jueves, 13 de septiembre de 2012
NECESIDAD DE OXIGENACION
TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA SATISFACER LAS NECESIDADES
ALTERADAS DEL PACIENTE
DIFERENTES FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA:
OBJETIVO:
EJECUTAR TÉCNICAS PARA SATISFACER LA NECESIDAD DE RESPIRACIÓN
FUNDAMENTOS BÁSICOS:
OXIGENO (O2):
El O2 es un gas incoloro, inodoro, explosivo, altamente inflamable y su concentración en el aire atmosférico es de 21%.
VENTILACIÓN:
Inspiración y Expiración, entrada y salida del aire regulada por el centro respiratorio que se encuentra en el Bulbo Raquídeo.
RESPIRACIÓN:
Es el intercambio de gases que se efectúa en los pulmones entre el aire que llega a los alvéolos y la sangre venosa de los capilares pulmonares.
En condiciones normales el O2 del aire inspirado pasa a los alvéolos a través de la membrana alvéolo capilar. De forma similar el Anhídrido Carbónico (CO2) sale de la sangre cruzando la membrana alvéolo capilar hacia los alvéolos.
La Respiración se produce por DIFUSIÓN, proceso que implica un intercambio de gases entre los alvéolos y el capilar pulmonar por diferencia de presiones. El O2 y el CO2 se desplazan desde las zonas donde hay mayor concentración a las de menor concentración.
TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE:
De los alvéolos los gases (O2 y CO2)
pasan a la sangre donde se disuelven en el plasma y son transportados por la Hemoglobina
en forma de Oxihemoglobina (el O2) y Carboxihemoglobina (el CO2).
Una vez en la sangre se realiza el intercambio de gases a nivel de los tejidos, pasando el O2 desde el plasma hacia el interior de las células y el CO2 en sentido opuesto, también por diferencia de presión entre el exterior y el interior de las células de los tejidos.
OXIGENOTERAPIA:
Es la administración de oxígeno a través de las vías respiratorias superiores mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenación tisular
Habitualmente se usa una mezcla de aire enriquecido con O2 , es decir una concentración de O2 superior a lo normal, pudiéndose aportar concentraciones que oscilan entre 22 y 100%.
Esta concentración descrita en forma porcentual es la mezcla de aire ambiental más el O2 suministrado al paciente. Ej: 30% = 21% O2 ambiental + 9% O2 suplementario.
OBJETIVO DE LA OXIGENOTERAPIA:
Elevar la concentración de O2 en la sangre sin producir depresión respiratoria.
CUANDO ADMINISTRAMOS O2:
Cuando hay compromiso respiratorio y en aquellas enfermedades en que el paciente presenta disnea, ortopnea, cianosis lo cual puede traducirse en insuficiencia respiratoria con HIPOXIA ( disminución de O2 en la sangre) e HIPOXEMIA (disminución de O2 en los tejidos).
Esto se determinará mediante el control de Gases en Sangre que permitirá identificar los niveles de O2 y CO2 en sangre arterial.
- Presión parcial de O2 (pO2) cuyo valor normal es de más de 80mm de Hg.
- Presión parcial de CO2 (pCO2) cuyo valor normal oscila entre 35 y 45 mm de Hg.
La medición de gases en sangre también permite conocer otros parámetros como el Ph, Bicarbonato, Saturación de O2, y Acidosis respiratoria y metabólica. ( La acidosis respiratoria ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el CO2 producido por el cuerpo, éste se acumula y los fluidos corporales se vuelven excesivamente ácidos alterando el equilibrio ácido-base en la sangre)
COMO ADMINISTRAMOS O2:
El O2 para su uso terapéutico es almacenado en los
hospitales habitualmente en una central de O2 y en balones portátiles.
- Central de O2: es una fuente general desde la que salen tuberías hasta las unidades de los pacientes y otros servicios dentro de un hospital. La conexión de O2 se sitúa en un panel, sobre la cabecera del paciente.
- Balones portátiles: son recipientes cilíndricos, de capacidad variable que almacenan el O2 a una presión mayor que la atmosférica lo que permite que fluya cuando se va a administrar. Los balones poseen un manómetro ( esfera graduada en kg/cm2) que es el medidor de la presión y de la cantidad de O2 en su interior.
En ambos casos es necesario además contar con Flujómetro y Humidificador.
El Flujómetro es el dispositivo que permite la salida del O2 y está graduado en litros por minuto (L/min). El Humidificador es un recipiente unido al flujómetro por el que pasa el O2. Se llena hasta un nivel indicado con agua destilada estéril y el objetivo de esto es humedecer el O2 antes de que llegue al paciente para evitar la sequedad de las mucosas.
Entre los dispositivos más utilizados para la administración de O2, los hay de Bajo Flujo y de Alto Flujo.
• Bajo flujo:
Bigotera y Mascarilla simple: Son dispositivos de bajo flujo que se utilizan para administra O2 en bajas concentraciones a una velocidad de flujo que se cuantifica en litros por minuto (L/min). Serán de utilidad solamente si el paciente respira por la nariz.
• Alto Flujo:
Mascarilla de Alto Flujo tipo Venturi: Es un dispositivo de alto flujo que se utiliza para administrar O2 en forma rápida. Pueden administrarse concentraciones que oscilan entre el 24% y el 100%.
Tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de O2 que se está administrando. Esto se consigue mediante un orificio regulable que posee el dispositivo. En el cuerpo de éste viene indicado el flujo de O2 que hay que elegir para obtener la concentración deseada.
El efecto Venturi se logra ya que cuando el O2 llega a la mascarilla lo hace en chorro y por un orificio estrecho, lo cual provoca una presión negativa (principio de Bernoulli), la que es responsable de que a través del orificio regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente obteniéndose así la concentración deseada.
La mascarilla se adapta a la boca y nariz del paciente, se ajusta detrás de su cabeza mediante una conexión elástica, posee orificios laterales para la circulación del aire, un adaptador que permite ajustar la concentración a la cual se administrará el O2 y un tubo con alargador que se conecta a la red central o al balón de O2.
Los conectores de estas mascarillas son también adaptables a traqueostomía
Otros dispositivos menos usados hoy en día son la Sonda Nasal y la Tienda de O2.
Sonda Nasal: es un tubo flexible de unos 25cm de longitud con la punta redondeada y varios orificios en su extremo que se introduce por la nariz del paciente. Es válida para bajas concentraciones de O2 pero su inserción puede lesionar la nasofaringe y durante su empleo debe ser cambiada constantemente.
Tienda de O2: se emplea ocasionalmente en niños muy inquietos ya que pueden cubrirlo total o parcialmente, debiéndose ajustar el flujo de O2 y la temperatura en su interior.
TOXICIDAD POR OXIGENO:
Puede aparecer entre 24hrs y varios días después de iniciada la administración de O2 a altas dosis generalmente en concentraciones sobre el
50%. Hay lesión del endotelio de los alvéolos y de capilares pulmonares, lo que genera
atelectasia, congestión y edema.
Los signos y síntomas son: tos áspera y seca, molestias torácicas, entumecimiento de las extremidades, nauseas, vómitos, fatiga, letargo o inquietud, disnea.
VIA AEREA ARTIFICIAL.-
En pacientes con falla respiratoria grave o compromiso de conciencia severo, es necesario recurrir a métodos artificiales o mecánicos de ventilación, suprimiendo la respiración espontánea y asegurándose así una ventilación alveolar suficiente.
En estos casos se utilizará un respirador que efectuará la función de la caja torácica y del diafragma que en condiciones normales se realiza espontáneamente.
Existen 2 tipos de respiradores:
- Respiradores de presión.- estos aparatos permiten regular solamente la presión de insuflación, es decir, la presión del aire insuflado. Se utilizan por períodos de tiempo cortos en el post-operatorio.
- Respiradores de volumen.- permiten regular la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el porcentaje de O2 y la relación inspiración-expiración. Son más precisos y eficientes que los anteriores pueden ser usados por períodos de tiempo largo y se utilizan de preferencia en reanimación respiratoria.
Para conectar un paciente a un respirador debemos emplear la Intubación endotraqueal o la Traqueostomía.
- Intubación endotraqueal:
Consiste en la introducción de un tubo por la boca hasta la tráquea. Este tubo estará conectado por su otro extremo al equipo de ventilación. Para evitar que se salga en el extremo que queda dentro de la tráquea posee un globo o cuff que se llena con 8 a 10cm de aire con una jeringa. Una vez inflado el cuff, el extremo del tubo que queda fuera de la boca se fija a la cara con tela adhesiva y con gasa alrededor del cuello.
- Traqueostomía.-
Consiste en realizar una ostomía entre la tráquea ( en medio del 2º y 3er cartílago traqueal) y el exterior. Se efectúa una incisión por donde se introduce la cánula de traqueostomía al que se conecta el equipo de ventilación
Las cánulas más utilizadas son las de plástico que también tienen cuff que debe inflarse para que la cánula no se desplace o se salga y se fija al cuello con cinta o gasa. (este procedimiento es realizado exclusivamente por el médico)
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA
OXIGENOTERAPIA
OBJETIVO:
1.- Evaluar la condición respiratoria del paciente
ACCIONES:
- Identifique al paciente
- Revise la ficha, registro de enfermería e indicación médica
- Evalúe el estado clínico del paciente
- Observe signos y síntomas de alteración respiratoria: coloración de la piel (cianosis, palidez ) disnea, ruidos respiratorios.
OBJETIVO:
2.- Proporcionar el apoyo respiratorio y garantizar la oxígenoterapia de manera segura de acuerdo a la indicación médica
ACCIONES:
- Explicar el procedimiento al paciente y obtener su colaboración
- Lavado de manos
- Verifique el buen funcionamiento de fuente de O2, flujómetro, conexiones, agua del humidificador y asegúrese que el equipo no tenga fugas.
- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.
- Coloque al paciente en posición semisentado o de Fowler.
- Favorezca la eliminación de secreciones.
- Realice aseo de cavidades bucal y nasal
.
OXIGENOTERAPIA POR BIGOTERA:
- Instale la bigotera dirigiendo las curvas hacia adentro de las fosas nasales.
- Estimule a que el paciente respire por la nariz y con la boca cerrada.
- Regule la dosificación de O2 fijando en el flujómetro los litros/min.
- Asegúrese que el humidificador burbujee
- Fije las ramas de la bigotera por detrás de las orejas y bajo la barbilla.
- Proteja las áreas de presión sobre las orejas.
- Cambie la bigotera cada 24 hrs (de acuerdo a la necesidad del paciente)
- Verifique el agua del humidificador cada 12 hrs (debe usarse agua destilada en lo posible estéril hasta la marca del frasco).
- Controle frecuencia respiratoria, saturación y frecuencia cardiaca según horario
- Evalúe estado de conciencia y coloración del paciente
OXIGENOTERAPIA POR MASCARILLA:
- Verifique el dial a usar corresponda a la concentración de O2 indicada
- Ajuste las conexiones de la mascarilla
- Abra el paso del O2 con los litros por minuto indicados
- Verifique que el O2 fluya libremente
- Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente y ajústela detrás de la cabeza dejándola cómoda para él
- Asegúrese que el humidificador burbujee
- Verifique el agua del humidificador cada 12 hrs
- Proteja áreas de presión y seque la cara del paciente en forma frecuente
- Reemplace la mascarilla por naricera (bigotera) cuando el paciente se alimente y regule los litros por min.
- Deja cómodo al paciente
- Controle frecuencia respiratoria, saturación y frecuencia cardíaca según horario
- Evalúe estado de conciencia y coloración del paciente
- Retire el equipo, lávese las manos y registre el procedimiento
OBJETIVO:
3.- Prevenir complicaciones derivadas de una oxigenación inadecuada
ACCIONES:
- Control de signos vitales
- Observación del estado de conciencia y coloración de la piel
- Evalúe dinámica respiratoria
- Favorezca la eliminación de secreciones y aspire secreciones orales si es necesario
- Estimule la realización de ejercicios respiratorios
- Mantenga las conexiones libres de agua y secreciones
- Revise el sistema para evitar fugas
- Control horario de saturación
OBJETIVO:
4.- Detectar precozmente signos y síntomas de potenciales complicaciones
ACCIONES:
- Detecte cambios en el estado de conciencia, aparición de sudoración, somnolencia e inquietud
- Detecte signos y síntomas de toxicidad por O2
- Monitorice parámetros:
• aumento de la frecuencia respiratoria
• aumento del trabajo respiratorio
• elevación de la frecuencia cardíaca
• elevación de la presión arterial
• pulso irregular o aparición de arritmias
- Control de saturación
TÉCNICA DE NEBULIZACIONES Y USO DE INHALADOR
Se llevan a cabo en la aplicación de medicamentos en forma de Aerosol, para pacientes con mal manejo de secreciones bronquiales y problemas de tipo alérgico que causen dificultad para respirar adecuadamente.
Existen diferentes sistemas de administración de fármacos por vía inhalatoria, utilizando sistemas que permiten obtener un aerosol constituido por partículas de tamaño respirable, cuyo diámetro es lo suficientemente pequeño como para alcanzar las zonas más distales de las vías aéreas
Las partículas inhaladas se depositan por 3 mecanismos: impactación, sedimentación y difusión.
La Impactación se produce por el choque de las partículas contra las paredes de las vías respiratorias altas. En las vías aéreas distales el mecanismo fundamental de depósito de las partículas inhaladas es la Sedimentación en el cual interviene la fuerza de gravedad. Este es el mecanismo de depósito más importante de las partículas de menos de 5 micras que son las más apropiadas para el uso farmacológico. Las partículas de menos de 0.5 micras, debido a su pequeña masa no tienen tiempo para depositarse en la superficie bronquioalveolar durante la respiración, por lo cual quedan suspendidas en el aire inspirado y son en gran medida expiradas. En estas minúsculas partículas actúa el tercer mecanismo, la Difusión que consiste en un movimiento aleatorio que puede hacer que se depositen sobre el epitelio respiratorio.
Por lo tanto el tamaño óptimo de las partículas inhaladas debe ser inferior a 5
pero superior a 0.5 micras.
Los 2 sistemas más comúnmente usados para la administración de fármacos por vía inhalatoria son:
- El aerosol dosificador presurizado
- La nebulización
El aerosol dosificador es cómodo por su tamaño pequeño, peso y facilidad de transporte, pero debe ser precisa la coordinación entre el disparo y la inspiración profunda del paciente o usuario.
La nebulización consiste en la transformación de una solución líquida en un aerosol de finas partículas que serán inhaladas por la vía aérea y depositadas sobre el epitelio respiratorio. El objetivo es administrar una dosis terapéutica de un fármaco en forma de un aerosol en un corto período de tiempo aproximado entre 5 y 15 minutos
El nebulizador es un sistema que proyecta el aire a través de un orificio muy pequeño que se hace pasar hacia un depósito donde está la solución a nebulizar. Allí se produce una presión que como resultado provoca la ruptura del líquido en pequeñas partículas que son respiradas por el paciente. Cuanto mayor sea el flujo de aire, más pequeñas serán las partículas generadas y mayores las probabilidades de penetración y depósito en las áreas del árbol bronquial.
El paciente debe respirar a una frecuencia lenta para aumentar el tiempo de permanencia del aerosol en las vías aéreas y favorecer las probabilidades de sedimentación del mismo en el epitelio respiratorio.
