbano o rural) donde asienta el centro de saludTabla 1Factores que influyen en la composición de los Equipos de Atención Primaria. Situación política y económica del país.. Infraestructura sanitaria existente.. Problemas y necesidades de salud.. Disponibilidad de profesionales sanitarios y no sanitarios.. Estructura profesional.. Organización general de sistema sanitario del país.. Funciones atribuidas a los profesionales del EPA.. Ámbito urbano o rural donde va a estar en centro de salud.

Fuente: Martín Zurro

FUNCIONES del EQUIPO de ATENCION PRIMARIA

Tienen una función clara y prioritaria sobre las demás y que no es otra de la de promover cambios cualitativos en las actitudes y hábitos de la población en todos los campos que tengan una relación directa o indirecta con la salud.

Composición del Equipo de Atención Primaria

Núcleo básico del EAP Médicos de familia y pediatras.Enfermeras /os y auxiliares de enfermerías.

Trabajadores sociales.Personal administrativo.Celadores.Elementos de apoyo especializadoTécnicos de radiología / Radiólogos.

Técnicos de laboratorio.

Odontólogos.ginecólogos consultores.

Matronas.

Equipo de salud mental.

Técnicos de salud publica.

Farmacéuticos.

Veterinarios.

Fuente: Martín Zurro Martín Zurro y cols.

Distinguen, en cuanto la composición del EAP se refiere, entre el núcleo básico y los elementos especializados de apoyo al equipo.El Núcleo básico del EAP queda formado por aquellos profesionales imprescindibles para el desarrollo de sus funciones, como son los médicos, enfermeros /as y trabajadores sociales. Los restantes profesionales, técnicos sanitarios y no sanitarios, que puedan integrarse al mismo, actuarían como elementos de infraestructura o de apoyo especializado; tal seria el caso de los especialistas en Salud Publica y Medicina Comunitaria, así como el de los de odontología, salud integral, obstetricia y ginecología, laboratorio, radiología, farmacia y veterinaria, etc.


Realización de diagnostico de salud de la comunidad.

Funciones de atención directa:

_Promoción de la salud.

_Prevención de la enfermedad.

_Asistencia o curativa.

_Rehabilitación.

_Educación para la salud.Funciones Complementarias.

_Docencia e investigación.

_Administrativa.

_Organización y gestión.

_Coordinación con otros niveles de atención.

Fuente: Martín Zurro, modificada

Distinguimos, por tanto, las siguientes funciones a cumplir por los equipos de Atención Primaria :

1 - PROMOCION de la SALUD En circunstancias ideales debiera ser la primera función en importancia, pero en la práctica ello no ocurre siempre así, puede ser habitual, por ejemplo, que en la puesta en marcha de un centro de salud, por defectuosa planificación, el EAP se encuentre con una gran masificación asistencial que le obligue a plantearse, la asistencia como función primordial. Es obvio que las actividades de promoción de la salud deben desarrollarse tanto en la población sana como la enferma.Sus instrumentos son la adecuación sanitaria, la actuación sobre el medio ambiente y el fomento de la participación de la comunidad en la resolución de sus problemas de salud.

2 - PREVENCION de la ENFERMEDAD: Las actividades relacionadas con esta función se dirigen a problemas más específicos y con metodologías propias para cada una de ellas, a diferencia de la función de promoción de salud que es más general e inespecífica. Ejemplos: programa de inmunizaciones en la infancia, campaña de vacunación antigripal a grupos de riesgo o control del niño sano.

3 - ASISTENCIA:La función asistencial o curativa del EAP se dirige a aquellos usuarios que, ante el deterioro de su estado de salud, deciden demandar los servicios sanitarios. Tiene la finalidad de diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad, así como el realizar el seguimiento de este enfermo.La asistencia va a ser una función primordial de los médicos y enfermera del EAP y se realizará tanto de forma ambulatoria (en consulta), como domiciliaria.}

4 - REHABILITACION:Con esta función queda completado el abanico que define a la asistencia integral: promoción, prevención, cuidado y rehabilitación. Se dirige a aquel grupo de población que después de una enfermedad ha quedado con pérdida o disminución de su capacidad física, psicológica o social.

5 - EDUCACION para la SALUD:

Debe estar siempre presente en todas las acciones de salud, teniendo como propósito la adquisición de conocimientos, el desarrollo de hábitos saludables por parte de la población, la modificación de los hábitos y actitudes negativas con respecto a la salud, promoviendo la participación permanente, consciente y responsable de la población en la solución de sus problemas de salud.Existen además, otras funciones a desarrollar por el EAP, y que alguno autores las agrupan como funciones de apoyo o complementarias. Entre ellas, incluimos las siguientes.Docencia e investigación.Formación continuada.Administrativas.Organización y gestión.Coordinación con otros niveles de la red sanitaria.Diagnóstico de salud.La relación de diagnóstico de la situación de salud de la comunidad es una actividad previa a cualquier otra. Su finalidad es conocer cuales son los problemas de salud concretos de la comunidad, lo que implica la medición del nivel de salud de nuestra población y el estudio de los factores que condicionan este nivel de salud. La información que obtengamos nos permitirá plantear unos objetivos coherentes para mejorar la situación de salud, al mismo tiempo que nos ofrece unos instrumentos valiosos para evaluar los progresos en la consecución de tales objetivos.Él médico como un miembro más del equipo de salud debe entender perfectamente, que trabajar en equipo significa tener objetivos comunes, aceptar las normas consensuadas de funcionamiento y compartir roles y tareas, reconocido en un nivel de igualdad las competencias técnicas de los restantes miembros del equipo, ya que su contribución debe resultar beneficiosa para lograr los citados objetivos del equipo.

