sábado, 7 de mayo de 2011

ELECTROCARDIOGRAFIA EN LA PRACTICA DE URGENCIA

ELECTROCARDIOGRAFIA EN LA PRACTICA DE URGENCIAS:
Introducciòn:
La intenciòn de este escrito, no es constituir un nuevo Manual si no mas bien clarificar conceptos a aquellos principalmente a mis alumnos que parten sus pràcticas de urgencia y que se ven apremiados frente a la lectura del Electrocardiograma.
Còmo lo hago?
Por lo tanto para aprender verdaderamente electrocardiografía, se debe estudiar los textos creados a tal fin (Dubin como puntode partida,es un Manual sencillo y muy pràctico)

1.-¿Qué hago con un EKG en la mano?
Verlo en el momento de hacerse.
Si existe mala técnica (vibración de línea de base, desconexión de un electrodo,…), debe repetirse.
Seguir siempre una sistemática para su interpretación.
En la cabecera del EKG debe figurar el nombre del paciente así como fecha, hora de realización y si tiene o no síntomas.
No dudar en consultar.
No escribir en el trazado electrocardiográfico.Ni medir sobre èl marcando con làpiz.

Los electrocardiógrafos generalmemte editan el EKG con el siguiente formato:
I aVR V1 V4II aVL V2 V5III aVF V3 V6 Tira de ritmo (II)
El papel de EKG debe “correr” a una velocidad de 25 mm/s, siendo un aspecto a comprobar,cuando veamos alteraciones de la FC que “no nos cuadran”.
El papel está separado por “cuadraditos” pequeños de 1mm cada uno, y cada 5 mm se observa una línea más gruesa.
La distancia entre cada línea gruesa es 5 mm, y corresponde a 0.2 segundos (200mseg), por lo que un segundo corresponde a 25 mm.ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG Lo primero que tenemos que hacer es “echar un vistazo” a éstos, que, si bien no tiene que llevarnosmucho tiempo, nos empieza a orientar sobre lo patológico que pudiera tener el EKG que tenemos delante.

2.-Existe onda P ??contracción auricular.

3.-Existe complejo QRS ??contracción ventricular.

4.-Existe onda T ??Repolarización ventricular.

El intervalo PR ( desde el inicio de la p hasta el inicio del QRS). Debe ser 0.2 sg: BAV primer grado (Ver si toma fármacos que disminuyen conducciónpor NAV). Si 0.12 sg: QRSancho.

Verificar si el ritmo es sinusal ( o SV): Bloqueo de rama.
Ir a V1.
Si QS: BRI.
Si hay R: BRD.

Importante ver EKG previos (BR previos), y valorar BR frecuencia dependientes-aberrancia ( sonBR que aparecen a frecuencias altas, y desaparecen a frecuencias “bajas”).

Si taquicardia o bradicardia y QRS ancho: ver apartado de taquicardias y bradicardias.El QRS en el que debemos fijarnos es el QRS de la derivación en la que sea más ancho.QT: Desde el inicio del QRS hasta el final de la T (U?). Debe ser 500 mseg: peligro de Torsiòn de Punta, sobre todo si bradicardia.El QT en el que debemos fijarnos es el QT de la derivación en la que sea más largo.

¿POR DÓNDE EMPEZAR?

1. Frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular):Ir a tira de ritmo.Contar el número de complejos QRS de toda la tira de ritmo y multiplicarlos por seis.Si FC regular, se puede ver la distancia entre dos complejos contiguos; si 5 mm: FC300 lpm, si 10 mm: FC 150 lpm, si 15 mm: FC 100 lpm, si 20 mm: FC 75 lpm, si 25mm: FC 60 lpm, si 30 mm: FC 50 mm.Si 100 lpm: taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata detaquicardia QRS ancho o QRS estrecho. En caso de ser QRS estrecho, en la mayoríade los casos se tratará de taquicardia supraventricular (TSV). Si vemos QRS ancho,ésto debe ponernos muy alerta, y en estas primeras guardias debemos pedir consejode inmediato, ya que puede deberse a una Taquicardia ventricular (TV). Tenemosque fijarnos si se trata de taquicardia regular o irregular ( si irregular es muy raro que sea TV, salvo FA con WPW). Lo primero es conocer si el paciente ya presentaba BR previos o no (EKG o informes previos). Existen unos criterios de identificación de taquicardias QRS anchos, que puedes ver en textos de EKG.
De cualquier modo ante una taquicardia QRS ancho, debemos descartar con urgencia que se trate de TV, yaque éstas pueden degenerar en fibrilación ventricular (FV) y causar la muerte.

2. Ritmo:
Ir a tira de ritmo.Observar si los QRS están separados por la misma distancia unos de otros. Siestán a igual distancia es una frecuencia ventricular regular o rítmica. Si no loestán se dice que es irregular o arrítmico.Buscar la onda “p” ( ??contracción auricular). Donde mejor se identifica es enV1 y en II. Observar su relación con los QRS (si precede a distancia regular atodos los QRS , suele ser RS).
La p sinusal es positiva en cara inferior (II, III y aVF) y negativa en aVR.Si vemos alguna p que no conduce: BAV de 2º o 3er grado.
Observar cuál es el marcapaso del corazón: nodo sinusal, foco auricular (FA,Flutter, Taquicardia auricular:TA), nodo AV (QRS estrecho, no se observaactividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas “p” después decada QRS: p retrógradas, que son negativas en cara inferior).
Foco ventricular(QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de laventricular: disociación AV, o a veces p retrógradas).

3. Eje:
En el contexto de urgencias tiene poco valor práctico, sobre todo en nuestras primerasguardias. Se debe calcular tanto en RS, como en taquicardias, ya que la localización del ejepuede ayudarnos a identificar el origen de determinadas taquicardias (TV). Para calcularlode forma aprox., sólo debemos fijarnos en I y aVF. Si el QRS es positivo (R>S ó Q) en I yen aVF, se dice que el eje es normal (entre 0º y 90º). Si es positivo en I, pero negativo enaVF, el eje es izdo (entre – 90º y 0º). Si es negativo en I ( independientemente de cómo seaen aVF), el eje será dcho ( >90º).

4. Hipertrofias:
Es importante en el contexto general del EKG, así como en la administraciónde fármacos de urgencia, ya que ciertos fármacos, sobre todo los antiarrítmicos, no se deben administrar a pacientes con cardiopatía estructural, y la observación signos electrocardiográficos sugestivos de hipertrofia es un indicador relativamente fiable de cardiopatía estructural.
Debemos fijarnos en V2 y en V5. Si la suma de voltajes de la S de V2 más la R de V5 es 35mm, podemos afirmar que existe hipertrofia de VI. De todos modos, al observar R altas en precordiales izdas (V4-V6), y/o S profundas enprecordiales dchas (V1-V3), demos pensar también en hipertrofia de VI.5.
Alteraciones de la repolarización:
Antes de nada debemos conocer la relación entre las derivaciones del EKG y la anatomía cardiaca, fundamentalmente VI.
V1 y V2 corresponden al septo interventricular.
V2, V3 yV4 corresponden a la cara anterior.
V5 y V6 cara lateral.
I y aVL cara lateral alta.
II, III y aVF cara inferior.
Debemos fijarnos en la orientación de las T ( positivas, aplanadas o negativas), así como las alteraciones del segmento ST.
Debemos intentar conocer si la alteración electrocardiográfica es aguda o corresponde a algo crónico.