La nebulización es el método ideal para la administración de fármacos a pacientes con compromiso respiratorio grave independiente de su edad o estado de conciencia. Puede administrar dosis farmacológicas superiores a las habituales en un lapso breve de tiempo y su utilización es ideal en urgencias, unidades de cuidado intensivo para pacientes con enfermedad obstructiva de la vía aérea especialmente en períodos agudos o de crisis. En caso necesario pueden conectarse a una fuente de administración de O2.
TÉCNICA DE NEBULIZACIONES Y USO DE INHALADOR
NEBULIZACIONES
OBJETIVOS:
- Administrar medicamentos en forma de aerosol al árbol tráqueobronquial
- Fluidificar secreciones de la vía respiratoria para favorecer su eliminación
- Contribuir a la permeabilización de la vía aérea
EQUIPO:
- Bandeja de procedimientos
- Riñón estéril
- Nebulizador estéril con sus conexiones
- Medicamento indicado
- Jeringa
- Suero fisiológico
- Fuente de vacío o de O2
- Flujómetro conectado al aire comprimido u O2
PROCEDIMIENTO:
- Lávese las manos
- Explique el procedimiento al paciente
- Coloque al paciente en posición semisentado
- Prepare el nebulizador con la solución de suero fisiológico con el medicamento indicado
El volumen de solución debe ser entre 2 y 4 ml para que dure aproximadamente 10 minutos
- Conecte el nebulizador al flujómetro
- Abra la llave del aire comprimido o del O2 (según el caso). El flujo debe ser entre 6 y 9 L/min
- Coloque el nebulizador en la región oronasal del paciente
- Instruya al paciente que respire lentamente
- Una vez finalizado el tiempo de nebulización, corte el flujo de aire u O2, retire el equipo, deje cómodo al paciente
- Lave el nebulizador y envíe para su esterilización
- Lávese las manos y registre el procedimiento
USO DE INHALADORES:
- Compruebe que el envase está bien colocado en el adaptador bucal de plástico.
- Agítelo durante unos segundos
- Quite la tapa
- Pida al paciente que expire
- Sujete el frasco en posición invertida
- Pida al paciente que meta la boquilla del frasco en la boca apretando los labios alrededor de ésta
- Pida al paciente que haga una inspiración profunda por la boca y al mismo tiempo apriete el frasco entre los dedos pulgar e índice
- Retire el frasco de la boca del paciente y pídale que retenga el aire en los pulmones unos segundos, luego que expire lentamente
- Enjuague la pieza de plástico y guárdela bien seca
ALTERADAS DEL PACIENTE
DIFERENTES FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA:
OBJETIVO:
EJECUTAR TÉCNICAS PARA SATISFACER LA NECESIDAD DE RESPIRACIÓN
FUNDAMENTOS BÁSICOS:
OXIGENO (O2):
El O2 es un gas incoloro, inodoro, explosivo, altamente inflamable y su concentración en el aire atmosférico es de 21%.
VENTILACIÓN:
Inspiración y Expiración, entrada y salida del aire regulada por el centro respiratorio que se encuentra en el Bulbo Raquídeo.
RESPIRACIÓN:
Es el intercambio de gases que se efectúa en los pulmones entre el aire que llega a los alvéolos y la sangre venosa de los capilares pulmonares.
En condiciones normales el O2 del aire inspirado pasa a los alvéolos a través de la membrana alvéolo capilar. De forma similar el Anhídrido Carbónico (CO2) sale de la sangre cruzando la membrana alvéolo capilar hacia los alvéolos.
La Respiración se produce por DIFUSIÓN, proceso que implica un intercambio de gases entre los alvéolos y el capilar pulmonar por diferencia de presiones. El O2 y el CO2 se desplazan desde las zonas donde hay mayor concentración a las de menor concentración.
TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE:
De los alvéolos los gases (O2 y CO2)
pasan a la sangre donde se disuelven en el plasma y son transportados por la Hemoglobina
en forma de Oxihemoglobina (el O2) y Carboxihemoglobina (el CO2).
Una vez en la sangre se realiza el intercambio de gases a nivel de los tejidos, pasando el O2 desde el plasma hacia el interior de las células y el CO2 en sentido opuesto, también por diferencia de presión entre el exterior y el interior de las células de los tejidos.
OXIGENOTERAPIA:
Es la administración de oxígeno a través de las vías respiratorias superiores mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenación tisular
Habitualmente se usa una mezcla de aire enriquecido con O2 , es decir una concentración de O2 superior a lo normal, pudiéndose aportar concentraciones que oscilan entre 22 y 100%.
Esta concentración descrita en forma porcentual es la mezcla de aire ambiental más el O2 suministrado al paciente. Ej: 30% = 21% O2 ambiental + 9% O2 suplementario.
OBJETIVO DE LA OXIGENOTERAPIA:
Elevar la concentración de O2 en la sangre sin producir depresión respiratoria.
CUANDO ADMINISTRAMOS O2:
Cuando hay compromiso respiratorio y en aquellas enfermedades en que el paciente presenta disnea, ortopnea, cianosis lo cual puede traducirse en insuficiencia respiratoria con HIPOXIA ( disminución de O2 en la sangre) e HIPOXEMIA (disminución de O2 en los tejidos).
Esto se determinará mediante el control de Gases en Sangre que permitirá identificar los niveles de O2 y CO2 en sangre arterial.
- Presión parcial de O2 (pO2) cuyo valor normal es de más de 80mm de Hg.
- Presión parcial de CO2 (pCO2) cuyo valor normal oscila entre 35 y 45 mm de Hg.
La medición de gases en sangre también permite conocer otros parámetros como el Ph, Bicarbonato, Saturación de O2, y Acidosis respiratoria y metabólica. ( La acidosis respiratoria ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el CO2 producido por el cuerpo, éste se acumula y los fluidos corporales se vuelven excesivamente ácidos alterando el equilibrio ácido-base en la sangre)
COMO ADMINISTRAMOS O2:
El O2 para su uso terapéutico es almacenado en los
hospitales habitualmente en una central de O2 y en balones portátiles.
- Central de O2: es una fuente general desde la que salen tuberías hasta las unidades de los pacientes y otros servicios dentro de un hospital. La conexión de O2 se sitúa en un panel, sobre la cabecera del paciente.
- Balones portátiles: son recipientes cilíndricos, de capacidad variable que almacenan el O2 a una presión mayor que la atmosférica lo que permite que fluya cuando se va a administrar. Los balones poseen un manómetro ( esfera graduada en kg/cm2) que es el medidor de la presión y de la cantidad de O2 en su interior.
En ambos casos es necesario además contar con Flujómetro y Humidificador.
El Flujómetro es el dispositivo que permite la salida del O2 y está graduado en litros por minuto (L/min). El Humidificador es un recipiente unido al flujómetro por el que pasa el O2. Se llena hasta un nivel indicado con agua destilada estéril y el objetivo de esto es humedecer el O2 antes de que llegue al paciente para evitar la sequedad de las mucosas.
Entre los dispositivos más utilizados para la administración de O2, los hay de Bajo Flujo y de Alto Flujo.
• Bajo flujo:
Bigotera y Mascarilla simple: Son dispositivos de bajo flujo que se utilizan para administra O2 en bajas concentraciones a una velocidad de flujo que se cuantifica en litros por minuto (L/min). Serán de utilidad solamente si el paciente respira por la nariz.
• Alto Flujo:
Mascarilla de Alto Flujo tipo Venturi: Es un dispositivo de alto flujo que se utiliza para administrar O2 en forma rápida. Pueden administrarse concentraciones que oscilan entre el 24% y el 100%.
Tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de O2 que se está administrando. Esto se consigue mediante un orificio regulable que posee el dispositivo. En el cuerpo de éste viene indicado el flujo de O2 que hay que elegir para obtener la concentración deseada.
El efecto Venturi se logra ya que cuando el O2 llega a la mascarilla lo hace en chorro y por un orificio estrecho, lo cual provoca una presión negativa (principio de Bernoulli), la que es responsable de que a través del orificio regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente obteniéndose así la concentración deseada.
La mascarilla se adapta a la boca y nariz del paciente, se ajusta detrás de su cabeza mediante una conexión elástica, posee orificios laterales para la circulación del aire, un adaptador que permite ajustar la concentración a la cual se administrará el O2 y un tubo con alargador que se conecta a la red central o al balón de O2.
Los conectores de estas mascarillas son también adaptables a traqueostomía
Otros dispositivos menos usados hoy en día son la Sonda Nasal y la Tienda de O2.
Sonda Nasal: es un tubo flexible de unos 25cm de longitud con la punta redondeada y varios orificios en su extremo que se introduce por la nariz del paciente. Es válida para bajas concentraciones de O2 pero su inserción puede lesionar la nasofaringe y durante su empleo debe ser cambiada constantemente.
Tienda de O2: se emplea ocasionalmente en niños muy inquietos ya que pueden cubrirlo total o parcialmente, debiéndose ajustar el flujo de O2 y la temperatura en su interior.
TOXICIDAD POR OXIGENO:
Puede aparecer entre 24hrs y varios días después de iniciada la administración de O2 a altas dosis generalmente en concentraciones sobre el
50%. Hay lesión del endotelio de los alvéolos y de capilares pulmonares, lo que genera
atelectasia, congestión y edema.
Los signos y síntomas son: tos áspera y seca, molestias torácicas, entumecimiento de las extremidades, nauseas, vómitos, fatiga, letargo o inquietud, disnea.
VIA AEREA ARTIFICIAL.-
En pacientes con falla respiratoria grave o compromiso de conciencia severo, es necesario recurrir a métodos artificiales o mecánicos de ventilación, suprimiendo la respiración espontánea y asegurándose así una ventilación alveolar suficiente.
En estos casos se utilizará un respirador que efectuará la función de la caja torácica y del diafragma que en condiciones normales se realiza espontáneamente.
Existen 2 tipos de respiradores:
- Respiradores de presión.- estos aparatos permiten regular solamente la presión de insuflación, es decir, la presión del aire insuflado. Se utilizan por períodos de tiempo cortos en el post-operatorio.
- Respiradores de volumen.- permiten regular la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el porcentaje de O2 y la relación inspiración-expiración. Son más precisos y eficientes que los anteriores pueden ser usados por períodos de tiempo largo y se utilizan de preferencia en reanimación respiratoria.
Para conectar un paciente a un respirador debemos emplear la Intubación endotraqueal o la Traqueostomía.
- Intubación endotraqueal:
Consiste en la introducción de un tubo por la boca hasta la tráquea. Este tubo estará conectado por su otro extremo al equipo de ventilación. Para evitar que se salga en el extremo que queda dentro de la tráquea posee un globo o cuff que se llena con 8 a 10cm de aire con una jeringa. Una vez inflado el cuff, el extremo del tubo que queda fuera de la boca se fija a la cara con tela adhesiva y con gasa alrededor del cuello.
- Traqueostomía.-
Consiste en realizar una ostomía entre la tráquea ( en medio del 2º y 3er cartílago traqueal) y el exterior. Se efectúa una incisión por donde se introduce la cánula de traqueostomía al que se conecta el equipo de ventilación
Las cánulas más utilizadas son las de plástico que también tienen cuff que debe inflarse para que la cánula no se desplace o se salga y se fija al cuello con cinta o gasa. (este procedimiento es realizado exclusivamente por el médico)
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA
OXIGENOTERAPIA
OBJETIVO:
1.- Evaluar la condición respiratoria del paciente
ACCIONES:
- Identifique al paciente
- Revise la ficha, registro de enfermería e indicación médica
- Evalúe el estado clínico del paciente
- Observe signos y síntomas de alteración respiratoria: coloración de la piel (cianosis, palidez ) disnea, ruidos respiratorios.
OBJETIVO:
2.- Proporcionar el apoyo respiratorio y garantizar la oxígenoterapia de manera segura de acuerdo a la indicación médica
ACCIONES:
- Explicar el procedimiento al paciente y obtener su colaboración
- Lavado de manos
- Verifique el buen funcionamiento de fuente de O2, flujómetro, conexiones, agua del humidificador y asegúrese que el equipo no tenga fugas.
- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.
- Coloque al paciente en posición semisentado o de Fowler.
- Favorezca la eliminación de secreciones.
- Realice aseo de cavidades bucal y nasal
.
OXIGENOTERAPIA POR BIGOTERA:
- Instale la bigotera dirigiendo las curvas hacia adentro de las fosas nasales.
- Estimule a que el paciente respire por la nariz y con la boca cerrada.
- Regule la dosificación de O2 fijando en el flujómetro los litros/min.
- Asegúrese que el humidificador burbujee
- Fije las ramas de la bigotera por detrás de las orejas y bajo la barbilla.
- Proteja las áreas de presión sobre las orejas.
- Cambie la bigotera cada 24 hrs (de acuerdo a la necesidad del paciente)
- Verifique el agua del humidificador cada 12 hrs (debe usarse agua destilada en lo posible estéril hasta la marca del frasco).
- Controle frecuencia respiratoria, saturación y frecuencia cardiaca según horario
- Evalúe estado de conciencia y coloración del paciente
OXIGENOTERAPIA POR MASCARILLA:
- Verifique el dial a usar corresponda a la concentración de O2 indicada
- Ajuste las conexiones de la mascarilla
- Abra el paso del O2 con los litros por minuto indicados
- Verifique que el O2 fluya libremente
- Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente y ajústela detrás de la cabeza dejándola cómoda para él
- Asegúrese que el humidificador burbujee
- Verifique el agua del humidificador cada 12 hrs
- Proteja áreas de presión y seque la cara del paciente en forma frecuente
- Reemplace la mascarilla por naricera (bigotera) cuando el paciente se alimente y regule los litros por min.
- Deja cómodo al paciente
- Controle frecuencia respiratoria, saturación y frecuencia cardíaca según horario
- Evalúe estado de conciencia y coloración del paciente
- Retire el equipo, lávese las manos y registre el procedimiento
OBJETIVO:
3.- Prevenir complicaciones derivadas de una oxigenación inadecuada
ACCIONES:
- Control de signos vitales
- Observación del estado de conciencia y coloración de la piel
- Evalúe dinámica respiratoria
- Favorezca la eliminación de secreciones y aspire secreciones orales si es necesario
- Estimule la realización de ejercicios respiratorios
- Mantenga las conexiones libres de agua y secreciones
- Revise el sistema para evitar fugas
- Control horario de saturación
OBJETIVO:
4.- Detectar precozmente signos y síntomas de potenciales complicaciones
ACCIONES:
- Detecte cambios en el estado de conciencia, aparición de sudoración, somnolencia e inquietud
- Detecte signos y síntomas de toxicidad por O2
- Monitorice parámetros:
• aumento de la frecuencia respiratoria
• aumento del trabajo respiratorio
• elevación de la frecuencia cardíaca
• elevación de la presión arterial
• pulso irregular o aparición de arritmias
- Control de saturación
TÉCNICA DE NEBULIZACIONES Y USO DE INHALADOR
Se llevan a cabo en la aplicación de medicamentos en forma de Aerosol, para pacientes con mal manejo de secreciones bronquiales y problemas de tipo alérgico que causen dificultad para respirar adecuadamente.