¿PORQUÉ TRABAJAR EN EQUIPO?

Se supone que los grupos profesionales más envueltos en la prestación de servicios de salud son los que se comunican de manera más estrecha y efectiva. En realidad muchas veces dicha comunicación no existe.Por otro lado, desafíos multidimensionales sociales y de salud que afecta a los adolescentes y reducción de la afectividad humana (enfermedades crónicas, accidentes, alcoholismo, etc.) no son problemas que pueden ser manejados por profesionales de atención primaria en salud bien intencionados; ni siquiera por instituciones de salud de alta complejidad trabajando en aislamiento disciplinario.La experiencia de las escuelas de medicina, así como la de las otras profesiones, es obsoleta para ello: los profesionales de la salud, en general, carecen de una preparación esencial para el trabajo en equipo. Sin embargo, los servicios de salud requieren una creciente colaboración con los profesionales de disciplinas diversas trabajando juntos, compartiendo información, conocimientos y habilidades; por lo que dichas habilidades del trabajo interdisciplinario son m{as importantes que nunca.Sin embargo, son pocos los profesionales, servicios de salud o agencias sociales que están preparados para colaborar efectivamente y usar los recursos apropiados para proporcionar servicios necesarios, comprensivos e integrales, para prestar una atención de calidad a dichos pacientes.

DEFINICIONES·

La colaboración entre disciplinas diversas puede realizarse de múltiples maneras. El trabajo en equipo interdisciplinario es tan solo una de esas modalidades: conciente en un grupo de personas que tienen habilidades diferentes y que dependen una de otras para funcionar eficientemente; para lograr metas y objetivos comunes.

En la atención primaria de la salud ATS esto se traduce en un grupo de personas que contribuyen con conocimientos, talentos y habilidades diversas, de manera coordinada, y que dependen unas de otras para funcionar eficientemente para lograr una meta común en la atención de salud. Dichas metas determinan y justifican la mera existencia del equipo.

INTERACCION ENTRE DISCIPLINAS:

Elichiry destaca que los problemas no tienen límites disciplinarios; las demarcaciones disciplinarias rígidas y fijas son improductivas. Los términos Multidisciplinarios y Interdisciplinarios muchas veces son usados como sinónimo en la descripción de esfuerzos colaborativos. Pero estos conceptos no son intercambiables y la distinción entre ambos es crucial. El trabajo Multidisciplinario puede compararse con una tela formada con remiendos o retazos, mientras que los interdisciplinarios seria una prenda sin costura; o en términos químicos, sería la diferencia entre una mezcla y un compuesto.El currículo en una escuela tiende a fragmentar el conocimiento en disciplinas aisladas y compartimentalizadas; y más aún, con la especialización excesiva que impide la comprensión de la pluralidad y complejidad de la realidad.En el enfoque MULTIDISCIPLINARIO cada disciplina individual se dedica a su área de especialidad sin que haya necesariamente coordinación de esfuerzos con otras disciplinas, ni tampoco evidencia alguna de modificaciones o transformaciones en la misma. El trabajo puede ser realizado por individuos de disciplinas diferentes, trabajando en forma separada, no necesariamente en le mismo local, ni con mayores intercambios fuera de una derivación o interconsulta. Los resultados pueden ser integrados por alguien diferente de los profesionales mismos.Por otro lado el enfoque INTERDISCIPLINARIO es la consecuencia de la demanda social, confrontada con problemas de complejidad creciente y la evolución interna de las ciencias.La colaboración Interdisciplinaria básica ésta guiada por el problema y se realiza a nivel de la convergencia de problemas. Reconociendo el potencial de facilidad la integración y producción de conocimiento, es importante que el problema mismo, y no las disciplinas individuales, contribuyan el punto de partida.

ARTICULACION INTERDISCIPLINARIA:

Cada disciplina es importante en su función, especificada e individualidad, y más la interdisciplina crea un vinculo que conduce a una transformación y enriquecimiento mutuo que determina una totalidad mayor.Los principios de articulación están basados en la correspondencia articular, en las intersecciones y en los vínculos entre las disciplinas; especialmente en la interdependencia. Todo esto posibilita el intercambio de instrumentos, procedimientos o técnicas; y facilita la cremación de marcos conceptuales compartidos. El tema limítrofe o punto de contacto entre dos disciplinas no constituye interdisciplinaridad.Elichiry menciona que la interdisciplina logra su máxima expresión cuando lo participantes son expertos en sus respectivas disciplinas, afirmados en su identidad y especifidad disciplinaria. “El sistema funciona si cada una de las disciplinas desempeña su función individualmente pero no independientemente .Dicha integración, conjuntamente con la creación de un marco conceptual nuevo y común para todas las disciplinas, posibilita la ORIENTACION TRANSDISCIPLINARIA

DIMENSIONES BASICAS

1. Interacción: Basada en el desarrollo de conductas y actitudes cooperativas.

2. Cooperación recurrente (iterativa): requiere “continuidad en la cooperación entre las disciplinas”.

3. Intencionalidad: Que la relación entre las disciplinas sea provocada.

4. Flexibilidad: Evita las actitudes dogmáticas; permitiendo la exploración o utilización de modelos, métodos de trabajo, técnicas nuevas. Explorar las divergencias mediante el diálogo.

