sábado, 7 de mayo de 2011

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO - TROMBOLISIS

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO



Definición:
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del síndrome coronario agudo (SCA), término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o enzimáticas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel de este segmento (SDST) y la muerte súbita. La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica y / o vasoespasmo, que determinan la formación de un trombo intracoronario.


DIAGNOSTICO:
Dolor torácico no traumático y/o sospecha de síntomas de Infarto Agudo del Miocardio.
A quienes se les diagnostiquen como Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel de ST, tendrán acceso a tratamiento inmediato con Streptokinasa(trombolitico usado en Chile en el Sistema Pùblico)




Sospecha:
ELECTROCARDIOGRAMA
: Dentro de los 10 primeros minutos desde el ingreso al Servicio de Urgencia, el que deberá ser evaluado en este plazo.
Planteada la sospecha de IAM y una vez confirmado el diagnóstico se inicia el tratamiento:

Medidas generales: Inmediatas.
el paciente deberá ingresar a una unidad de mediana o alta complejidad con residencia médica de 24hrs (UTI-UCC-TIM-SIQ).
Al alta el paciente será controlado en los policlínicos de la especialidad (Cardiología), dentro de los primeros 30 días.


ANTECEDENTES:

El síndrome coronario agudo (SCA) agrupa a un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas se han clasificado en Angina Inestable, SCASEST y SCACEST y la muerte súbita.
La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vaso espasmo en el momento de la rotura, desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA.
La elevación del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO con onda Q, el que se asocia a una trombosis más extensa y duradera. Se considera que hay ascenso del segmento ST, cuando se constata, al menos, en 2 derivaciones contiguas ascenso de más de 1mm, en presencia de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), ascenso del ST en derivadas posteriores y / o trastornos de motilidad segmentaria en el ecocardiograma, deben considerarse como eventos con supradesnivel y por ende deben manejarse como IAM.
En este cuadro clínico la reperfusión coronaria precoz por la vía de la angioplastía primaria, ofrece los mejores resultados en la limitación de la extensión del infarto, la mejora la función ventricular residual y la reducción significativa de la morbi-mortalidad. (PRAGUE-1 y -2, DANAMI-2, C-PORT) Clase IA.


ESTADÍSTICA EN CHILE.

La enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Chile. En el año 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron por Infarto Agudo del Miocardio (IAM).
En el área cardiovascular, específicamente en la enfermedad isquémica, se cuenta con medidas de intervención de efectividad probada, tanto en prevención específica, como en el manejo del IAM desde que se manifiestan los primeros síntomas.
En Chile, debido a los cambios de hábitos poblacionales, como el aumento del tabaquismo, obesidad y sedentarismo, son factores de riesgo cardiovascular probados, los que sumados a los cambios de la población con aumento de los grupos etarios mayores, que son quien presentan mayor incidencia de enfermedad coronaria y dentro de ellas el IAM.


OBJETIVO

Brindar recomendaciones a los profesionales que laboran en servicios de urgencia y unidades intensivas y/o intermedias, una vez confirmado el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del segmento ST, con posterior hospitalización en las unidades de monitorización para el manejo secundario del IAM , con el fin de reducir la morbimortalidad, prevenir nuevos eventos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.



Recomendaciones generales INMEDIATAS ante el paciente con IAM con SDST:

Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador (box de reanimación),y Monitorización ECG continua. Recomendación Clase IA

Monitorización no invasiva de la presión arterial. Recomendación Clase IA

Vía venosa. Recomendación Clase IA

En ausencia de contraindicaciones, administrar 500 mg. de AAS, a masticar y tragar. (no usar compuestos recubiertos). Recomendación Clase IA

Oxigenoterapia 2 a 4 lt. x` Recomendación Clase IIaA

Nitroglicerina sublingual 0,6 mg en ausencia de hipotensión (>/= 90/60 mmHg), e inicio de NTG e.v. según hemodinamia. (Descartar IAM de VD y uso de Sildenafil o similares). Recomendación Clase IIbA

Cloruro de Morfina e.v. 2 a 4 mg en dosis repetidas. Recomendación Clase I

Anamnesis con definición inmediata de indicaciones y contraindicaciones del tratamiento de reperfusión precoz con angioplastía primaria.

Exploración física: frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardíaca.

Información al paciente y su familia – de ser posible – por el médico responsable, del cuadro clínico en curso y sus complicaciones con hincapié en su morbilidad y mortalidad, y la terapia invasiva a ofrecer.

En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiazepinas con Amparax 1 mg s.l. Recomendación Clase IIa

Propranolol e.v. 0.5 mg. PRN, si presenta taquicardia sinusal sin signos de falla ventricular izquierda (contraindicados en pacientes con bradicardia < de 60 lpm, PA sistólica < 100 mmHg y evidencia clínica de compromiso moderado a severo de función ventricular) Clase Iib

El uso de la Lidocaina 0,5 - 1mg por Kg peso, en bolus frente a la presencia de EV, TVNS, TVS o FV desfibrilada.

No está indicado el uso rutinario de Lidocaína. Recomendación Clase IIb.

El uso de bolo de Heparina de 60 UI / Kg peso, (máximo 4.000 UI), estará supeditado a la indicación mèdica en caso de procedimientos invasivos.