Existen diferentes sistemas de administración de fármacos por vía inhalatoria, utilizando sistemas que permiten obtener un aerosol constituido por partículas de tamaño respirable, cuyo diámetro es lo suficientemente pequeño como para alcanzar las zonas más distales de las vías aéreas
Las partículas inhaladas se depositan por 3 mecanismos: impactación, sedimentación y difusión.
La Impactación se produce por el choque de las partículas contra las paredes de las vías respiratorias altas. En las vías aéreas distales el mecanismo fundamental de depósito de las partículas inhaladas es la Sedimentación en el cual interviene la fuerza de gravedad. Este es el mecanismo de depósito más importante de las partículas de menos de 5 micras que son las más apropiadas para el uso farmacológico. Las partículas de menos de 0.5 micras, debido a su pequeña masa no tienen tiempo para depositarse en la superficie bronquioalveolar durante la respiración, por lo cual quedan suspendidas en el aire inspirado y son en gran medida expiradas. En estas minúsculas partículas actúa el tercer mecanismo, la Difusión que consiste en un movimiento aleatorio que puede hacer que se depositen sobre el epitelio respiratorio.
Por lo tanto el tamaño óptimo de las partículas inhaladas debe ser inferior a 5
pero superior a 0.5 micras.
Los 2 sistemas más comúnmente usados para la administración de fármacos por vía inhalatoria son:
- El aerosol dosificador presurizado
- La nebulización
El aerosol dosificador es cómodo por su tamaño pequeño, peso y facilidad de transporte, pero debe ser precisa la coordinación entre el disparo y la inspiración profunda del paciente o usuario.
La nebulización consiste en la transformación de una solución líquida en un aerosol de finas partículas que serán inhaladas por la vía aérea y depositadas sobre el epitelio respiratorio. El objetivo es administrar una dosis terapéutica de un fármaco en forma de un aerosol en un corto período de tiempo aproximado entre 5 y 15 minutos
El nebulizador es un sistema que proyecta el aire a través de un orificio muy pequeño que se hace pasar hacia un depósito donde está la solución a nebulizar. Allí se produce una presión que como resultado provoca la ruptura del líquido en pequeñas partículas que son respiradas por el paciente. Cuanto mayor sea el flujo de aire, más pequeñas serán las partículas generadas y mayores las probabilidades de penetración y depósito en las áreas del árbol bronquial.
El paciente debe respirar a una frecuencia lenta para aumentar el tiempo de permanencia del aerosol en las vías aéreas y favorecer las probabilidades de sedimentación del mismo en el epitelio respiratorio.
La nebulización es el método ideal para la administración de fármacos a pacientes con compromiso respiratorio grave independiente de su edad o estado de conciencia. Puede administrar dosis farmacológicas superiores a las habituales en un lapso breve de tiempo y su utilización es ideal en urgencias, unidades de cuidado intensivo para pacientes con enfermedad obstructiva de la vía aérea especialmente en períodos agudos o de crisis. En caso necesario pueden conectarse a una fuente de administración de O2.
TÉCNICA DE NEBULIZACIONES Y USO DE INHALADOR
NEBULIZACIONES
OBJETIVOS:
- Administrar medicamentos en forma de aerosol al árbol tráqueobronquial
- Fluidificar secreciones de la vía respiratoria para favorecer su eliminación
- Contribuir a la permeabilización de la vía aérea
EQUIPO:
- Bandeja de procedimientos
- Riñón estéril
- Nebulizador estéril con sus conexiones
- Medicamento indicado
- Jeringa
- Suero fisiológico
- Fuente de vacío o de O2
- Flujómetro conectado al aire comprimido u O2
PROCEDIMIENTO:
- Lávese las manos
- Explique el procedimiento al paciente
- Coloque al paciente en posición semisentado
- Prepare el nebulizador con la solución de suero fisiológico con el medicamento indicado
El volumen de solución debe ser entre 2 y 4 ml para que dure aproximadamente 10 minutos
- Conecte el nebulizador al flujómetro
- Abra la llave del aire comprimido o del O2 (según el caso). El flujo debe ser entre 6 y 9 L/min
- Coloque el nebulizador en la región oronasal del paciente
- Instruya al paciente que respire lentamente
- Una vez finalizado el tiempo de nebulización, corte el flujo de aire u O2, retire el equipo, deje cómodo al paciente
- Lave el nebulizador y envíe para su esterilización
- Lávese las manos y registre el procedimiento
USO DE INHALADORES:
- Compruebe que el envase está bien colocado en el adaptador bucal de plástico.
- Agítelo durante unos segundos
- Quite la tapa
- Pida al paciente que expire
- Sujete el frasco en posición invertida
- Pida al paciente que meta la boquilla del frasco en la boca apretando los labios alrededor de ésta
- Pida al paciente que haga una inspiración profunda por la boca y al mismo tiempo apriete el frasco entre los dedos pulgar e índice
- Retire el frasco de la boca del paciente y pídale que retenga el aire en los pulmones unos segundos, luego que expire lentamente
- Enjuague la pieza de plástico y guárdela bien seca
NECESIDAD DE ELIMINACION
EJECUTAR TÉCNICAS PARA FAVORECER LA NECESIDAD DE
ELIMINACIÓN
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Es una necesidad fisiológica y su función es la eliminación de desechos y toxinas resultantes del metabolismo celular.
La salud de una persona dependerá en gran medida de la capacidad de su organismo para eliminar residuos tóxicos tanto internos como externos.
Vías de eliminación:
Cada uno de estos mecanismos tiene su función específica en la eliminación de los desechos que resultan del procesamiento de los nutrientes y de su utilización en la célula. Son:
- La Diuresis: la mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se excretan por la orina. El aparato urinario tiene un papel importante en la conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos del cuerpo. Ambas funciones son esenciales para conservar la homeostasis fisiológica.
Con la orina se elimina la mayor parte del exceso de agua corporal y el adulto
promedio elimina entre 1000 y 1500 ml de orina en 24 horas. Este volumen varía
según el líquido ingerido y la cantidad que se pierde por los otros medios.
La orina normal es transparente y de color ámbar claro. Cuanto más oscura,
más concentrada. Tiene un pH de 4.8 a 8.0 y contiene creatinina, ácido úrico, urea
y algunos leucocitos. Por lo general no hay bacterias, glóbulos rojos, glucosa,
proteinas, acetona, pus y cálculos.
- Las Deposiciones: son la resultante de los productos de desecho de la digestión.
Los productos de la digestión llegan al colon en forma semilíquida. Éste los
procesa y absorbe la mayor parte del líquido que circula por el aparato digestivo
tornándolos en heces semisólidas y por último en sólidas. Durante este proceso se
absorben los iones de sodio y cloruro y se eliminan los de potasio y bicarbonato.
Las heces normales son formadas y suaves, de forma cilíndrica, de color
café pardo. Su eliminación es de 100 a 400 gramos diarios según la cantidad de
fibra en la dieta y la frecuencia de eliminación es de 1 a 3 veces al día hasta una vez
cada dos o tres días.
- Sudor: Mecanismo que desciende la temperatura corporal mediante la evaporación de líquido segregado por las glándulas sudoríparas de la piel. Su volumen puede variar dependiendo de la temperatura ambiente desde cero hasta más de 1000ml por hora cuando la sudoración es intensa. El sudor supone pérdida de líquidos y electrolitos.
- Pérdidas insensibles:
- Respiración: a través del aire exhalado se elimina agua, en cantidad
de 350 a 400ml diarios. Esto aumenta, al aumentar la frecuencia
respiratoria
- Piel: además del sudor a través de la piel se produce por difusión una
pérdida contínua de agua, no visible de aproximadamente 350 a 400ml
al día
- La fiebre: pueden eliminarse por esta vía 50 a 75ml por cada grado de
temperatura elevado por sobre la normal, al día. Por lo tanto un estado
febril puede aumentar considerablemente las pérdidas insensibles.
- Otras pérdidas: vómitos, aspiración gástrica, drenajes, hemorragias. Todas ellas se
estiman en cada caso midiendo el volumen eliminado y sumándolo a las pérdidas
anteriores.
Cuando cualquiera de las vías de salida de líquidos o desechos esté alterada, ya sea por una patología infecciosa, obstructiva, maligna o por malos hábitos, nos enfrentamos a una alteración de la necesidad de eliminación.
COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL – ENEMA – LAVADO INTESTINAL
PROCTOCLISIS
Objetivos:
- Extraer gases y materias fecales acumuladas en la porción inferior del colon
-2-
- Drenar el contenido líquido o semilíquido de la región mencionada
- Administrar lavado intestinal
- Estimular el peristaltísmo intestinal
- Preparar el intestino para exámenes, partos y cirugías
- Disminuir el esfuerzo de evacuación en pacientes con patología hipertensiva, infarto ag. al miocardio etc.
- Disolver y vaciar fecalomas
1.- Colocación de Sonda Rectal:
Consiste en la introducción de una sonda a través del recto. Las sondas rectales son tubos de latex o de plástico, perforados en su extremo distal cuyo calibre varía según la edad del paciente, de 22 a 30 French para los adultos y 12 a 18 french para los niños. Su longitud normalmente es de 30cm.
Equipo:
- Sonda rectal
- Lubricante hidrosoluble
- Guantes de procedimiento
- Frasco o matraz para eliminación de residuos
- Papel desechable
- Hule o sabanilla protectora para la cama
- Gasa
- Tela adhesiva
Procedimiento:
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada o ayúdelo si lo puede hacer solo.
Esta postura permite visualizar correctamente el ano
- Mantenga la privacidad del paciente coloque biombo, corra cortina
- Descubra la zona pelviana
- Coloque la sabanilla o el hule protector
- Ponga el lubricante en una gasa y pásela por la sonda
La lubricación debe abarcar 10cm desde la punta de la sonda
- Separe el glúteo superior con una mano y visualice la región anal
- Solicite al paciente que inspire profundo y expire con lentitud.
Esto favorece la relajación del esfínter anal externo
- Durante la expiración, ya que la presión abdominal es menor, introduzca la punta de
- la sonda rectal, girándola poco a poco y apuntando en dirección al ombligo del paciente
Esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino grueso. La longitud de sonda a introducir será de 7.5 a 10 cm en el adulto, 5 a 7.5 cm en el niño y 2.5 a 3.5 en el lactante
- Fije la sonda con tela a la cara interna del muslo izquierdo del paciente para evitar que se salga
- Instale el frasco o matraz recolector en el extremo distal de la sonda por si sale contenido fecal
- Acomode al paciente e indíquele que deberá permanecer en esa posición por 30 minutos
Un mayor tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal
- Abandone la habitación, retire el equipo, sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
- Evalúe la tolerancia del paciente y la efectividad del procedimiento durante los 30 minutos
- Al cabo de ese tiempo colóquese guantes y retire la sonda
- Efectúe aseo de la zona perineal del paciente
- Retírese los guantes, registre el procedimiento y las observaciones de enfermería
2.- Enema:
Es la introducción de una pequeña cantidad de solución en el recto o parte inferior del colon.
Los enemas según su finalidad pueden ser: evacuantes, de retención, de medicación y baritado
Actualmente existen preparados comerciales listos para usar y con un detalle de la forma de administración y componentes
Enema evacuante:
Es de uso común. Consiste en administrar una solución en pequeña cantidad (100 a 150ml) por vía rectal que después de unos minutos es expulsada en forma rápida al exterior junto con las heces y gases retenidos en el recto.
Su uso está indicado en pacientes con estreñimiento, después de la extracción de un fecaloma, previo a partos, exámenes, cirugías y enema medicamentoso o de bario.
Enema de retención:
Son aquellos en que la solución introducida debe retenerse alrededor de 30 minutos para favorecer su finalidad terapéutica o de diagnóstico. Se utilizan para la
administración de medicamentos, aceites y productos radiopacos (enema baritado). Facilita la evacuación de las heces duras por su efecto suavizante y lubricante.
Enema de medicación:
Debe ser absorbido por la mucosa intestinal y su efecto puede ser local o sistémico. Ej.: enema de Neomicina utilizado previo a la cirugía de colon, enema con corticoides en caso de rectitis.
Enema baritado:
Su finalidad es diagnóstica y consiste en introducir una mezcla con bario radiopaco para visualizar el intestino grueso para su estudio radiológico.
Equipo:
- Enema preparado
- Guantes de procedimiento
- Sabanilla o hule protector
- Papel higiénico
- Chata o retrete portátil
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente
- Entibie el frasco con el enema y asegúrese que la punta del introductor esté lubricada.
La solución a temperatura corporal es más fisiológica y disminuye las molestias
- Acomode al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga la privacidad del paciente, coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos y pida al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca el introductor suavemente por el ano en dirección al ombligo del paciente
- Apriete el envase hasta introducir todo el líquido
- Retire el introductor y mantenga apretados los glúteos del paciente
Esto evita la evacuación prematura del enema
- Asegúrese que el sistema de llamada esté al alcance del paciente y sepa usarlo
- Ofrezca la chata o el retrete, acompáñelo al baño si es necesario
- Observe características de las deposiciones (consistencia, color y tipo)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad limpia y ordenada
- Retire el equipo y deseche el material
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
3.- Lavado intestinal:
Es la administración de una solución por vía rectal que puede ser salina, jabonosa o sólo agua en un volumen que varía entre 500 y 1500ml. Su uso está indicado cuando se requiere limpiar colon descendente para cirugías o con fines diagnósticos.
Equipo:
- Irrigador o set de lavado intestinal
- Sonda rectal
- Solución indicada para el lavado
- Vaselina sólida para lubricar
- Guantes de procedimiento
- Pinza Kelly
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Chata o retrete portátil
- Tórulas de algodón
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explique el procedimiento al paciente
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Entibie la solución de lavado a temperatura corporal y deposítela dentro del irrigador
- Lubrique el extremo de la sonda rectal y conéctela al irrigador
La lubricación reduce el espasmo intestinal
- Llene la sonda con solución de lavado para eliminar el aire y luego píncela
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flectada sobre la pierna izquierda (posición de Sims)
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga privacidad del paciente: coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos con suavidad y pídale al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca la sonda lentamente alrededor de 10 a 12 cm. en dirección al ombligo
del paciente. Si encuentra resistencia no fuerce el paso de la sonda, despíncela y
deje pasar un poco de solución y continúe introduciéndola suavemente
Si hay materia fecal obstruyendo el paso de la sonda, el líquido la diluye
- Despince la sonda y eleve el irrigador a 45 o 50 cm sobre la cama para que la solución entre lentamente
Mientras más eleve el irrigador mayor será la velocidad de entrada del líquido
- Pince la sonda antes de que termine de entrar la solución para evitar que entre aire al intestino
- Retire suavemente la sonda del recto y pídale al paciente que respire profundo
- Mantenga los glúteos apretados o comprima el ano para que pase la urgencia de obrar
Esto evita la eliminación prematura del lavado
- Pida al paciente que retenga el líquido al menos 10 minutos
- Asegúrese que el timbre o sistema de llamado esté al alcance del paciente y sepa usarlo, ofrezca la chata o acompáñelo al baño
- Observe características de las deposiciones (color, tipo, consistencia)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad ordenada y limpia. En lo posible ventile la habitación
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
4.- Proctoclisis:
Es el goteo contínuo de una solución dentro del colon a través de una sonda para disgregar deposiciones que han quedado impactadas dentro del recto (fecaloma) y facilitar su eliminación.