5. Reciprocidad y diversidad: Determinada por las interacciones entre las disciplinas; intercambiando y/ o modificando métodos, conceptualizaciones, etc.

6. Inserción institucional / medio ambiente

7. Participación de los miembros y otros participantes

Las dimensiones básicas de esta articulación interdisciplinaria resaltan la necesidad de continuidad, interdependencia, flexibilidad para lograr lo mejor de los participantes.

Esta conceptualización deja en claro que lo contactos ocasionales o gratuitos no constituyen interdisciplina.Los enfoques integradores básicos de las contribuciones de las distintas disciplinas incluyen diversos mecanismos tales como.

a) El aprendizaje grupal común: el grupo comparte la comprensión global, intercambia componentes o metodologías y produce un resalto o producto único.

b) El modelaje: existe algún modelo explicito que una las distintas contribuciones.

c) La negociación: Entre expertos los miembros cuyas responsabilidades o esfuerzos se intersectan, discuten su trabajo en detalle pero retienen sus pericia peculiares y

d) La integración por el líder: que se hace cargo completamente de la integración, lo que parece ser la forma menos eficaz.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO - CICLO VITAL

EtapaCaracterísticasTarea de MiembrosTarea de EquipoResultados1. Orientación(posición respecto a la institución y circunstancias)Definición de la situación. Exploración. Aprendizaje.Entender las expectativas y relacionarlas con uno. Encarar la falta de familiaridad, ansiedad, falta de confianza, estrés.Definir límites. Proporcionar apoyo.Conocer los colegas. Entender el sistema. Inicio de confianza. Comienzo de participación e identificación.

2. Acomodación (adaptación y arreglos conducentes a una unidad)Manipulación. Movimiento y cambio de posiciones. Luchas de poder. Rearreglo de las partes y del todo.Hallar un lugar apropiado para uno, tanto personal como profesionalmente.Proporcionar estructura y ambiente para máxima libertad. Facilitar el proceso de adaptación.Desarrollar un lenguaje y comunicación común. Desarrollar valores y normas. Afiliación con desarrollo de equipo.

3. Negociación (transacción y conclusión por acuerdas mutuos)Regateo y conclusión. Establecimiento de límites y contenido de especialización en relación a otras especializaciones.Usarse a si mismo como miembro del equipo capaz de comunicar, diferir, confrontar, usar conflicto y colaboración.Definir límites de propósitos y especializaciones. Establecer contratos. Designar metas, tareas, roles.Establecer dependencia y diferenciación. Desarrollo de unidad. Conclusión de los arreglos de trabajo.

4. Operación (acción con propósitos)Logro de complementariedad y gestalt.Relacionarse con el equipo y sus miembros. Uso de conocimiento general y especializado. Alcance de decisiones individuales. Relación de las tareas.Mantenimiento de equilibrios y vitalidad internos y externos. Toma de decisiones, planificación y ejecución del trabajo.Aumentar la colaboración hacia el logro de metas y realización de propósitos.5. Disolución (separación de los componentes)Evolución del proceso, problemas, posibilidades y logros en relación al propósito y metas.Evaluación objetiva de la actuación individual y del equipo.Apoyo de evaluación abierta y crítica y examen de resultados.Cambio personal y del equipo. Conciencia de éxito / fracaso y uso apropiado de dicha información.Deben enfrentar los problemas creados por la necesidad de coordinar sus trabajos:· Necesitan fijar metas· Necesitan formular planes· Necesitan unirse· Necesitan dialogar¿Para cumplir el trabajo, se requiere de los esfuerzos combinados de dos o más personas?

Uds. No son un equipo Uds.son un equipo NO SI

¿Necesitamos Entrenamiento?Es importante que los miembrosdel equipo se planteen la necesidad de entrenamiento en el trabajo en equipo.
Las áreas de entrenamiento incluyen:
Liderazgo:

Establecimiento de metas y objetivos

Resolución de problemas:

Proceso de toma de decisiones

Manejo de conflictos y controversias

Clarificación y negociación de roles

Habilidades en la comunicación

A continuación se discuten algunos de los tópicos que deben ser desarrollados con mayor profundidad en las sesiones de entrenamiento utilizando ejercicios específicos para cada uno

LIDERAZGO:

Liderazgo está definido por las tareas y funciones requeridas por el equipo. La estimulación de la responsabilidad y autoridad de los miembros del equipo resulta esencial para el desarrollo de sus carreras y satisfacción profesional, y contribuye al enriquecimiento de la experiencia del trabajo en equipo. Los equipos efectivos no son acéfalos, sino que muestran muchos “actos de liderazgo” por parte de sus miembros, y se caracteriza por un liderazgo compartido en el que la función del equipo esta determinada por la tarea.El liderazgo debe ser entendido y practicado por todos los miembros del equipo como un sistema temporario, dinámico. Cambia a medida que es modifica las necesidades de atención predominante. El foco debe ser el paciente, y no las disciplinas individuales, los grados académicos a los jerarquías administrativas.