Paciente que se presente con:

Dolor típico de más de 30 minutos y ECG con elevación de ST mayor a 1mm en más de dos derivaciones o dolor típico con BCRI o elevación ST posterior. Clase I
:
Pacientes que presentaron síntomas por más de 30’ y desaparecieron, con persistencia del ascenso ST y menos de 12 hr. de iniciado el cuadro.
Clase IIa

Pacientes con síntomas más de 30’ y desaparecieron, con ST elevado o BCRI, más de 12 hr. de evolución y menos de 24 hrs.
Clase IIb
.
Pacientes con síntomas más de 30’, ST elevado o BCRI más de 6 hr. evolución y menos de 12 hr.
Clase IIb

Pacientes que presentaron síntomas por más de 30’, que ya desaparecieron, más de 6 hr. de evolución.
Clase IIb

ST elevado, más de 24 hr.
Clase III

Pacientes con contraindicación absoluta.
Clase III

Dolor típico, infradesnivel ST
Clase IIII NDICACIONES DE ACTIVACION DE HEMODINAMIA PARA REALIZACIÓN DE ANGIOPLASTÍA CORONARIA PRIMARIA

SEGUIMIENTO DE IAM

Los pacientes que sean dados de alta con Diagnostico de IAM, ingresarán a un Programa de prevención secundaria, que incluye el manejo para evitar nuevos eventos coronarios, él cual incluirá la indicación de hipolipemiantes, educación sobre hábitos de vida saludables, control adecuado de hipertensión arterial y diabetes por los diferentes especialitas del área.


PREVENCIÓN SECUNDARIA

Recomendaciones Generales:
Suspender tabaquismo Clase IC
Control glicémico óptimo Clase IB
Control de la hipertensión arterial Clase IC
Dieta mediterranea Clase IB
Aspirina 75 a 160 mg al día Clase IA
Clopidogrel 75 mg al día Clase IIaA
Betabloqueo oral (sin contraindicación) Clase IA
Inhibidores IECA Clase IA
Estatinas para manejo LDL<70mg/dl Clase IA
Fibratos sí HDL <45mg/dl y TG >200mg/dl Clase IIaA
Calcio antagonistas (sí hay contraindicación de BB y no IC) Clase IIbB
Nitratos sin angina Clase IIIA

IMÁGENES:

1.- Ecocardiografía TT 2D:
Diagnóstico al ingreso, Función VI y Trombos a las 48 hrs, antes del alta.

2.- Eco-Dobutamina: antes del alta (viabilidad/isquemia)

3.- Cintigrafía: antes del alta (viabilidad/isquemia)

4.- Test esfuerzo: antes del alta (viabilidad/isquemia)

TROMBOLISIS:

En situaciones en que NO pueda realizarse la angioplastía primaria se realizará Tromobolisis con Estreptokinasa o Tissue Plasminogen Activator (t-PA).

Contraindicaciones absolutas:

ÂHemorragia activa
ÂSospecha de rotura cardíaca
ÂDisección aórtica
ÂAntecedentes de AVE hemorrágico
ÂCirugía o traumatismo craneal de < 2 meses
ÂNeoplasia craneal, fístula o aneurisma
ÂAVE no hemorrágico < 6 meses
ÂTraumatismo importante < 14 días
ÂCirugía mayor, litotripsia < 14 días
ÂEmbarazo
ÂHemorragia digestiva o urinaria < 14 días

Contraindicaciones relativas:

ÂHTA no controlada (>180/100)
ÂEnfermedades sistémicas graves
ÂCirugía menor < 7 días
ÂCirugía mayor > 14 días o < 3 meses
ÂAlteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágico
ÂPericarditis
ÂTratamiento retiniano con láser reciente

Administración de t-PA:

- Bolo de t-PA de 15 mg (IV) seguido de una infusión de 0.75 mg/kg (máximo 50 mg) durante 30 minutos, y posteriormente a 0.5 mg/kg (máximo 35 mg) durante 60 minutos.

Administración de STK:

- Diluir 1.500.000 UI en suero fisiológico (250 ml)
- Infundir esta solución en alrededor de 45’
- En pacientes > 75 años se recomienda usar 750.000 UI


Complicaciones:

Hemorragias mayores: evitar punción de arterias o venas centrales.
AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y en hipertensos.
Hipotensión: 15%. Primeros 15’ de infusion controlar PA cada 5’ responde rápidamente a Suspensión transitoria de infusion, Elevación de extremidades inferiors, Administración rápida de suero fisiológico y atropina.

Signos de Reperfusión Coronaria:

Clínico: Desaparición del dolor anginoso o disminución significativa (50%) de él (evaluar escala 1–10 cada 5’)
ECG :Regresión del supradesnivel ST en una proporción mayor al 50% dentro de 90 min.Inversión onda T en las primeras 24 horas(*)El mejor signo es la regresión del nivel ST.
Enzimático: peak de CPK antes de 12 horas.



BIBLIOGRAFÍA

1.- ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Antman et al., Management of Patients With STEMI:
J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719
2.- European Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2003.
3.- Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo del Dolor Torácico en Unidades de Emergencia 2005, Chile.

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