El fecaloma se produce por falta de cuidado en pacientes en reposo prolongado en cama que van acumulando deposiciones hasta la formación de éste. Las
heces se endurecen por retención de agua y se compactan por lo que no pueden ser eliminadas espontáneamente. Generalmente estos pacientes presentan dolor rectal intenso, sensación permanente de pujo doloroso y a veces incontinencia por dilatación del esfínter interno.
La expulsión de un fecaloma puede ser muy dolorosa y difícil porque se adhiere a las paredes del intestino, además por ser una masa rígida, al moverse puede lesionar la mucosa intestinal y producir sangrado por vía anal. Cuando el fecaloma es muy grande e inamovible puede causar una obstrucción intestinal.
Equipo:
- Equipo de irrigación por goteo o matraz de irrigación. Puede utilizarse matraz de suero con su bajada
- Sonda Nelaton delgada
- Guantes de procedimiento
- Solución a irrigar
- Soporte porta suero
- Pinza Kelly
- Vaselina para lubricar
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Pañal desechable adulto
- Chata o retrete portátil
- Tela adhesiva
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- En lo posible traslade al paciente a una habitación individual. En caso contrario mantenga la privacidad
- Prepare la solución a administrar: puede utilizar una mezcla de agua con bicarbonato más vaselina líquida y agua oxigenada, todo entibiado y a temperatura corporal. Esta mezcla actúa por arrastre y disgrega las heces endurecidas. El volumen a administrar puede ser desde 300 ml.
- Coloque el matraz con la solución en el porta suero
- Elimine el aire de la conexión al paciente, llenándola con la solución a irrigar
- Coloque al paciente en posición de Sims
- Lubrique el extremo de la sonda Nelaton e introduzca por el recto en dirección al ombligo del paciente hasta que impacte las heces. Presione levemente para tratar de traspasar el fecaloma
- Conecte el extremo de la sonda Nelaton a la conexión del matraz de irrigación e inicie el goteo
- Fije la sonda con tela adhesiva a la piel del glúteo para que no se desplace
- La solución debe pasar en forma contínua a un goteo uniforme. Si el paciente
- presenta dolor , calambres u otro síntoma debe disminuir el goteo y esperar que ceda la molestia para reanudar la velocidad de administración
- Mantenga una observación permanente del paciente ya que la eliminación de heces es contínua. El procedimiento puede durar de 30 minutos a horas según la indicación médica
- Una vez finalizado el goteo verifique si continúa la eliminación de heces.
- Acomode al paciente en la chata o acompáñelo al baño
- Una vez finalizado el procedimiento efectúe aseo genital y acomode al paciente en su cama
- Evalúe el abdomen del paciente, verifique si hay distensión u otra molestia que pueda indicar evacuación incompleta
- Ordene y limpie la unidad del paciente
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento.
COLABORACIÓN EN LA INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL
Objetivos:
- Extraer orina de la vejiga con fines diagnósticos
- Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria
- Realizar instilación vesical con fines terapéuticos
- Mantener drenaje permanente de la vejiga
- Prevenir complicaciones vesicales en cirugías de pelvis
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Realizar irrigación vesical
Sonda Vesical.-
La instalación de una sonda vesical consiste en introducir una sonda (Nelaton o Foley) en la vejiga con el fin de drenar la orina ya sea en forma intermitente o contínua estableciéndose la comunicación de la vejiga urinaria con el exterior. Esto constituye un sistema de drenaje artificial.
Este procedimiento sólo debe realizarse en casos claramente indicados ya que conlleva el riesgo de introducir infecciones en la vía urinaria estéril o de producir traumatismos derivados de la manipulación.
Este es un procedimiento realizado por la Enfermera con técnica estéril pero que requiere de la colaboración del Técnico en Enfermería.
Acciones del Técnico en Enfermería:
1.- Cateterismo vesical intermitente:
a) - Preparación del equipo:
- Equipo de aseo genital
- Equipo de sondeo vesical estéril: paño clínico, paño perforado, tórulas estériles, riñon estéril
- Sonda Nelaton Nº 14 estéril
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Vaselina líquida estéril
- Copa graduada
- Chata
- Material para toma de muestra de orina (si corresponde)
- Material para instilación vesical (si corresponde)
-9-
b) - Acciones :
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explíquele el procedimiento
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y posición supina si es hombre
Mantenga privacidad del paciente y respete su pudor
- Lávese las manos
- Colóquese guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas aprendidas
Utilice solución antiséptica ya que disminuye el riesgo de infecciones
- Una vez efectuado el aseo genital sáquese los guantes
- Colabore con la Enfermera presentando los guantes estériles, el equipo estéril y la sonda nelaton
- Colabore en la toma de muestra o en la instilación según el caso
- Una vez finalizado el procedimiento acomode al paciente y ordene su unidad
- Rotule frasco de examen y envíe a laboratorio (si corresponde)
- Retire, lave y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
2.- Cateterismo vesical permanente o instalación de Sonda Foley
a) - Preparación del equipo:
- Equipo para aseo genital y solución antiséptica
- Equipo de sondeo vesical
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Sonda Foley Nº 14 o 16 de 2 o 3 vías según indicación
- Endogel estéril para lubricar
- Agua destilada o suero fisiológico en ampollas
- Jeringa de 10 ml
- Bolsa recolectora de orina estéril
- Tela adhesiva
- Bolsa o depósito para desechos
b) – Acciones:
- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente
- Explique el procedimiento a realizar
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y supina si es hombre
- Mantenga privacidad y respete el pudor del paciente
- Colóquese los guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas con solución antiséptica
-10-
- Sáquese los guantes y presente el equipo estéril a la enfermera
- Presente la sonda Foley, la jeringa y la ampolla con agua destilada
- Una vez instalada la sonda fíjela con tela adhesiva para evitar su desplazamiento
- Verifique la conexión de la sonda a la bolsa recolectora de orina y manténgala bajo el nivel de la vejiga para evitar reflujo. Deje amarrado o fijo con tela
- Verifique la permeabilidad del sistema evitando acodamientos o aplastamientos de la sonda o tubo de conexión de la bolsa recolectora
- Deje cómodo al paciente y retire el equipo
- Lave, y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
MANEJO DE SONDA VESICAL Y RECOLECTOR DE ORINA
Objetivos:
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Mantener la permeabilidad del sistema
Acciones:
- Lávese las manos antes y después de manipular la sonda
- Realice aseo genital mínimo 3 veces al día
- Rote la sonda para evitar que se adhiera a las paredes del meato
- Cambie el lugar de fijación de la sonda
Evita úlcera por presión
- Verifique la salida de orina para asegurarse de la permeabilidad de la sonda
- Observe erosiones de la mucosa genital
- Observe filtraciones de la sonda
- Mantenga el circuito cerrado entre la sonda y el recolector de orina
Disminuye riesgo de infección
- Vacíe el recolector cuando el nivel de la orina llegue a la mitad de su capacidad
Evita reflujo de la orina y tracción hacia abajo por el peso del contenido
- No coloque apósitos húmedos alrededor de la salida de la sonda. Use gasa seca estéril en caso de secreción del meato
- Cuando movilice al paciente asegúrese de no elevar el recolector por sobre la pelvis del paciente y no traccione la sonda
Evita que refluya orina y evita lesión de la vejiga por impactación del globo de la sonda
Para vaciar la bolsa recolectora y medir la diuresis:
- Lávese las manos antes y después del procedimiento
- Abra la válvula de salida de la bolsa de orina
- Vacie la orina en un recipiente graduado. No toque los bordes del recipiente con la válvula abierta
El no contaminar la válvula, evita riesgo de infecciones
- Cierre la válvula de la bolsa recolectora. Asegúrese que no quede en contacto con
el suelo
- Mida y observe las características de la orina
- Registre el procedimiento y las observaciones
Toma de muestra de orina desde Sonda Foley:
Equipo:
- Frasco de laboratorio estéril para la muestra
- Jeringa estéril con aguja 21
- Guantes de procedimiento
- Solución antiséptica
- Tórulas de algodón
- Bolsa de desechos
Acciones:
- Lávese las manos
- Explique el procedimiento al paciente
- Colóquese los guantes
- Desinfecte el extremo distal de la sonda con tórula impregnada en solución antiséptica
- Puncione la sonda en ángulo de 30º y aspire orina en cantidad suficiente para el examen (10 ml)
No pince la sonda ni abra el circuito para evitar infecciones
- Vacíe al frasco estéril la orina sin tocar los bordes ni contaminar la muestra
- Tape el frasco, rotule y envíe al laboratorio
- Retire el equipo, sáquese los guantes y lávese las manos
- Registre el procedimiento
Determinación de Glucosuria:
Objetivo:
- Pesquisar y cuantificar la presencia de glucosa en la orina
Equipo:
- Riñón
- Guantes de procedimiento
- Glucocinta
- Pinza kelly
Acciones:
- Lleve el equipo junto al paciente
- Explíquele el procedimiento
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Obtenga orina del recolector en el riñón (basta con 5 ml). Debe ser orina recién drenada.
El riñón debe estar limpio y seco
- Corte aproximadamente 3 cm de la glucocinta tomándola con la pinza
Verifique fecha de vencimiento de la cinta
- Sumerja la cinta en la orina y retírela eliminando el excedente. Sacuda suavemente
No toque la cinta con los dedos ya que se altera la lectura
- Espere el tiempo indicado antes de leer la cinta
- Confronte el color de la cinta con la escala de valores que aparece en el envase y lea el resultado en la parte más oscura de la cinta
- Elimine la cinta, retire el equipo y guarde la glucocinta en lugar seco y fresco. No en el refrigerador
- Sáquese los guantes, lávese las manos
- Registre el procedimiento
ELIMINACIÓN
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Es una necesidad fisiológica y su función es la eliminación de desechos y toxinas resultantes del metabolismo celular.
La salud de una persona dependerá en gran medida de la capacidad de su organismo para eliminar residuos tóxicos tanto internos como externos.
Vías de eliminación:
Cada uno de estos mecanismos tiene su función específica en la eliminación de los desechos que resultan del procesamiento de los nutrientes y de su utilización en la célula. Son:
- La Diuresis: la mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se excretan por la orina. El aparato urinario tiene un papel importante en la conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos del cuerpo. Ambas funciones son esenciales para conservar la homeostasis fisiológica.
Con la orina se elimina la mayor parte del exceso de agua corporal y el adulto
promedio elimina entre 1000 y 1500 ml de orina en 24 horas. Este volumen varía
según el líquido ingerido y la cantidad que se pierde por los otros medios.
La orina normal es transparente y de color ámbar claro. Cuanto más oscura,
más concentrada. Tiene un pH de 4.8 a 8.0 y contiene creatinina, ácido úrico, urea
y algunos leucocitos. Por lo general no hay bacterias, glóbulos rojos, glucosa,
proteinas, acetona, pus y cálculos.
- Las Deposiciones: son la resultante de los productos de desecho de la digestión.
Los productos de la digestión llegan al colon en forma semilíquida. Éste los
procesa y absorbe la mayor parte del líquido que circula por el aparato digestivo
tornándolos en heces semisólidas y por último en sólidas. Durante este proceso se
absorben los iones de sodio y cloruro y se eliminan los de potasio y bicarbonato.
Las heces normales son formadas y suaves, de forma cilíndrica, de color
café pardo. Su eliminación es de 100 a 400 gramos diarios según la cantidad de
fibra en la dieta y la frecuencia de eliminación es de 1 a 3 veces al día hasta una vez
cada dos o tres días.
- Sudor: Mecanismo que desciende la temperatura corporal mediante la evaporación de líquido segregado por las glándulas sudoríparas de la piel. Su volumen puede variar dependiendo de la temperatura ambiente desde cero hasta más de 1000ml por hora cuando la sudoración es intensa. El sudor supone pérdida de líquidos y electrolitos.
- Pérdidas insensibles:
- Respiración: a través del aire exhalado se elimina agua, en cantidad
de 350 a 400ml diarios. Esto aumenta, al aumentar la frecuencia
respiratoria
- Piel: además del sudor a través de la piel se produce por difusión una
pérdida contínua de agua, no visible de aproximadamente 350 a 400ml
al día
- La fiebre: pueden eliminarse por esta vía 50 a 75ml por cada grado de
temperatura elevado por sobre la normal, al día. Por lo tanto un estado
febril puede aumentar considerablemente las pérdidas insensibles.
- Otras pérdidas: vómitos, aspiración gástrica, drenajes, hemorragias. Todas ellas se
estiman en cada caso midiendo el volumen eliminado y sumándolo a las pérdidas
anteriores.
Cuando cualquiera de las vías de salida de líquidos o desechos esté alterada, ya sea por una patología infecciosa, obstructiva, maligna o por malos hábitos, nos enfrentamos a una alteración de la necesidad de eliminación.
COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL – ENEMA – LAVADO INTESTINAL
PROCTOCLISIS
Objetivos:
- Extraer gases y materias fecales acumuladas en la porción inferior del colon
-2-
- Drenar el contenido líquido o semilíquido de la región mencionada
- Administrar lavado intestinal
- Estimular el peristaltísmo intestinal
- Preparar el intestino para exámenes, partos y cirugías
- Disminuir el esfuerzo de evacuación en pacientes con patología hipertensiva, infarto ag. al miocardio etc.
- Disolver y vaciar fecalomas
1.- Colocación de Sonda Rectal:
Consiste en la introducción de una sonda a través del recto. Las sondas rectales son tubos de latex o de plástico, perforados en su extremo distal cuyo calibre varía según la edad del paciente, de 22 a 30 French para los adultos y 12 a 18 french para los niños. Su longitud normalmente es de 30cm.
Equipo:
- Sonda rectal
- Lubricante hidrosoluble
- Guantes de procedimiento
- Frasco o matraz para eliminación de residuos
- Papel desechable
- Hule o sabanilla protectora para la cama
- Gasa
- Tela adhesiva
Procedimiento:
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada o ayúdelo si lo puede hacer solo.
Esta postura permite visualizar correctamente el ano
- Mantenga la privacidad del paciente coloque biombo, corra cortina
- Descubra la zona pelviana
- Coloque la sabanilla o el hule protector
- Ponga el lubricante en una gasa y pásela por la sonda
La lubricación debe abarcar 10cm desde la punta de la sonda
- Separe el glúteo superior con una mano y visualice la región anal
- Solicite al paciente que inspire profundo y expire con lentitud.
Esto favorece la relajación del esfínter anal externo
- Durante la expiración, ya que la presión abdominal es menor, introduzca la punta de
- la sonda rectal, girándola poco a poco y apuntando en dirección al ombligo del paciente
Esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino grueso. La longitud de sonda a introducir será de 7.5 a 10 cm en el adulto, 5 a 7.5 cm en el niño y 2.5 a 3.5 en el lactante
- Fije la sonda con tela a la cara interna del muslo izquierdo del paciente para evitar que se salga
- Instale el frasco o matraz recolector en el extremo distal de la sonda por si sale contenido fecal
- Acomode al paciente e indíquele que deberá permanecer en esa posición por 30 minutos
Un mayor tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal
- Abandone la habitación, retire el equipo, sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
- Evalúe la tolerancia del paciente y la efectividad del procedimiento durante los 30 minutos
- Al cabo de ese tiempo colóquese guantes y retire la sonda
- Efectúe aseo de la zona perineal del paciente
- Retírese los guantes, registre el procedimiento y las observaciones de enfermería
2.- Enema:
Es la introducción de una pequeña cantidad de solución en el recto o parte inferior del colon.