PROCESO de RESOLUCION de PROBLEMAS

Etapa

Roles Críticos

Bloqueos

1.Definición del problema:

ClarificaciónResumen

PruebaUso de abstracción

Metas no claras

Generalizaciones amplias

Censo del problema

Rol playing

Formulación del problema

2. Recolección de información

Indagación de datos

Encuesta

Puesta a pruebaTiempo necesario

Letardo

Decisiones prematuras

Opciones sin fundamentos

Equipos indagatorios

Persona / Miembro recurso

Subcomitpes especiales

3. Identificación de soluciones alternativas

Sugerencias:

Obtención de datos

Personalizando las ideas

argumentos o peleas

Lluvia de ideas

Rol playing

4. Prueba de alternativas.

Puesta a pruebaRealidadesClarificaciónSugerenciasArmonizaciónFalta de experienciaPrácticaRealidad práctica

5. Determinación de las acción(es) y responsabilidades

Esto puede manifestarse en forma de falta de claridad o información necesarias para la formulación de problemas de comunicación intragrupal (clima critico, competitivo); cierre prematuro de las sección o implementación de estrategias; falta de motivación adecuada; falta de habilidades para la investigación y resolución de problemas.La toma de decisiones incluye las siguientes etapas:

1. Evaluación del problema (definición de cual es el problema);

2. Análisis (explorar alternativas para la acción);

3. Selección (elección de la “mejor” alternativa);

4. Acción (implementación de la solución decidiendo quien hace qué, y luego hacerlo);

5. Re-evaluación (asegurando que la solución es implementada; y evaluando si resultó efectiva).El chequeo de la decisión importa definir exactamente:· Qué es lo que el equipo trata de decidir y en que etapa de la resolución del problema se encuentra. Para ello es preciso definir para cada etapa:· Quién debe participar;· Cómo participar? (directamente; es consultado; es informado); y· Cuándo lo hará.· Por último, es necesario identificar quién estará a cargo de asegurar que las tareas son realizadas.

Los factores principales que pueden bloquear la toma de decisiones y la calidad de las mismas son:

1. Falta de claridad en la definición del problema y/o en la designación de responsabilidades.

2. Miopía (ver las primeras alternativas como las únicas posibles).

3. Decisiones apresuradas.

4. Decisiones sin fundamentos ni datos adecuados.

5. Falta de compromiso en la acción.

6. Asignación de responsabilidades para la toma de decisiones en niveles muy altos en la organización.

7. Permitir que una persona en situación de poder / autoridad expresen sus opiniones o posiciones en etapas muy tempranas del proceso de tomas de decisiones.

8. Inhabilidad de experimentación con soluciones alternativas. Miedo al fracaso.

9. Confusión entre generación de ideas con la función de examinar ideas.

10. Tamaño inadecuado del grupo que toma las decisiones.El proceso de la negociación de roles puede estar desencadenado por una “sensación” o “malestar” que indica la existencia de un problema en esta área.

El modelo consiste de cinco fases:

1. listado de expectativas de los roles (produciendo la información más válida, compartiendo expectativas mutuas, intercambiando “mensajes de roles”);

2. identificación de conflictos y ambigüedad en los roles, analizando las expectativas e identificando los problemas – ambigüedad y conflictos;

3. producción de soluciones alternativas y negociación (tomar y dar para hallar la “mejor” alternativa: una solución realista aceptada por todos);

4. implementación de un contrato de roles (formulando un “contrato” entre los participantes especificando las expectativas acordadas por los mismos, incluyendo un compromiso a evaluar su utilidad en una fecha determinada, y revisando el contrato si se justifica) y,

5. renegociación si fuera necesario.

CONCLUSIONES:

El trabajo en equipos interdisciplinarios de salud debe ser considerado como una modalidad dentro de una gama de prácticas colaborativas. Importa reconocer los beneficios que dicha modalidad proporciona, no solo a los pacientes si no también a los miembros del equipo. Periódicamente, conviene que el equipo se concentre no sólo en las tareas especificas; sino que también dedique tiempo y dedicación a plantearse “¿Cómo estamos trabajando juntos?” y “¿En que áreas necesitamos entrenamiento para mejorar nuestra efectividad?”



BIBLIOGRAFIA:· De la Revilla L. La consulta del médico de familia: la organización en la practica diaria. Ed Jarpyo, Madrid, 1992: 91-100.· Martín Zurros A, Palet Ferrero x, Sola Bas C. El equipo de Atención Primaria. En Martín Zurro A y Cano Pérez JE Manual de Atención Primaria, 2da ed. Ed Doyma, Barcelona, 1989: 29-39.· EDISA: UBA. Fundación Kellogg. Educación a distancia

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO - TROMBOLISIS

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO



Definición:
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del síndrome coronario agudo (SCA), término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o enzimáticas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel de este segmento (SDST) y la muerte súbita. La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica y / o vasoespasmo, que determinan la formación de un trombo intracoronario.