SCA(SINDROME CORONARIO AGUDO:

En casos de sospecha de Sd coronarios agudos, es importante tener en cuenta que para observar “cambios en el EKG”, debemos tener más de un EKG del paciente, aunque el primer EKG nos pareciese “normal”. (p.ej: Si llega un paciente con dolor precordial, y un EKG anodino, le administramos NTG S.L y cede el dolor, debemos repetir el EKG, por muy normal que pareciese el primer EKG).
Ascensos del ST: Para que sean significativos deben ser 1mm.

Es importante observar la localización (concordancia con áreas anatómicas), ya que , por ejemplo,
una elevación simultanea del ST en V1 y en aVL no tiene significado, pués no corresponden a la misma área anatómica; mientras que si la elevación es en V5 y V6, orienta a un proceso de la caralateral.
También es importante observar si la elevación del ST es localizada o generalizada(en derivaciones correspondientes a varias áreas anatómicas).
La morfología de la elevación del ST es otro aspecto a tener en cuenta. Una elevaciónconvexa hacia arriba es sugestiva de ser isquémica, mientras que si es cóncava hacia arriba(en colgadura) es más sugestivo de proceso pericárdico o de repolarización precoz (baja probabilidad de ser isquémico).
De todas las maneras es importante saber que la morfología puede “engañarnos”, ya que a veces vemos elevaciones poco sugestivas de ser isquémicas en pacientes que están sufriendoeventos coronarios.
Descensos del ST: También hay que recordar las áreas anatómicas. Es importante saber que sobrecargas del VI pueden dar descensos del ST en cara lateral, así como las valvulopatías (por sobrecarga).

Ondas Q: En función del tamaño de la onda Q, ésta será significativa o no, se suele decirque una onda Q es significativa cuando tiene más de 1 mm de anchura y al menos 1/3 de“alta” que el RS del mismo complejo. En el contexto de urgencias, la observación de ondas Q no significan un fenómeno agudo, aunque si nos orientan hacia la posibilidad de que setrate de un paciente isquémico (IAM antiguos).
También recordar que las ondas Q no sólo aparecen en pacientes isquémicos, sino que también se ven en sobrecargas ventriculares y en otras miocardiopatías (MCH).
Ondas T negativas: Son un signo de relativa alarma, ya que pueden observarse encardiopatía isquémica: IAM reperfundido (vaso abierto), angina inestable y TEP.
Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo, debemos observar “su evolución en el tiempo”, ya que un paciente con T positivas y dolor torácico, que, tras quitarse el dolor,negativiza las T, es muy sugestivo de ser isquémico ( pseudonormalización de onda T);mientras que si estas ondas T negativas son un hallazgo casual, y ya las presentaba en EKG previos, puede tratarse de “algo” crónico, lo cual tiene menos carácter de urgencia.
De todas maneras, la observación de T negativas debe hacernos descartar cardiopatía isquémica (lo más frecuente) y TEP.

En pacientes con marcapasos implantados, la observación de ondas T negativas en las fasesde no estimulación ventricular, pueden no tener significado patológico, ya que lo más frecuente es que se trate de memoria eléctrica.Como última “recomendación” en este apartado de alteraciones de la repolarización, que sería bueno transmitir, es que NO podemos quedarnos tranquilos con un único EKG. Esto quiere decir que si sospechamos un evento isquémico (por la clínica, factores de riego,episodios previos, …), nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKG`s sean normales,ya que la cardiopatía isquémica es muy traicionera.En pacientes con marcapasos implantados, es muy difícil valorar alteraciones en la repolarización, así como en pacientes que presenten BRI de base.

Como resumen final, aquí está una tabla de los aspectos que debemos mirar en un EKG, por éste o por cualquier otro orden.
1. Frecuencia ( en tira de ritmo).
2. Ritmo ( en tira de ritmo).
3. Observar los PR, anchura y morfología de QRS, y QT.
4. Eje ( en I y aVF).
5. Hipretrofias ( en V2 y V5).
6. Alteraciones de repolarización ( ondas T, ondas Q, ST).

1 comentario:

TyE dijo...

Excelente blog!!

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