Los enemas según su finalidad pueden ser: evacuantes, de retención, de medicación y baritado
Actualmente existen preparados comerciales listos para usar y con un detalle de la forma de administración y componentes
Enema evacuante:
Es de uso común. Consiste en administrar una solución en pequeña cantidad (100 a 150ml) por vía rectal que después de unos minutos es expulsada en forma rápida al exterior junto con las heces y gases retenidos en el recto.
Su uso está indicado en pacientes con estreñimiento, después de la extracción de un fecaloma, previo a partos, exámenes, cirugías y enema medicamentoso o de bario.
Enema de retención:
Son aquellos en que la solución introducida debe retenerse alrededor de 30 minutos para favorecer su finalidad terapéutica o de diagnóstico. Se utilizan para la
administración de medicamentos, aceites y productos radiopacos (enema baritado). Facilita la evacuación de las heces duras por su efecto suavizante y lubricante.
Enema de medicación:
Debe ser absorbido por la mucosa intestinal y su efecto puede ser local o sistémico. Ej.: enema de Neomicina utilizado previo a la cirugía de colon, enema con corticoides en caso de rectitis.
Enema baritado:
Su finalidad es diagnóstica y consiste en introducir una mezcla con bario radiopaco para visualizar el intestino grueso para su estudio radiológico.
Equipo:
- Enema preparado
- Guantes de procedimiento
- Sabanilla o hule protector
- Papel higiénico
- Chata o retrete portátil
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente
- Entibie el frasco con el enema y asegúrese que la punta del introductor esté lubricada.
La solución a temperatura corporal es más fisiológica y disminuye las molestias
- Acomode al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga la privacidad del paciente, coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos y pida al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca el introductor suavemente por el ano en dirección al ombligo del paciente
- Apriete el envase hasta introducir todo el líquido
- Retire el introductor y mantenga apretados los glúteos del paciente
Esto evita la evacuación prematura del enema
- Asegúrese que el sistema de llamada esté al alcance del paciente y sepa usarlo
- Ofrezca la chata o el retrete, acompáñelo al baño si es necesario
- Observe características de las deposiciones (consistencia, color y tipo)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad limpia y ordenada
- Retire el equipo y deseche el material
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
3.- Lavado intestinal:
Es la administración de una solución por vía rectal que puede ser salina, jabonosa o sólo agua en un volumen que varía entre 500 y 1500ml. Su uso está indicado cuando se requiere limpiar colon descendente para cirugías o con fines diagnósticos.
Equipo:
- Irrigador o set de lavado intestinal
- Sonda rectal
- Solución indicada para el lavado
- Vaselina sólida para lubricar
- Guantes de procedimiento
- Pinza Kelly
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Chata o retrete portátil
- Tórulas de algodón
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explique el procedimiento al paciente
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Entibie la solución de lavado a temperatura corporal y deposítela dentro del irrigador
- Lubrique el extremo de la sonda rectal y conéctela al irrigador
La lubricación reduce el espasmo intestinal
- Llene la sonda con solución de lavado para eliminar el aire y luego píncela
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flectada sobre la pierna izquierda (posición de Sims)
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga privacidad del paciente: coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos con suavidad y pídale al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca la sonda lentamente alrededor de 10 a 12 cm. en dirección al ombligo
del paciente. Si encuentra resistencia no fuerce el paso de la sonda, despíncela y
deje pasar un poco de solución y continúe introduciéndola suavemente
Si hay materia fecal obstruyendo el paso de la sonda, el líquido la diluye
- Despince la sonda y eleve el irrigador a 45 o 50 cm sobre la cama para que la solución entre lentamente
Mientras más eleve el irrigador mayor será la velocidad de entrada del líquido
- Pince la sonda antes de que termine de entrar la solución para evitar que entre aire al intestino
- Retire suavemente la sonda del recto y pídale al paciente que respire profundo
- Mantenga los glúteos apretados o comprima el ano para que pase la urgencia de obrar
Esto evita la eliminación prematura del lavado
- Pida al paciente que retenga el líquido al menos 10 minutos
- Asegúrese que el timbre o sistema de llamado esté al alcance del paciente y sepa usarlo, ofrezca la chata o acompáñelo al baño
- Observe características de las deposiciones (color, tipo, consistencia)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad ordenada y limpia. En lo posible ventile la habitación
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
4.- Proctoclisis:
Es el goteo contínuo de una solución dentro del colon a través de una sonda para disgregar deposiciones que han quedado impactadas dentro del recto (fecaloma) y facilitar su eliminación.
El fecaloma se produce por falta de cuidado en pacientes en reposo prolongado en cama que van acumulando deposiciones hasta la formación de éste. Las
heces se endurecen por retención de agua y se compactan por lo que no pueden ser eliminadas espontáneamente. Generalmente estos pacientes presentan dolor rectal intenso, sensación permanente de pujo doloroso y a veces incontinencia por dilatación del esfínter interno.
La expulsión de un fecaloma puede ser muy dolorosa y difícil porque se adhiere a las paredes del intestino, además por ser una masa rígida, al moverse puede lesionar la mucosa intestinal y producir sangrado por vía anal. Cuando el fecaloma es muy grande e inamovible puede causar una obstrucción intestinal.
Equipo:
- Equipo de irrigación por goteo o matraz de irrigación. Puede utilizarse matraz de suero con su bajada
- Sonda Nelaton delgada
- Guantes de procedimiento
- Solución a irrigar
- Soporte porta suero
- Pinza Kelly
- Vaselina para lubricar
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Pañal desechable adulto
- Chata o retrete portátil
- Tela adhesiva
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- En lo posible traslade al paciente a una habitación individual. En caso contrario mantenga la privacidad
- Prepare la solución a administrar: puede utilizar una mezcla de agua con bicarbonato más vaselina líquida y agua oxigenada, todo entibiado y a temperatura corporal. Esta mezcla actúa por arrastre y disgrega las heces endurecidas. El volumen a administrar puede ser desde 300 ml.
- Coloque el matraz con la solución en el porta suero
- Elimine el aire de la conexión al paciente, llenándola con la solución a irrigar
- Coloque al paciente en posición de Sims
- Lubrique el extremo de la sonda Nelaton e introduzca por el recto en dirección al ombligo del paciente hasta que impacte las heces. Presione levemente para tratar de traspasar el fecaloma
- Conecte el extremo de la sonda Nelaton a la conexión del matraz de irrigación e inicie el goteo
- Fije la sonda con tela adhesiva a la piel del glúteo para que no se desplace
- La solución debe pasar en forma contínua a un goteo uniforme. Si el paciente
- presenta dolor , calambres u otro síntoma debe disminuir el goteo y esperar que ceda la molestia para reanudar la velocidad de administración
- Mantenga una observación permanente del paciente ya que la eliminación de heces es contínua. El procedimiento puede durar de 30 minutos a horas según la indicación médica
- Una vez finalizado el goteo verifique si continúa la eliminación de heces.
- Acomode al paciente en la chata o acompáñelo al baño
- Una vez finalizado el procedimiento efectúe aseo genital y acomode al paciente en su cama
- Evalúe el abdomen del paciente, verifique si hay distensión u otra molestia que pueda indicar evacuación incompleta
- Ordene y limpie la unidad del paciente
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento.
COLABORACIÓN EN LA INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL
Objetivos:
- Extraer orina de la vejiga con fines diagnósticos
- Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria
- Realizar instilación vesical con fines terapéuticos
- Mantener drenaje permanente de la vejiga
- Prevenir complicaciones vesicales en cirugías de pelvis
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Realizar irrigación vesical
Sonda Vesical.-
La instalación de una sonda vesical consiste en introducir una sonda (Nelaton o Foley) en la vejiga con el fin de drenar la orina ya sea en forma intermitente o contínua estableciéndose la comunicación de la vejiga urinaria con el exterior. Esto constituye un sistema de drenaje artificial.
Este procedimiento sólo debe realizarse en casos claramente indicados ya que conlleva el riesgo de introducir infecciones en la vía urinaria estéril o de producir traumatismos derivados de la manipulación.
Este es un procedimiento realizado por la Enfermera con técnica estéril pero que requiere de la colaboración del Técnico en Enfermería.
Acciones del Técnico en Enfermería:
1.- Cateterismo vesical intermitente:
a) - Preparación del equipo:
- Equipo de aseo genital
- Equipo de sondeo vesical estéril: paño clínico, paño perforado, tórulas estériles, riñon estéril
- Sonda Nelaton Nº 14 estéril
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Vaselina líquida estéril
- Copa graduada
- Chata
- Material para toma de muestra de orina (si corresponde)
- Material para instilación vesical (si corresponde)
-9-
b) - Acciones :
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explíquele el procedimiento
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y posición supina si es hombre
Mantenga privacidad del paciente y respete su pudor
- Lávese las manos
- Colóquese guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas aprendidas
Utilice solución antiséptica ya que disminuye el riesgo de infecciones
- Una vez efectuado el aseo genital sáquese los guantes
- Colabore con la Enfermera presentando los guantes estériles, el equipo estéril y la sonda nelaton
- Colabore en la toma de muestra o en la instilación según el caso
- Una vez finalizado el procedimiento acomode al paciente y ordene su unidad
- Rotule frasco de examen y envíe a laboratorio (si corresponde)
- Retire, lave y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
2.- Cateterismo vesical permanente o instalación de Sonda Foley
a) - Preparación del equipo:
- Equipo para aseo genital y solución antiséptica
- Equipo de sondeo vesical
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Sonda Foley Nº 14 o 16 de 2 o 3 vías según indicación
- Endogel estéril para lubricar
- Agua destilada o suero fisiológico en ampollas
- Jeringa de 10 ml
- Bolsa recolectora de orina estéril
- Tela adhesiva
- Bolsa o depósito para desechos
b) – Acciones:
- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente
- Explique el procedimiento a realizar
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y supina si es hombre
- Mantenga privacidad y respete el pudor del paciente
- Colóquese los guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas con solución antiséptica
-10-
- Sáquese los guantes y presente el equipo estéril a la enfermera
- Presente la sonda Foley, la jeringa y la ampolla con agua destilada
- Una vez instalada la sonda fíjela con tela adhesiva para evitar su desplazamiento
- Verifique la conexión de la sonda a la bolsa recolectora de orina y manténgala bajo el nivel de la vejiga para evitar reflujo. Deje amarrado o fijo con tela
- Verifique la permeabilidad del sistema evitando acodamientos o aplastamientos de la sonda o tubo de conexión de la bolsa recolectora
- Deje cómodo al paciente y retire el equipo
- Lave, y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
MANEJO DE SONDA VESICAL Y RECOLECTOR DE ORINA
Objetivos:
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Mantener la permeabilidad del sistema
Acciones:
- Lávese las manos antes y después de manipular la sonda
- Realice aseo genital mínimo 3 veces al día
- Rote la sonda para evitar que se adhiera a las paredes del meato
- Cambie el lugar de fijación de la sonda
Evita úlcera por presión
- Verifique la salida de orina para asegurarse de la permeabilidad de la sonda
- Observe erosiones de la mucosa genital
- Observe filtraciones de la sonda
- Mantenga el circuito cerrado entre la sonda y el recolector de orina
Disminuye riesgo de infección
- Vacíe el recolector cuando el nivel de la orina llegue a la mitad de su capacidad
Evita reflujo de la orina y tracción hacia abajo por el peso del contenido
- No coloque apósitos húmedos alrededor de la salida de la sonda. Use gasa seca estéril en caso de secreción del meato
- Cuando movilice al paciente asegúrese de no elevar el recolector por sobre la pelvis del paciente y no traccione la sonda
Evita que refluya orina y evita lesión de la vejiga por impactación del globo de la sonda
Para vaciar la bolsa recolectora y medir la diuresis:
- Lávese las manos antes y después del procedimiento
- Abra la válvula de salida de la bolsa de orina
- Vacie la orina en un recipiente graduado. No toque los bordes del recipiente con la válvula abierta
El no contaminar la válvula, evita riesgo de infecciones
- Cierre la válvula de la bolsa recolectora. Asegúrese que no quede en contacto con
el suelo
- Mida y observe las características de la orina
- Registre el procedimiento y las observaciones
Toma de muestra de orina desde Sonda Foley:
Equipo:
- Frasco de laboratorio estéril para la muestra
- Jeringa estéril con aguja 21
- Guantes de procedimiento
- Solución antiséptica
- Tórulas de algodón
- Bolsa de desechos
Acciones:
- Lávese las manos
- Explique el procedimiento al paciente
- Colóquese los guantes
- Desinfecte el extremo distal de la sonda con tórula impregnada en solución antiséptica
- Puncione la sonda en ángulo de 30º y aspire orina en cantidad suficiente para el examen (10 ml)
No pince la sonda ni abra el circuito para evitar infecciones
- Vacíe al frasco estéril la orina sin tocar los bordes ni contaminar la muestra
- Tape el frasco, rotule y envíe al laboratorio
- Retire el equipo, sáquese los guantes y lávese las manos
- Registre el procedimiento
Determinación de Glucosuria:
Objetivo:
- Pesquisar y cuantificar la presencia de glucosa en la orina
Equipo:
- Riñón
- Guantes de procedimiento
- Glucocinta
- Pinza kelly
Acciones:
- Lleve el equipo junto al paciente
- Explíquele el procedimiento
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Obtenga orina del recolector en el riñón (basta con 5 ml). Debe ser orina recién drenada.
El riñón debe estar limpio y seco
- Corte aproximadamente 3 cm de la glucocinta tomándola con la pinza
Verifique fecha de vencimiento de la cinta
- Sumerja la cinta en la orina y retírela eliminando el excedente. Sacuda suavemente
No toque la cinta con los dedos ya que se altera la lectura
- Espere el tiempo indicado antes de leer la cinta
- Confronte el color de la cinta con la escala de valores que aparece en el envase y lea el resultado en la parte más oscura de la cinta
- Elimine la cinta, retire el equipo y guarde la glucocinta en lugar seco y fresco. No en el refrigerador
- Sáquese los guantes, lávese las manos
- Registre el procedimiento
NECESIDAD DE ELIMINACION
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA SATISFACER LAS NECESIDADES ALTERADAS DEL USUARIO
NECESIDAD DE ELIMINACION
Es una necesidad fisiológica y su función es la eliminación de desechos y toxinas resultantes del metabolismo celular.
La salud de una persona dependerá en gran medida de la capacidad de su organismo para eliminar residuos tóxicos tanto internos como externos.
Vías de eliminación:
Cada uno de estos mecanismos tiene su función específica en la eliminación de los desechos que resultan del procesamiento de los nutrientes y de su utilización en la célula. Son:
- La Diuresis: la mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se excretan por la orina. El aparato urinario tiene un papel importante en la conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos del cuerpo. Ambas funciones son esenciales para conservar la homeostasis fisiológica.
Con la orina se elimina la mayor parte del exceso de agua corporal y el adulto
promedio elimina entre 1000 y 1500 ml de orina en 24 horas. Este volumen varía
según el líquido ingerido y la cantidad que se pierde por los otros medios.