DIAGNOSTICO:
Dolor torácico no traumático y/o sospecha de síntomas de Infarto Agudo del Miocardio.
A quienes se les diagnostiquen como Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel de ST, tendrán acceso a tratamiento inmediato con Streptokinasa(trombolitico usado en Chile en el Sistema Pùblico)




Sospecha:
ELECTROCARDIOGRAMA: Dentro de los 10 primeros minutos desde el ingreso al Servicio de Urgencia, el que deberá ser evaluado en este plazo.
Planteada la sospecha de IAM y una vez confirmado el diagnóstico se inicia el tratamiento:

Medidas generales: Inmediatas.
el paciente deberá ingresar a una unidad de mediana o alta complejidad con residencia médica de 24hrs (UTI-UCC-TIM-SIQ).
Al alta el paciente será controlado en los policlínicos de la especialidad (Cardiología), dentro de los primeros 30 días.


ANTECEDENTES:

El síndrome coronario agudo (SCA) agrupa a un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas se han clasificado en Angina Inestable, SCASEST y SCACEST y la muerte súbita.
La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vaso espasmo en el momento de la rotura, desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA.
La elevación del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO con onda Q, el que se asocia a una trombosis más extensa y duradera. Se considera que hay ascenso del segmento ST, cuando se constata, al menos, en 2 derivaciones contiguas ascenso de más de 1mm, en presencia de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), ascenso del ST en derivadas posteriores y / o trastornos de motilidad segmentaria en el ecocardiograma, deben considerarse como eventos con supradesnivel y por ende deben manejarse como IAM.
En este cuadro clínico la reperfusión coronaria precoz por la vía de la angioplastía primaria, ofrece los mejores resultados en la limitación de la extensión del infarto, la mejora la función ventricular residual y la reducción significativa de la morbi-mortalidad. (PRAGUE-1 y -2, DANAMI-2, C-PORT) Clase IA.


ESTADÍSTICA EN CHILE.

La enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Chile. En el año 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron por Infarto Agudo del Miocardio (IAM).
En el área cardiovascular, específicamente en la enfermedad isquémica, se cuenta con medidas de intervención de efectividad probada, tanto en prevención específica, como en el manejo del IAM desde que se manifiestan los primeros síntomas.
En Chile, debido a los cambios de hábitos poblacionales, como el aumento del tabaquismo, obesidad y sedentarismo, son factores de riesgo cardiovascular probados, los que sumados a los cambios de la población con aumento de los grupos etarios mayores, que son quien presentan mayor incidencia de enfermedad coronaria y dentro de ellas el IAM.


OBJETIVO

Brindar recomendaciones a los profesionales que laboran en servicios de urgencia y unidades intensivas y/o intermedias, una vez confirmado el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del segmento ST, con posterior hospitalización en las unidades de monitorización para el manejo secundario del IAM , con el fin de reducir la morbimortalidad, prevenir nuevos eventos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.



Recomendaciones generales INMEDIATAS ante el paciente con IAM con SDST:

Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador (box de reanimación),y Monitorización ECG continua. Recomendación Clase IA

Monitorización no invasiva de la presión arterial. Recomendación Clase IA

Vía venosa. Recomendación Clase IA

En ausencia de contraindicaciones, administrar 500 mg. de AAS, a masticar y tragar. (no usar compuestos recubiertos). Recomendación Clase IA

Oxigenoterapia 2 a 4 lt. x` Recomendación Clase IIaA

Nitroglicerina sublingual 0,6 mg en ausencia de hipotensión (>/= 90/60 mmHg), e inicio de NTG e.v. según hemodinamia. (Descartar IAM de VD y uso de Sildenafil o similares). Recomendación Clase IIbA

Cloruro de Morfina e.v. 2 a 4 mg en dosis repetidas. Recomendación Clase I

Anamnesis con definición inmediata de indicaciones y contraindicaciones del tratamiento de reperfusión precoz con angioplastía primaria.

Exploración física: frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardíaca.

Información al paciente y su familia – de ser posible – por el médico responsable, del cuadro clínico en curso y sus complicaciones con hincapié en su morbilidad y mortalidad, y la terapia invasiva a ofrecer.

En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiazepinas con Amparax 1 mg s.l. Recomendación Clase IIa

Propranolol e.v. 0.5 mg. PRN, si presenta taquicardia sinusal sin signos de falla ventricular izquierda (contraindicados en pacientes con bradicardia < de 60 lpm, PA sistólica < 100 mmHg y evidencia clínica de compromiso moderado a severo de función ventricular) Clase Iib

El uso de la Lidocaina 0,5 - 1mg por Kg peso, en bolus frente a la presencia de EV, TVNS, TVS o FV desfibrilada.

No está indicado el uso rutinario de Lidocaína. Recomendación Clase IIb.

El uso de bolo de Heparina de 60 UI / Kg peso, (máximo 4.000 UI), estará supeditado a la indicación mèdica en caso de procedimientos invasivos.