La orina normal es transparente y de color ámbar claro. Cuanto más oscura,
más concentrada. Tiene un pH de 4.8 a 8.0 y contiene creatinina, ácido úrico, urea
y algunos leucocitos. Por lo general no hay bacterias, glóbulos rojos, glucosa,
proteinas, acetona, pus y cálculos.
- Las Deposiciones: son la resultante de los productos de desecho de la digestión.
Los productos de la digestión llegan al colon en forma semilíquida. Éste los
procesa y absorbe la mayor parte del líquido que circula por el aparato digestivo
tornándolos en heces semisólidas y por último en sólidas. Durante este proceso se
absorben los iones de sodio y cloruro y se eliminan los de potasio y bicarbonato.
Las heces normales son formadas y suaves, de forma cilíndrica, de color
café pardo. Su eliminación es de 100 a 400 gramos diarios según la cantidad de
fibra en la dieta y la frecuencia de eliminación es de 1 a 3 veces al día hasta una vez
cada dos o tres días.
- Sudor: Mecanismo que desciende la temperatura corporal mediante la evaporación de líquido segregado por las glándulas sudoríparas de la piel. Su volumen puede variar dependiendo de la temperatura ambiente desde cero hasta más de 1000ml por hora cuando la sudoración es intensa. El sudor supone pérdida de líquidos y electrolitos.
- Pérdidas insensibles:
- Respiración: a través del aire exhalado se elimina agua, en cantidad
de 350 a 400ml diarios. Esto aumenta, al aumentar la frecuencia
respiratoria
- Piel: además del sudor a través de la piel se produce por difusión una
pérdida contínua de agua, no visible de aproximadamente 350 a 400ml
al día
- La fiebre: pueden eliminarse por esta vía 50 a 75ml por cada grado de
temperatura elevado por sobre la normal, al día. Por lo tanto un estado
febril puede aumentar considerablemente las pérdidas insensibles.
- Otras pérdidas: vómitos, aspiración gástrica, drenajes, hemorragias. Todas ellas se
estiman en cada caso midiendo el volumen eliminado y sumándolo a las pérdidas
anteriores.
Cuando cualquiera de las vías de salida de líquidos o desechos esté alterada, ya sea por una patología infecciosa, obstructiva, maligna o por malos hábitos, nos enfrentamos a una alteración de la necesidad de eliminación.
COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL – ENEMA – LAVADO INTESTINAL
PROCTOCLISIS
Objetivos:
- Extraer gases y materias fecales acumuladas en la porción inferior del colon
-2-
- Drenar el contenido líquido o semilíquido de la región mencionada
- Administrar lavado intestinal
- Estimular el peristaltísmo intestinal
- Preparar el intestino para exámenes, partos y cirugías
- Disminuir el esfuerzo de evacuación en pacientes con patología hipertensiva, infarto ag. al miocardio etc.
- Disolver y vaciar fecalomas
1.- Colocación de Sonda Rectal:
Consiste en la introducción de una sonda a través del recto. Las sondas rectales son tubos de latex o de plástico, perforados en su extremo distal cuyo calibre varía según la edad del paciente, de 22 a 30 French para los adultos y 12 a 18 french para los niños. Su longitud normalmente es de 30cm.
Equipo:
- Sonda rectal
- Lubricante hidrosoluble
- Guantes de procedimiento
- Frasco o matraz para eliminación de residuos
- Papel desechable
- Hule o sabanilla protectora para la cama
- Gasa
- Tela adhesiva
Procedimiento:
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada o ayúdelo si lo puede hacer solo.
Esta postura permite visualizar correctamente el ano
- Mantenga la privacidad del paciente coloque biombo, corra cortina
- Descubra la zona pelviana
- Coloque la sabanilla o el hule protector
- Ponga el lubricante en una gasa y pásela por la sonda
La lubricación debe abarcar 10cm desde la punta de la sonda
- Separe el glúteo superior con una mano y visualice la región anal
- Solicite al paciente que inspire profundo y expire con lentitud.
Esto favorece la relajación del esfínter anal externo
- Durante la expiración, ya que la presión abdominal es menor, introduzca la punta de
- la sonda rectal, girándola poco a poco y apuntando en dirección al ombligo del paciente
Esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino grueso. La longitud de sonda a introducir será de 7.5 a 10 cm en el adulto, 5 a 7.5 cm en el niño y 2.5 a 3.5 en el lactante
- Fije la sonda con tela a la cara interna del muslo izquierdo del paciente para evitar que se salga
- Instale el frasco o matraz recolector en el extremo distal de la sonda por si sale contenido fecal
- Acomode al paciente e indíquele que deberá permanecer en esa posición por 30 minutos
Un mayor tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal
- Abandone la habitación, retire el equipo, sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
- Evalúe la tolerancia del paciente y la efectividad del procedimiento durante los 30 minutos
- Al cabo de ese tiempo colóquese guantes y retire la sonda
- Efectúe aseo de la zona perineal del paciente
- Retírese los guantes, registre el procedimiento y las observaciones de enfermería
2.- Enema:
Es la introducción de una pequeña cantidad de solución en el recto o parte inferior del colon.
Los enemas según su finalidad pueden ser: evacuantes, de retención, de medicación y baritado
Actualmente existen preparados comerciales listos para usar y con un detalle de la forma de administración y componentes
Enema evacuante:
Es de uso común. Consiste en administrar una solución en pequeña cantidad (100 a 150ml) por vía rectal que después de unos minutos es expulsada en forma rápida al exterior junto con las heces y gases retenidos en el recto.
Su uso está indicado en pacientes con estreñimiento, después de la extracción de un fecaloma, previo a partos, exámenes, cirugías y enema medicamentoso o de bario.
Enema de retención:
Son aquellos en que la solución introducida debe retenerse alrededor de 30 minutos para favorecer su finalidad terapéutica o de diagnóstico. Se utilizan para la
administración de medicamentos, aceites y productos radiopacos (enema baritado). Facilita la evacuación de las heces duras por su efecto suavizante y lubricante.
Enema de medicación:
Debe ser absorbido por la mucosa intestinal y su efecto puede ser local o sistémico. Ej.: enema de Neomicina utilizado previo a la cirugía de colon, enema con corticoides en caso de rectitis.
Enema baritado:
Su finalidad es diagnóstica y consiste en introducir una mezcla con bario radiopaco para visualizar el intestino grueso para su estudio radiológico.
Equipo:
- Enema preparado
- Guantes de procedimiento
- Sabanilla o hule protector
- Papel higiénico
- Chata o retrete portátil
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente
- Entibie el frasco con el enema y asegúrese que la punta del introductor esté lubricada.
La solución a temperatura corporal es más fisiológica y disminuye las molestias
- Acomode al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga la privacidad del paciente, coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos y pida al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca el introductor suavemente por el ano en dirección al ombligo del paciente
- Apriete el envase hasta introducir todo el líquido
- Retire el introductor y mantenga apretados los glúteos del paciente
Esto evita la evacuación prematura del enema
- Asegúrese que el sistema de llamada esté al alcance del paciente y sepa usarlo
- Ofrezca la chata o el retrete, acompáñelo al baño si es necesario
- Observe características de las deposiciones (consistencia, color y tipo)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad limpia y ordenada
- Retire el equipo y deseche el material
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
3.- Lavado intestinal:
Es la administración de una solución por vía rectal que puede ser salina, jabonosa o sólo agua en un volumen que varía entre 500 y 1500ml. Su uso está indicado cuando se requiere limpiar colon descendente para cirugías o con fines diagnósticos.
Equipo:
- Irrigador o set de lavado intestinal
- Sonda rectal
- Solución indicada para el lavado
- Vaselina sólida para lubricar
- Guantes de procedimiento
- Pinza Kelly
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Chata o retrete portátil
- Tórulas de algodón
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explique el procedimiento al paciente
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Entibie la solución de lavado a temperatura corporal y deposítela dentro del irrigador
- Lubrique el extremo de la sonda rectal y conéctela al irrigador
La lubricación reduce el espasmo intestinal
- Llene la sonda con solución de lavado para eliminar el aire y luego píncela
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flectada sobre la pierna izquierda (posición de Sims)
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga privacidad del paciente: coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos con suavidad y pídale al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca la sonda lentamente alrededor de 10 a 12 cm. en dirección al ombligo
del paciente. Si encuentra resistencia no fuerce el paso de la sonda, despíncela y
deje pasar un poco de solución y continúe introduciéndola suavemente
Si hay materia fecal obstruyendo el paso de la sonda, el líquido la diluye
- Despince la sonda y eleve el irrigador a 45 o 50 cm sobre la cama para que la solución entre lentamente
Mientras más eleve el irrigador mayor será la velocidad de entrada del líquido
- Pince la sonda antes de que termine de entrar la solución para evitar que entre aire al intestino
- Retire suavemente la sonda del recto y pídale al paciente que respire profundo
- Mantenga los glúteos apretados o comprima el ano para que pase la urgencia de obrar
Esto evita la eliminación prematura del lavado
- Pida al paciente que retenga el líquido al menos 10 minutos
- Asegúrese que el timbre o sistema de llamado esté al alcance del paciente y sepa usarlo, ofrezca la chata o acompáñelo al baño
- Observe características de las deposiciones (color, tipo, consistencia)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad ordenada y limpia. En lo posible ventile la habitación
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
4.- Proctoclisis:
Es el goteo contínuo de una solución dentro del colon a través de una sonda para disgregar deposiciones que han quedado impactadas dentro del recto (fecaloma) y facilitar su eliminación.
El fecaloma se produce por falta de cuidado en pacientes en reposo prolongado en cama que van acumulando deposiciones hasta la formación de éste. Las
heces se endurecen por retención de agua y se compactan por lo que no pueden ser eliminadas espontáneamente. Generalmente estos pacientes presentan dolor rectal intenso, sensación permanente de pujo doloroso y a veces incontinencia por dilatación del esfínter interno.
La expulsión de un fecaloma puede ser muy dolorosa y difícil porque se adhiere a las paredes del intestino, además por ser una masa rígida, al moverse puede lesionar la mucosa intestinal y producir sangrado por vía anal. Cuando el fecaloma es muy grande e inamovible puede causar una obstrucción intestinal.
Equipo:
- Equipo de irrigación por goteo o matraz de irrigación. Puede utilizarse matraz de suero con su bajada
- Sonda Nelaton delgada
- Guantes de procedimiento
- Solución a irrigar
- Soporte porta suero
- Pinza Kelly
- Vaselina para lubricar
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Pañal desechable adulto
- Chata o retrete portátil
- Tela adhesiva
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- En lo posible traslade al paciente a una habitación individual. En caso contrario mantenga la privacidad
- Prepare la solución a administrar: puede utilizar una mezcla de agua con bicarbonato más vaselina líquida y agua oxigenada, todo entibiado y a temperatura corporal. Esta mezcla actúa por arrastre y disgrega las heces endurecidas. El volumen a administrar puede ser desde 300 ml.
- Coloque el matraz con la solución en el porta suero
- Elimine el aire de la conexión al paciente, llenándola con la solución a irrigar
- Coloque al paciente en posición de Sims
- Lubrique el extremo de la sonda Nelaton e introduzca por el recto en dirección al ombligo del paciente hasta que impacte las heces. Presione levemente para tratar de traspasar el fecaloma
- Conecte el extremo de la sonda Nelaton a la conexión del matraz de irrigación e inicie el goteo
- Fije la sonda con tela adhesiva a la piel del glúteo para que no se desplace
- La solución debe pasar en forma contínua a un goteo uniforme. Si el paciente
- presenta dolor , calambres u otro síntoma debe disminuir el goteo y esperar que ceda la molestia para reanudar la velocidad de administración
- Mantenga una observación permanente del paciente ya que la eliminación de heces es contínua. El procedimiento puede durar de 30 minutos a horas según la indicación médica
- Una vez finalizado el goteo verifique si continúa la eliminación de heces.
- Acomode al paciente en la chata o acompáñelo al baño
- Una vez finalizado el procedimiento efectúe aseo genital y acomode al paciente en su cama
- Evalúe el abdomen del paciente, verifique si hay distensión u otra molestia que pueda indicar evacuación incompleta
- Ordene y limpie la unidad del paciente
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento.
COLABORACIÓN EN LA INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL
Objetivos:
- Extraer orina de la vejiga con fines diagnósticos
- Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria
- Realizar instilación vesical con fines terapéuticos
- Mantener drenaje permanente de la vejiga
- Prevenir complicaciones vesicales en cirugías de pelvis
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Realizar irrigación vesical
Sonda Vesical.-
La instalación de una sonda vesical consiste en introducir una sonda (Nelaton o Foley) en la vejiga con el fin de drenar la orina ya sea en forma intermitente o contínua estableciéndose la comunicación de la vejiga urinaria con el exterior. Esto constituye un sistema de drenaje artificial.
Este procedimiento sólo debe realizarse en casos claramente indicados ya que conlleva el riesgo de introducir infecciones en la vía urinaria estéril o de producir traumatismos derivados de la manipulación.
Este es un procedimiento realizado por la Enfermera con técnica estéril pero que requiere de la colaboración del Técnico en Enfermería.
Acciones del Técnico en Enfermería:
1.- Cateterismo vesical intermitente:
a) - Preparación del equipo:
- Equipo de aseo genital
- Equipo de sondeo vesical estéril: paño clínico, paño perforado, tórulas estériles, riñon estéril
- Sonda Nelaton Nº 14 estéril
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Vaselina líquida estéril
- Copa graduada
- Chata
- Material para toma de muestra de orina (si corresponde)
- Material para instilación vesical (si corresponde)
-9-
b) - Acciones :
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explíquele el procedimiento
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y posición supina si es hombre
Mantenga privacidad del paciente y respete su pudor
- Lávese las manos
- Colóquese guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas aprendidas
Utilice solución antiséptica ya que disminuye el riesgo de infecciones
- Una vez efectuado el aseo genital sáquese los guantes
- Colabore con la Enfermera presentando los guantes estériles, el equipo estéril y la sonda nelaton
- Colabore en la toma de muestra o en la instilación según el caso
- Una vez finalizado el procedimiento acomode al paciente y ordene su unidad
- Rotule frasco de examen y envíe a laboratorio (si corresponde)
- Retire, lave y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
2.- Cateterismo vesical permanente o instalación de Sonda Foley
a) - Preparación del equipo:
- Equipo para aseo genital y solución antiséptica
- Equipo de sondeo vesical
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Sonda Foley Nº 14 o 16 de 2 o 3 vías según indicación
- Endogel estéril para lubricar
- Agua destilada o suero fisiológico en ampollas
- Jeringa de 10 ml
- Bolsa recolectora de orina estéril
- Tela adhesiva
- Bolsa o depósito para desechos
b) – Acciones:
- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente
- Explique el procedimiento a realizar
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y supina si es hombre
- Mantenga privacidad y respete el pudor del paciente
- Colóquese los guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas con solución antiséptica
-10-
- Sáquese los guantes y presente el equipo estéril a la enfermera
- Presente la sonda Foley, la jeringa y la ampolla con agua destilada
- Una vez instalada la sonda fíjela con tela adhesiva para evitar su desplazamiento
- Verifique la conexión de la sonda a la bolsa recolectora de orina y manténgala bajo el nivel de la vejiga para evitar reflujo. Deje amarrado o fijo con tela
- Verifique la permeabilidad del sistema evitando acodamientos o aplastamientos de la sonda o tubo de conexión de la bolsa recolectora
- Deje cómodo al paciente y retire el equipo
- Lave, y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
MANEJO DE SONDA VESICAL Y RECOLECTOR DE ORINA
Objetivos:
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Mantener la permeabilidad del sistema
Acciones:
- Lávese las manos antes y después de manipular la sonda
- Realice aseo genital mínimo 3 veces al día
- Rote la sonda para evitar que se adhiera a las paredes del meato
- Cambie el lugar de fijación de la sonda
Evita úlcera por presión
- Verifique la salida de orina para asegurarse de la permeabilidad de la sonda
- Observe erosiones de la mucosa genital
- Observe filtraciones de la sonda
- Mantenga el circuito cerrado entre la sonda y el recolector de orina
Disminuye riesgo de infección
- Vacíe el recolector cuando el nivel de la orina llegue a la mitad de su capacidad
Evita reflujo de la orina y tracción hacia abajo por el peso del contenido
- No coloque apósitos húmedos alrededor de la salida de la sonda. Use gasa seca estéril en caso de secreción del meato
- Cuando movilice al paciente asegúrese de no elevar el recolector por sobre la pelvis del paciente y no traccione la sonda
Evita que refluya orina y evita lesión de la vejiga por impactación del globo de la sonda
Para vaciar la bolsa recolectora y medir la diuresis:
- Lávese las manos antes y después del procedimiento
- Abra la válvula de salida de la bolsa de orina
- Vacie la orina en un recipiente graduado. No toque los bordes del recipiente con la válvula abierta
El no contaminar la válvula, evita riesgo de infecciones
- Cierre la válvula de la bolsa recolectora. Asegúrese que no quede en contacto con
el suelo
- Mida y observe las características de la orina
- Registre el procedimiento y las observaciones
Toma de muestra de orina desde Sonda Foley:
Equipo:
- Frasco de laboratorio estéril para la muestra
- Jeringa estéril con aguja 21
- Guantes de procedimiento
- Solución antiséptica
- Tórulas de algodón
- Bolsa de desechos
Acciones:
- Lávese las manos
- Explique el procedimiento al paciente
- Colóquese los guantes
- Desinfecte el extremo distal de la sonda con tórula impregnada en solución antiséptica
- Puncione la sonda en ángulo de 30º y aspire orina en cantidad suficiente para el examen (10 ml)
No pince la sonda ni abra el circuito para evitar infecciones
- Vacíe al frasco estéril la orina sin tocar los bordes ni contaminar la muestra
- Tape el frasco, rotule y envíe al laboratorio
- Retire el equipo, sáquese los guantes y lávese las manos
- Registre el procedimiento
Determinación de Glucosuria:
Objetivo:
- Pesquisar y cuantificar la presencia de glucosa en la orina
Equipo:
- Riñón
- Guantes de procedimiento
- Glucocinta
- Pinza kelly
Acciones:
- Lleve el equipo junto al paciente
- Explíquele el procedimiento
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Obtenga orina del recolector en el riñón (basta con 5 ml). Debe ser orina recién drenada.
El riñón debe estar limpio y seco
- Corte aproximadamente 3 cm de la glucocinta tomándola con la pinza
Verifique fecha de vencimiento de la cinta
- Sumerja la cinta en la orina y retírela eliminando el excedente. Sacuda suavemente
No toque la cinta con los dedos ya que se altera la lectura
- Espere el tiempo indicado antes de leer la cinta
- Confronte el color de la cinta con la escala de valores que aparece en el envase y lea el resultado en la parte más oscura de la cinta
- Elimine la cinta, retire el equipo y guarde la glucocinta en lugar seco y fresco. No en el refrigerador
- Sáquese los guantes, lávese las manos
- Registre el procedimiento
NECESIDAD DE ELIMINACION
Es una necesidad fisiológica y su función es la eliminación de desechos y toxinas resultantes del metabolismo celular.
La salud de una persona dependerá en gran medida de la capacidad de su organismo para eliminar residuos tóxicos tanto internos como externos.
Vías de eliminación:
Cada uno de estos mecanismos tiene su función específica en la eliminación de los desechos que resultan del procesamiento de los nutrientes y de su utilización en la célula. Son:
- La Diuresis: la mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se excretan por la orina. El aparato urinario tiene un papel importante en la conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos del cuerpo. Ambas funciones son esenciales para conservar la homeostasis fisiológica.
Con la orina se elimina la mayor parte del exceso de agua corporal y el adulto
promedio elimina entre 1000 y 1500 ml de orina en 24 horas. Este volumen varía
según el líquido ingerido y la cantidad que se pierde por los otros medios.
La orina normal es transparente y de color ámbar claro. Cuanto más oscura,
más concentrada. Tiene un pH de 4.8 a 8.0 y contiene creatinina, ácido úrico, urea
y algunos leucocitos. Por lo general no hay bacterias, glóbulos rojos, glucosa,
proteinas, acetona, pus y cálculos.
- Las Deposiciones: son la resultante de los productos de desecho de la digestión.
Los productos de la digestión llegan al colon en forma semilíquida. Éste los
procesa y absorbe la mayor parte del líquido que circula por el aparato digestivo
tornándolos en heces semisólidas y por último en sólidas. Durante este proceso se
absorben los iones de sodio y cloruro y se eliminan los de potasio y bicarbonato.
Las heces normales son formadas y suaves, de forma cilíndrica, de color
café pardo. Su eliminación es de 100 a 400 gramos diarios según la cantidad de
fibra en la dieta y la frecuencia de eliminación es de 1 a 3 veces al día hasta una vez
cada dos o tres días.
- Sudor: Mecanismo que desciende la temperatura corporal mediante la evaporación de líquido segregado por las glándulas sudoríparas de la piel. Su volumen puede variar dependiendo de la temperatura ambiente desde cero hasta más de 1000ml por hora cuando la sudoración es intensa. El sudor supone pérdida de líquidos y electrolitos.
- Pérdidas insensibles:
- Respiración: a través del aire exhalado se elimina agua, en cantidad
de 350 a 400ml diarios. Esto aumenta, al aumentar la frecuencia
respiratoria
- Piel: además del sudor a través de la piel se produce por difusión una
pérdida contínua de agua, no visible de aproximadamente 350 a 400ml
al día
- La fiebre: pueden eliminarse por esta vía 50 a 75ml por cada grado de
temperatura elevado por sobre la normal, al día. Por lo tanto un estado
febril puede aumentar considerablemente las pérdidas insensibles.
- Otras pérdidas: vómitos, aspiración gástrica, drenajes, hemorragias. Todas ellas se
estiman en cada caso midiendo el volumen eliminado y sumándolo a las pérdidas
anteriores.
Cuando cualquiera de las vías de salida de líquidos o desechos esté alterada, ya sea por una patología infecciosa, obstructiva, maligna o por malos hábitos, nos enfrentamos a una alteración de la necesidad de eliminación.
COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL – ENEMA – LAVADO INTESTINAL
PROCTOCLISIS
Objetivos:
- Extraer gases y materias fecales acumuladas en la porción inferior del colon
-2-
- Drenar el contenido líquido o semilíquido de la región mencionada
- Administrar lavado intestinal
- Estimular el peristaltísmo intestinal
- Preparar el intestino para exámenes, partos y cirugías
- Disminuir el esfuerzo de evacuación en pacientes con patología hipertensiva, infarto ag. al miocardio etc.
- Disolver y vaciar fecalomas
1.- Colocación de Sonda Rectal:
Consiste en la introducción de una sonda a través del recto. Las sondas rectales son tubos de latex o de plástico, perforados en su extremo distal cuyo calibre varía según la edad del paciente, de 22 a 30 French para los adultos y 12 a 18 french para los niños. Su longitud normalmente es de 30cm.
Equipo:
- Sonda rectal
- Lubricante hidrosoluble
- Guantes de procedimiento
- Frasco o matraz para eliminación de residuos
- Papel desechable
- Hule o sabanilla protectora para la cama
- Gasa
- Tela adhesiva
Procedimiento:
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada o ayúdelo si lo puede hacer solo.
Esta postura permite visualizar correctamente el ano
- Mantenga la privacidad del paciente coloque biombo, corra cortina
- Descubra la zona pelviana
- Coloque la sabanilla o el hule protector
- Ponga el lubricante en una gasa y pásela por la sonda
La lubricación debe abarcar 10cm desde la punta de la sonda
- Separe el glúteo superior con una mano y visualice la región anal
- Solicite al paciente que inspire profundo y expire con lentitud.
Esto favorece la relajación del esfínter anal externo
- Durante la expiración, ya que la presión abdominal es menor, introduzca la punta de
- la sonda rectal, girándola poco a poco y apuntando en dirección al ombligo del paciente
Esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino grueso. La longitud de sonda a introducir será de 7.5 a 10 cm en el adulto, 5 a 7.5 cm en el niño y 2.5 a 3.5 en el lactante
- Fije la sonda con tela a la cara interna del muslo izquierdo del paciente para evitar que se salga
- Instale el frasco o matraz recolector en el extremo distal de la sonda por si sale contenido fecal
- Acomode al paciente e indíquele que deberá permanecer en esa posición por 30 minutos
Un mayor tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal
- Abandone la habitación, retire el equipo, sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
- Evalúe la tolerancia del paciente y la efectividad del procedimiento durante los 30 minutos
- Al cabo de ese tiempo colóquese guantes y retire la sonda
- Efectúe aseo de la zona perineal del paciente
- Retírese los guantes, registre el procedimiento y las observaciones de enfermería
2.- Enema:
Es la introducción de una pequeña cantidad de solución en el recto o parte inferior del colon.
Los enemas según su finalidad pueden ser: evacuantes, de retención, de medicación y baritado
Actualmente existen preparados comerciales listos para usar y con un detalle de la forma de administración y componentes
Enema evacuante:
Es de uso común. Consiste en administrar una solución en pequeña cantidad (100 a 150ml) por vía rectal que después de unos minutos es expulsada en forma rápida al exterior junto con las heces y gases retenidos en el recto.
Su uso está indicado en pacientes con estreñimiento, después de la extracción de un fecaloma, previo a partos, exámenes, cirugías y enema medicamentoso o de bario.
Enema de retención:
Son aquellos en que la solución introducida debe retenerse alrededor de 30 minutos para favorecer su finalidad terapéutica o de diagnóstico. Se utilizan para la
administración de medicamentos, aceites y productos radiopacos (enema baritado). Facilita la evacuación de las heces duras por su efecto suavizante y lubricante.
Enema de medicación:
Debe ser absorbido por la mucosa intestinal y su efecto puede ser local o sistémico. Ej.: enema de Neomicina utilizado previo a la cirugía de colon, enema con corticoides en caso de rectitis.
Enema baritado:
Su finalidad es diagnóstica y consiste en introducir una mezcla con bario radiopaco para visualizar el intestino grueso para su estudio radiológico.
Equipo:
- Enema preparado
- Guantes de procedimiento
- Sabanilla o hule protector
- Papel higiénico
- Chata o retrete portátil
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Explique el procedimiento al paciente
- Entibie el frasco con el enema y asegúrese que la punta del introductor esté lubricada.
La solución a temperatura corporal es más fisiológica y disminuye las molestias
- Acomode al paciente decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flectada
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga la privacidad del paciente, coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos y pida al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca el introductor suavemente por el ano en dirección al ombligo del paciente
- Apriete el envase hasta introducir todo el líquido
- Retire el introductor y mantenga apretados los glúteos del paciente
Esto evita la evacuación prematura del enema
- Asegúrese que el sistema de llamada esté al alcance del paciente y sepa usarlo
- Ofrezca la chata o el retrete, acompáñelo al baño si es necesario
- Observe características de las deposiciones (consistencia, color y tipo)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad limpia y ordenada
- Retire el equipo y deseche el material
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
3.- Lavado intestinal:
Es la administración de una solución por vía rectal que puede ser salina, jabonosa o sólo agua en un volumen que varía entre 500 y 1500ml. Su uso está indicado cuando se requiere limpiar colon descendente para cirugías o con fines diagnósticos.
Equipo:
- Irrigador o set de lavado intestinal
- Sonda rectal
- Solución indicada para el lavado
- Vaselina sólida para lubricar
- Guantes de procedimiento
- Pinza Kelly
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Chata o retrete portátil
- Tórulas de algodón
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explique el procedimiento al paciente
- Lávese las manos
- Colóquese los guantes
- Entibie la solución de lavado a temperatura corporal y deposítela dentro del irrigador
- Lubrique el extremo de la sonda rectal y conéctela al irrigador
La lubricación reduce el espasmo intestinal
- Llene la sonda con solución de lavado para eliminar el aire y luego píncela
- Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flectada sobre la pierna izquierda (posición de Sims)
- Proteja la cama con la sabanilla o el hule
- Mantenga privacidad del paciente: coloque biombo, corra cortina
- Separe los glúteos con suavidad y pídale al paciente que inspire profundo y expire lentamente
- Introduzca la sonda lentamente alrededor de 10 a 12 cm. en dirección al ombligo
del paciente. Si encuentra resistencia no fuerce el paso de la sonda, despíncela y
deje pasar un poco de solución y continúe introduciéndola suavemente
Si hay materia fecal obstruyendo el paso de la sonda, el líquido la diluye
- Despince la sonda y eleve el irrigador a 45 o 50 cm sobre la cama para que la solución entre lentamente
Mientras más eleve el irrigador mayor será la velocidad de entrada del líquido
- Pince la sonda antes de que termine de entrar la solución para evitar que entre aire al intestino
- Retire suavemente la sonda del recto y pídale al paciente que respire profundo
- Mantenga los glúteos apretados o comprima el ano para que pase la urgencia de obrar
Esto evita la eliminación prematura del lavado
- Pida al paciente que retenga el líquido al menos 10 minutos
- Asegúrese que el timbre o sistema de llamado esté al alcance del paciente y sepa usarlo, ofrezca la chata o acompáñelo al baño
- Observe características de las deposiciones (color, tipo, consistencia)
- Efectúe aseo genital, acomode al paciente y deje su unidad ordenada y limpia. En lo posible ventile la habitación
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento
4.- Proctoclisis:
Es el goteo contínuo de una solución dentro del colon a través de una sonda para disgregar deposiciones que han quedado impactadas dentro del recto (fecaloma) y facilitar su eliminación.
El fecaloma se produce por falta de cuidado en pacientes en reposo prolongado en cama que van acumulando deposiciones hasta la formación de éste. Las
heces se endurecen por retención de agua y se compactan por lo que no pueden ser eliminadas espontáneamente. Generalmente estos pacientes presentan dolor rectal intenso, sensación permanente de pujo doloroso y a veces incontinencia por dilatación del esfínter interno.
La expulsión de un fecaloma puede ser muy dolorosa y difícil porque se adhiere a las paredes del intestino, además por ser una masa rígida, al moverse puede lesionar la mucosa intestinal y producir sangrado por vía anal. Cuando el fecaloma es muy grande e inamovible puede causar una obstrucción intestinal.