Paciente que se presente con:

Dolor típico de más de 30 minutos y ECG con elevación de ST mayor a 1mm en más de dos derivaciones o dolor típico con BCRI o elevación ST posterior. Clase I
:
Pacientes que presentaron síntomas por más de 30’ y desaparecieron, con persistencia del ascenso ST y menos de 12 hr. de iniciado el cuadro.
Clase IIa

Pacientes con síntomas más de 30’ y desaparecieron, con ST elevado o BCRI, más de 12 hr. de evolución y menos de 24 hrs.
Clase IIb
.
Pacientes con síntomas más de 30’, ST elevado o BCRI más de 6 hr. evolución y menos de 12 hr.
Clase IIb

Pacientes que presentaron síntomas por más de 30’, que ya desaparecieron, más de 6 hr. de evolución.
Clase IIb

ST elevado, más de 24 hr.
Clase III

Pacientes con contraindicación absoluta.
Clase III

Dolor típico, infradesnivel ST
Clase IIII NDICACIONES DE ACTIVACION DE HEMODINAMIA PARA REALIZACIÓN DE ANGIOPLASTÍA CORONARIA PRIMARIA

SEGUIMIENTO DE IAM

Los pacientes que sean dados de alta con Diagnostico de IAM, ingresarán a un Programa de prevención secundaria, que incluye el manejo para evitar nuevos eventos coronarios, él cual incluirá la indicación de hipolipemiantes, educación sobre hábitos de vida saludables, control adecuado de hipertensión arterial y diabetes por los diferentes especialitas del área.


PREVENCIÓN SECUNDARIA

Recomendaciones Generales:
Suspender tabaquismo Clase IC
Control glicémico óptimo Clase IB
Control de la hipertensión arterial Clase IC
Dieta mediterranea Clase IB
Aspirina 75 a 160 mg al día Clase IA
Clopidogrel 75 mg al día Clase IIaA
Betabloqueo oral (sin contraindicación) Clase IA
Inhibidores IECA Clase IA
Estatinas para manejo LDL<70mg/dl Clase IA
Fibratos sí HDL <45mg/dl y TG >200mg/dl Clase IIaA
Calcio antagonistas (sí hay contraindicación de BB y no IC) Clase IIbB
Nitratos sin angina Clase IIIA

IMÁGENES:

1.- Ecocardiografía TT 2D:
Diagnóstico al ingreso, Función VI y Trombos a las 48 hrs, antes del alta.

2.- Eco-Dobutamina: antes del alta (viabilidad/isquemia)

3.- Cintigrafía: antes del alta (viabilidad/isquemia)

4.- Test esfuerzo: antes del alta (viabilidad/isquemia)

TROMBOLISIS:

En situaciones en que NO pueda realizarse la angioplastía primaria se realizará Tromobolisis con Estreptokinasa o Tissue Plasminogen Activator (t-PA).

Contraindicaciones absolutas:

ÂHemorragia activa
ÂSospecha de rotura cardíaca
ÂDisección aórtica
ÂAntecedentes de AVE hemorrágico
ÂCirugía o traumatismo craneal de < 2 meses
ÂNeoplasia craneal, fístula o aneurisma
ÂAVE no hemorrágico < 6 meses
ÂTraumatismo importante < 14 días
ÂCirugía mayor, litotripsia < 14 días
ÂEmbarazo
ÂHemorragia digestiva o urinaria < 14 días

Contraindicaciones relativas:

ÂHTA no controlada (>180/100)
ÂEnfermedades sistémicas graves
ÂCirugía menor < 7 días
ÂCirugía mayor > 14 días o < 3 meses
ÂAlteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágico
ÂPericarditis
ÂTratamiento retiniano con láser reciente

Administración de t-PA:

- Bolo de t-PA de 15 mg (IV) seguido de una infusión de 0.75 mg/kg (máximo 50 mg) durante 30 minutos, y posteriormente a 0.5 mg/kg (máximo 35 mg) durante 60 minutos.

Administración de STK:

- Diluir 1.500.000 UI en suero fisiológico (250 ml)
- Infundir esta solución en alrededor de 45’
- En pacientes > 75 años se recomienda usar 750.000 UI


Complicaciones:

Hemorragias mayores: evitar punción de arterias o venas centrales.
AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y en hipertensos.
Hipotensión: 15%. Primeros 15’ de infusion controlar PA cada 5’ responde rápidamente a Suspensión transitoria de infusion, Elevación de extremidades inferiors, Administración rápida de suero fisiológico y atropina.

Signos de Reperfusión Coronaria:

Clínico: Desaparición del dolor anginoso o disminución significativa (50%) de él (evaluar escala 1–10 cada 5’)
ECG :Regresión del supradesnivel ST en una proporción mayor al 50% dentro de 90 min.Inversión onda T en las primeras 24 horas(*)El mejor signo es la regresión del nivel ST.
Enzimático: peak de CPK antes de 12 horas.



BIBLIOGRAFÍA

1.- ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Antman et al., Management of Patients With STEMI:
J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719
2.- European Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2003.
3.- Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo del Dolor Torácico en Unidades de Emergencia 2005, Chile.

ELECTROCARDIOGRAFIA EN LA PRACTICA DE URGENCIA

ELECTROCARDIOGRAFIA EN LA PRACTICA DE URGENCIAS:
Introducciòn:
La intenciòn de este escrito, no es constituir un nuevo Manual si no mas bien clarificar conceptos a aquellos principalmente a mis alumnos que parten sus pràcticas de urgencia y que se ven apremiados frente a la lectura del Electrocardiograma.
Còmo lo hago?
Por lo tanto para aprender verdaderamente electrocardiografía, se debe estudiar los textos creados a tal fin (Dubin como puntode partida,es un Manual sencillo y muy pràctico)

1.-¿Qué hago con un EKG en la mano?
Verlo en el momento de hacerse.
Si existe mala técnica (vibración de línea de base, desconexión de un electrodo,…), debe repetirse.
Seguir siempre una sistemática para su interpretación.
En la cabecera del EKG debe figurar el nombre del paciente así como fecha, hora de realización y si tiene o no síntomas.
No dudar en consultar.
No escribir en el trazado electrocardiográfico.Ni medir sobre èl marcando con làpiz.

Los electrocardiógrafos generalmemte editan el EKG con el siguiente formato:
I aVR V1 V4II aVL V2 V5III aVF V3 V6 Tira de ritmo (II)
El papel de EKG debe “correr” a una velocidad de 25 mm/s, siendo un aspecto a comprobar,cuando veamos alteraciones de la FC que “no nos cuadran”.
El papel está separado por “cuadraditos” pequeños de 1mm cada uno, y cada 5 mm se observa una línea más gruesa.
La distancia entre cada línea gruesa es 5 mm, y corresponde a 0.2 segundos (200mseg), por lo que un segundo corresponde a 25 mm.ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG Lo primero que tenemos que hacer es “echar un vistazo” a éstos, que, si bien no tiene que llevarnosmucho tiempo, nos empieza a orientar sobre lo patológico que pudiera tener el EKG que tenemos delante.

2.-Existe onda P ??contracción auricular.

3.-Existe complejo QRS ??contracción ventricular.

4.-Existe onda T ??Repolarización ventricular.

El intervalo PR ( desde el inicio de la p hasta el inicio del QRS). Debe ser 0.2 sg: BAV primer grado (Ver si toma fármacos que disminuyen conducciónpor NAV). Si 0.12 sg: QRSancho.

Verificar si el ritmo es sinusal ( o SV): Bloqueo de rama.
Ir a V1.
Si QS: BRI.
Si hay R: BRD.

Importante ver EKG previos (BR previos), y valorar BR frecuencia dependientes-aberrancia ( sonBR que aparecen a frecuencias altas, y desaparecen a frecuencias “bajas”).

Si taquicardia o bradicardia y QRS ancho: ver apartado de taquicardias y bradicardias.El QRS en el que debemos fijarnos es el QRS de la derivación en la que sea más ancho.QT: Desde el inicio del QRS hasta el final de la T (U?). Debe ser 500 mseg: peligro de Torsiòn de Punta, sobre todo si bradicardia.El QT en el que debemos fijarnos es el QT de la derivación en la que sea más largo.

¿POR DÓNDE EMPEZAR?

1. Frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular):Ir a tira de ritmo.Contar el número de complejos QRS de toda la tira de ritmo y multiplicarlos por seis.Si FC regular, se puede ver la distancia entre dos complejos contiguos; si 5 mm: FC300 lpm, si 10 mm: FC 150 lpm, si 15 mm: FC 100 lpm, si 20 mm: FC 75 lpm, si 25mm: FC 60 lpm, si 30 mm: FC 50 mm.Si 100 lpm: taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata detaquicardia QRS ancho o QRS estrecho. En caso de ser QRS estrecho, en la mayoríade los casos se tratará de taquicardia supraventricular (TSV). Si vemos QRS ancho,ésto debe ponernos muy alerta, y en estas primeras guardias debemos pedir consejode inmediato, ya que puede deberse a una Taquicardia ventricular (TV). Tenemosque fijarnos si se trata de taquicardia regular o irregular ( si irregular es muy raro que sea TV, salvo FA con WPW). Lo primero es conocer si el paciente ya presentaba BR previos o no (EKG o informes previos). Existen unos criterios de identificación de taquicardias QRS anchos, que puedes ver en textos de EKG.
De cualquier modo ante una taquicardia QRS ancho, debemos descartar con urgencia que se trate de TV, yaque éstas pueden degenerar en fibrilación ventricular (FV) y causar la muerte.

2. Ritmo:
Ir a tira de ritmo.Observar si los QRS están separados por la misma distancia unos de otros. Siestán a igual distancia es una frecuencia ventricular regular o rítmica. Si no loestán se dice que es irregular o arrítmico.Buscar la onda “p” ( ??contracción auricular). Donde mejor se identifica es enV1 y en II. Observar su relación con los QRS (si precede a distancia regular atodos los QRS , suele ser RS).
La p sinusal es positiva en cara inferior (II, III y aVF) y negativa en aVR.Si vemos alguna p que no conduce: BAV de 2º o 3er grado.
Observar cuál es el marcapaso del corazón: nodo sinusal, foco auricular (FA,Flutter, Taquicardia auricular:TA), nodo AV (QRS estrecho, no se observaactividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas “p” después decada QRS: p retrógradas, que son negativas en cara inferior).
Foco ventricular(QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de laventricular: disociación AV, o a veces p retrógradas).

3. Eje:
En el contexto de urgencias tiene poco valor práctico, sobre todo en nuestras primerasguardias. Se debe calcular tanto en RS, como en taquicardias, ya que la localización del ejepuede ayudarnos a identificar el origen de determinadas taquicardias (TV). Para calcularlode forma aprox., sólo debemos fijarnos en I y aVF. Si el QRS es positivo (R>S ó Q) en I yen aVF, se dice que el eje es normal (entre 0º y 90º). Si es positivo en I, pero negativo enaVF, el eje es izdo (entre – 90º y 0º). Si es negativo en I ( independientemente de cómo seaen aVF), el eje será dcho ( >90º).

4. Hipertrofias:
Es importante en el contexto general del EKG, así como en la administraciónde fármacos de urgencia, ya que ciertos fármacos, sobre todo los antiarrítmicos, no se deben administrar a pacientes con cardiopatía estructural, y la observación signos electrocardiográficos sugestivos de hipertrofia es un indicador relativamente fiable de cardiopatía estructural.
Debemos fijarnos en V2 y en V5. Si la suma de voltajes de la S de V2 más la R de V5 es 35mm, podemos afirmar que existe hipertrofia de VI. De todos modos, al observar R altas en precordiales izdas (V4-V6), y/o S profundas enprecordiales dchas (V1-V3), demos pensar también en hipertrofia de VI.5.
Alteraciones de la repolarización:
Antes de nada debemos conocer la relación entre las derivaciones del EKG y la anatomía cardiaca, fundamentalmente VI.
V1 y V2 corresponden al septo interventricular.
V2, V3 yV4 corresponden a la cara anterior.
V5 y V6 cara lateral.
I y aVL cara lateral alta.
II, III y aVF cara inferior.
Debemos fijarnos en la orientación de las T ( positivas, aplanadas o negativas), así como las alteraciones del segmento ST.
Debemos intentar conocer si la alteración electrocardiográfica es aguda o corresponde a algo crónico.

SCA(SINDROME CORONARIO AGUDO:

En casos de sospecha de Sd coronarios agudos, es importante tener en cuenta que para observar “cambios en el EKG”, debemos tener más de un EKG del paciente, aunque el primer EKG nos pareciese “normal”. (p.ej: Si llega un paciente con dolor precordial, y un EKG anodino, le administramos NTG S.L y cede el dolor, debemos repetir el EKG, por muy normal que pareciese el primer EKG).
Ascensos del ST: Para que sean significativos deben ser 1mm.

Es importante observar la localización (concordancia con áreas anatómicas), ya que , por ejemplo,
una elevación simultanea del ST en V1 y en aVL no tiene significado, pués no corresponden a la misma área anatómica; mientras que si la elevación es en V5 y V6, orienta a un proceso de la caralateral.
También es importante observar si la elevación del ST es localizada o generalizada(en derivaciones correspondientes a varias áreas anatómicas).
La morfología de la elevación del ST es otro aspecto a tener en cuenta. Una elevaciónconvexa hacia arriba es sugestiva de ser isquémica, mientras que si es cóncava hacia arriba(en colgadura) es más sugestivo de proceso pericárdico o de repolarización precoz (baja probabilidad de ser isquémico).
De todas las maneras es importante saber que la morfología puede “engañarnos”, ya que a veces vemos elevaciones poco sugestivas de ser isquémicas en pacientes que están sufriendoeventos coronarios.
Descensos del ST: También hay que recordar las áreas anatómicas. Es importante saber que sobrecargas del VI pueden dar descensos del ST en cara lateral, así como las valvulopatías (por sobrecarga).

Ondas Q: En función del tamaño de la onda Q, ésta será significativa o no, se suele decirque una onda Q es significativa cuando tiene más de 1 mm de anchura y al menos 1/3 de“alta” que el RS del mismo complejo. En el contexto de urgencias, la observación de ondas Q no significan un fenómeno agudo, aunque si nos orientan hacia la posibilidad de que setrate de un paciente isquémico (IAM antiguos).
También recordar que las ondas Q no sólo aparecen en pacientes isquémicos, sino que también se ven en sobrecargas ventriculares y en otras miocardiopatías (MCH).
Ondas T negativas: Son un signo de relativa alarma, ya que pueden observarse encardiopatía isquémica: IAM reperfundido (vaso abierto), angina inestable y TEP.
Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo, debemos observar “su evolución en el tiempo”, ya que un paciente con T positivas y dolor torácico, que, tras quitarse el dolor,negativiza las T, es muy sugestivo de ser isquémico ( pseudonormalización de onda T);mientras que si estas ondas T negativas son un hallazgo casual, y ya las presentaba en EKG previos, puede tratarse de “algo” crónico, lo cual tiene menos carácter de urgencia.
De todas maneras, la observación de T negativas debe hacernos descartar cardiopatía isquémica (lo más frecuente) y TEP.

En pacientes con marcapasos implantados, la observación de ondas T negativas en las fasesde no estimulación ventricular, pueden no tener significado patológico, ya que lo más frecuente es que se trate de memoria eléctrica.Como última “recomendación” en este apartado de alteraciones de la repolarización, que sería bueno transmitir, es que NO podemos quedarnos tranquilos con un único EKG. Esto quiere decir que si sospechamos un evento isquémico (por la clínica, factores de riego,episodios previos, …), nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKG`s sean normales,ya que la cardiopatía isquémica es muy traicionera.En pacientes con marcapasos implantados, es muy difícil valorar alteraciones en la repolarización, así como en pacientes que presenten BRI de base.

Como resumen final, aquí está una tabla de los aspectos que debemos mirar en un EKG, por éste o por cualquier otro orden.
1. Frecuencia ( en tira de ritmo).
2. Ritmo ( en tira de ritmo).
3. Observar los PR, anchura y morfología de QRS, y QT.
4. Eje ( en I y aVF).
5. Hipretrofias ( en V2 y V5).
6. Alteraciones de repolarización ( ondas T, ondas Q, ST).