Equipo:
- Equipo de irrigación por goteo o matraz de irrigación. Puede utilizarse matraz de suero con su bajada
- Sonda Nelaton delgada
- Guantes de procedimiento
- Solución a irrigar
- Soporte porta suero
- Pinza Kelly
- Vaselina para lubricar
- Papel higiénico
- Sabanilla o hule protector
- Pañal desechable adulto
- Chata o retrete portátil
- Tela adhesiva
- Bolsa para desechos
Procedimiento:
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- En lo posible traslade al paciente a una habitación individual. En caso contrario mantenga la privacidad
- Prepare la solución a administrar: puede utilizar una mezcla de agua con bicarbonato más vaselina líquida y agua oxigenada, todo entibiado y a temperatura corporal. Esta mezcla actúa por arrastre y disgrega las heces endurecidas. El volumen a administrar puede ser desde 300 ml.
- Coloque el matraz con la solución en el porta suero
- Elimine el aire de la conexión al paciente, llenándola con la solución a irrigar
- Coloque al paciente en posición de Sims
- Lubrique el extremo de la sonda Nelaton e introduzca por el recto en dirección al ombligo del paciente hasta que impacte las heces. Presione levemente para tratar de traspasar el fecaloma
- Conecte el extremo de la sonda Nelaton a la conexión del matraz de irrigación e inicie el goteo
- Fije la sonda con tela adhesiva a la piel del glúteo para que no se desplace
- La solución debe pasar en forma contínua a un goteo uniforme. Si el paciente
- presenta dolor , calambres u otro síntoma debe disminuir el goteo y esperar que ceda la molestia para reanudar la velocidad de administración
- Mantenga una observación permanente del paciente ya que la eliminación de heces es contínua. El procedimiento puede durar de 30 minutos a horas según la indicación médica
- Una vez finalizado el goteo verifique si continúa la eliminación de heces.
- Acomode al paciente en la chata o acompáñelo al baño
- Una vez finalizado el procedimiento efectúe aseo genital y acomode al paciente en su cama
- Evalúe el abdomen del paciente, verifique si hay distensión u otra molestia que pueda indicar evacuación incompleta
- Ordene y limpie la unidad del paciente
- Retire el equipo, lávelo, descontamínelo y guárdelo
- Sáquese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento.
COLABORACIÓN EN LA INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL
Objetivos:
- Extraer orina de la vejiga con fines diagnósticos
- Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria
- Realizar instilación vesical con fines terapéuticos
- Mantener drenaje permanente de la vejiga
- Prevenir complicaciones vesicales en cirugías de pelvis
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Realizar irrigación vesical
Sonda Vesical.-
La instalación de una sonda vesical consiste en introducir una sonda (Nelaton o Foley) en la vejiga con el fin de drenar la orina ya sea en forma intermitente o contínua estableciéndose la comunicación de la vejiga urinaria con el exterior. Esto constituye un sistema de drenaje artificial.
Este procedimiento sólo debe realizarse en casos claramente indicados ya que conlleva el riesgo de introducir infecciones en la vía urinaria estéril o de producir traumatismos derivados de la manipulación.
Este es un procedimiento realizado por la Enfermera con técnica estéril pero que requiere de la colaboración del Técnico en Enfermería.
Acciones del Técnico en Enfermería:
1.- Cateterismo vesical intermitente:
a) - Preparación del equipo:
- Equipo de aseo genital
- Equipo de sondeo vesical estéril: paño clínico, paño perforado, tórulas estériles, riñon estéril
- Sonda Nelaton Nº 14 estéril
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Vaselina líquida estéril
- Copa graduada
- Chata
- Material para toma de muestra de orina (si corresponde)
- Material para instilación vesical (si corresponde)
-9-
b) - Acciones :
- Reúna el equipo y vaya al lado del paciente
- Explíquele el procedimiento
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y posición supina si es hombre
Mantenga privacidad del paciente y respete su pudor
- Lávese las manos
- Colóquese guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas aprendidas
Utilice solución antiséptica ya que disminuye el riesgo de infecciones
- Una vez efectuado el aseo genital sáquese los guantes
- Colabore con la Enfermera presentando los guantes estériles, el equipo estéril y la sonda nelaton
- Colabore en la toma de muestra o en la instilación según el caso
- Una vez finalizado el procedimiento acomode al paciente y ordene su unidad
- Rotule frasco de examen y envíe a laboratorio (si corresponde)
- Retire, lave y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
2.- Cateterismo vesical permanente o instalación de Sonda Foley
a) - Preparación del equipo:
- Equipo para aseo genital y solución antiséptica
- Equipo de sondeo vesical
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Sonda Foley Nº 14 o 16 de 2 o 3 vías según indicación
- Endogel estéril para lubricar
- Agua destilada o suero fisiológico en ampollas
- Jeringa de 10 ml
- Bolsa recolectora de orina estéril
- Tela adhesiva
- Bolsa o depósito para desechos
b) – Acciones:
- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente
- Explique el procedimiento a realizar
- Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer y supina si es hombre
- Mantenga privacidad y respete el pudor del paciente
- Colóquese los guantes de procedimiento
- Realice aseo genital según normas con solución antiséptica
-10-
- Sáquese los guantes y presente el equipo estéril a la enfermera
- Presente la sonda Foley, la jeringa y la ampolla con agua destilada
- Una vez instalada la sonda fíjela con tela adhesiva para evitar su desplazamiento
- Verifique la conexión de la sonda a la bolsa recolectora de orina y manténgala bajo el nivel de la vejiga para evitar reflujo. Deje amarrado o fijo con tela
- Verifique la permeabilidad del sistema evitando acodamientos o aplastamientos de la sonda o tubo de conexión de la bolsa recolectora
- Deje cómodo al paciente y retire el equipo
- Lave, y guarde el equipo
- Lávese las manos y registre el procedimiento
MANEJO DE SONDA VESICAL Y RECOLECTOR DE ORINA
Objetivos:
- Evitar infecciones de las vías urinarias
- Mantener la permeabilidad del sistema
Acciones:
- Lávese las manos antes y después de manipular la sonda
- Realice aseo genital mínimo 3 veces al día
- Rote la sonda para evitar que se adhiera a las paredes del meato
- Cambie el lugar de fijación de la sonda
Evita úlcera por presión
- Verifique la salida de orina para asegurarse de la permeabilidad de la sonda
- Observe erosiones de la mucosa genital
- Observe filtraciones de la sonda
- Mantenga el circuito cerrado entre la sonda y el recolector de orina
Disminuye riesgo de infección
- Vacíe el recolector cuando el nivel de la orina llegue a la mitad de su capacidad
Evita reflujo de la orina y tracción hacia abajo por el peso del contenido
- No coloque apósitos húmedos alrededor de la salida de la sonda. Use gasa seca estéril en caso de secreción del meato
- Cuando movilice al paciente asegúrese de no elevar el recolector por sobre la pelvis del paciente y no traccione la sonda
Evita que refluya orina y evita lesión de la vejiga por impactación del globo de la sonda
Para vaciar la bolsa recolectora y medir la diuresis:
- Lávese las manos antes y después del procedimiento
- Abra la válvula de salida de la bolsa de orina
- Vacie la orina en un recipiente graduado. No toque los bordes del recipiente con la válvula abierta
El no contaminar la válvula, evita riesgo de infecciones
- Cierre la válvula de la bolsa recolectora. Asegúrese que no quede en contacto con
el suelo
- Mida y observe las características de la orina
- Registre el procedimiento y las observaciones
Toma de muestra de orina desde Sonda Foley:
Equipo:
- Frasco de laboratorio estéril para la muestra
- Jeringa estéril con aguja 21
- Guantes de procedimiento
- Solución antiséptica
- Tórulas de algodón
- Bolsa de desechos
Acciones:
- Lávese las manos
- Explique el procedimiento al paciente
- Colóquese los guantes
- Desinfecte el extremo distal de la sonda con tórula impregnada en solución antiséptica
- Puncione la sonda en ángulo de 30º y aspire orina en cantidad suficiente para el examen (10 ml)
No pince la sonda ni abra el circuito para evitar infecciones
- Vacíe al frasco estéril la orina sin tocar los bordes ni contaminar la muestra
- Tape el frasco, rotule y envíe al laboratorio
- Retire el equipo, sáquese los guantes y lávese las manos
- Registre el procedimiento
Determinación de Glucosuria:
Objetivo:
- Pesquisar y cuantificar la presencia de glucosa en la orina
Equipo:
- Riñón
- Guantes de procedimiento
- Glucocinta
- Pinza kelly
Acciones:
- Lleve el equipo junto al paciente
- Explíquele el procedimiento
- Lávese las manos y colóquese los guantes
- Obtenga orina del recolector en el riñón (basta con 5 ml). Debe ser orina recién drenada.
El riñón debe estar limpio y seco
- Corte aproximadamente 3 cm de la glucocinta tomándola con la pinza
Verifique fecha de vencimiento de la cinta
- Sumerja la cinta en la orina y retírela eliminando el excedente. Sacuda suavemente
No toque la cinta con los dedos ya que se altera la lectura
- Espere el tiempo indicado antes de leer la cinta
- Confronte el color de la cinta con la escala de valores que aparece en el envase y lea el resultado en la parte más oscura de la cinta
- Elimine la cinta, retire el equipo y guarde la glucocinta en lugar seco y fresco. No en el refrigerador
- Sáquese los guantes, lávese las manos
- Registre el procedimiento
CURACIONES Y TECINCAS
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
Desarrollar habilidades y destrezas competentes a su rol en técnicas y procedimientos
Curativos
HERIDA:
Es una falta de continuidad de las capas de la piel y tejidos subyacentes, que se puede deber a varias causas y que el organismo intenta reparar mediante el inicio de una secuencia específica y bien organizada de reacciones bioquímicas y celulares.
Las heridas se clasifican en agudas o crónicas. Las heridas agudas se cicatrizan en un tiempo normal y anticipado, mientras que las crónicas no se cicatrizan fácilmente y después de haber cicatrizado vuelven a manifestarse. Generalmente las heridas crónicas tienen como causa una patología inherente que impide su cicatrización por dificultad en el flujo sanguíneo hacia el área afectada. En general las heridas mejoran en la medida que mejora la condición basal del paciente.
La profundidad de las heridas nos indicará la dimensión del daño, cuanto se demorará el organismo en recuperarse y el tipo de cicatriz que tendrá.
La escala de Shea de 4 puntos clasifica las heridas como sigue:
• Grado1 : Daño a la epidermis, la piel adquiere un tono rojizo que no cede, pero no
hay solución de continuidad
• Grado2 : La herida tiene un espesor parcial que llega hasta la dermis
• Grado3 : El daño se extiende hasta el tejido subcutáneo
• Grado4 : El daño puede llagar hasta el hueso, tendón o músculo
( Esta clasificación es de gran utilidad en las úlceras por presión)
• La gravedad de la herida dependerá de:
• la extensión
• la profundidad
• la hemorragia
• la contaminación
• las estructuras afectadas
Según el agente causal las heridas pueden ser:
- Punzantes:
Producidas por agentes traumáticos punteagudos que crean solución de continuidad
mínima, puntiforme, que a veces es superada por la profundidad que alcanza. Pueden
sangrar más en la profundidad que exteriormente y representan un gran riesgo cuando el
agente traumático deja gérmenes que proliferan dentro de los tejidos comprometidos. Las
heridas punzantes después de atravesar las partes blandas anatómicas pueden penetrar en
cavidades orgánicas (heridas penetrantes y perforantes cuando perforan una víscera
hueca)
- Incisas:
Son nítidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensión y Profundidad. La extensión del corte generalmente es en la superficie y supera la profundidad. Sus bordes son limpios, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados.
- Contusas:
Son de bordes y fondo irregular con presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimótico, con pérdida de calor, pudiendo presentar además pérdida de sustancia.
- Mixtas:
Son las producidas por varias de las causas anteriores
Según el riesgo de infección una herida puede ser:
- Limpia: son sólo las que se producen en ambiente de asepsia
- Colonizada: es la presencia de microorganismos en el tejido superficial. Cualquier herida es considerada colonizada
- Infectada: es aquella en que hay invasión de microorganismos en tejidos sanos, superficiales o más profundos o tienen alto riesgo de tenerlos
CICATRIZACION:
Conjunto de eventos químicos y celulares que se desplazan y producen materiales específicos en momentos determinados y en una secuencia preordenada, que culmina con la reconstitución del tejido. Tiene 3 fases: inflamación, proliferación y reconstrucción.
La cicatrización puede verse alterada por factores de acción local como: infección, cuerpo extraño, hematoma, movilización, tensión de la herida por la sutura, edema, vascularización y, factores de acción general como: estado nutricional (hipoproteinemia, obesidad), hipoavitaminosis C, alergias, diabetes, edad, oxigenación de la piel, temperatura, humedad e ingesta de algunos medicamentos
- Inflamación:
Se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. El primer objetivo de los procesos reparativos es detener la hemorragia. Las primeras reacciones vasculares y celulares son la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos. Las células dañadas liberan sustancias vasoactivas que provocan una vasocontricción, evitando una mayor pérdida de sangre hasta que intervengan las plaquetas y formen el coágulo. Luego se produce una dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular. Esto favorece la migración de leucocitos (granulocitos, y neutrófilos) hacia la zona de la herida, cuya función es limpiarla y protegerla de posibles infecciones. La inflamación representa una reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de estos agentes o su inactivación; limpiar el tejido y establecer las condiciones para las siguientes etapas de la cicatrización.
- Proliferación:
Se intenta la reparación del daño. Predomina la proliferación celular para lograr la reconstitución vascular y para rellenar la zona defectuosa mediante tejido de granulación. Si la herida es profunda, se rellenará desde le fondo y epidermizará desde los bordes. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida. Los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos y la formación de gran cantidad de colágeno y elastina.
- Reconstrucción:
Comienza entre el 6º y el 10º día y puede durar hasta dos años. Se caracteriza porque empieza la maduración y aumento en las concentraciones de colágeno. La herida se contrae, se reduce la presencia vascular y de agua en el tejido de granulación, que gana en consistencia y se transforma finalmente en tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Esto incluye la reconstitución de las células de la epidermis desde los bordes de la herida.
TIPOS DE CICATRIZACION:
Por Primera Intención.-
Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien
definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.
Por Tercera Intención.- Así denominada cuando es necesario reunir las dos superficies de una
herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.
Por Cuarta Intención.- Cuando se requiere acelerar la cura de una herida por medio de injertos
cutáneos.
CONDICIONES IDEALES PARA LA CICATRIZACION:
- Temperatura:
Alrededor de 37º grados para favorecer las reacciones químicas y el movimiento celular
- Ph: 5.8 a 6.6 ambiente propicio para la defensa y multiplicación celular. Se debe evitar la contaminación fecal, urinaria que aumentan la carga bacteriana y alteran el pH
- Niveles bacterianos bajos:
Todas las heridas crónicas están contaminadas, así es que si se toma un cultivo de su superficie, siempre saldrá positivo. Una herida está infectada cuando tiene pus, hay eritema, aumento de la temperatura alrededor y fiebre.
- Tipo de tejido:
Libre de tejido necrótico y fibrina. Esto disminuye el riesgo de infección y aumenta la velocidad de cicatrización.
- Niveles de humedad:
Adecuados a las necesidades de la herida dependiendo de su estado, calidad y cantidad de exudado.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:
Las complicaciones de las heridas pueden ser inmediatas como: dolor, infección, deterioro de la movilidad física, dehiscencia, hemorragia, retención de cuerpos extraños, o tardías como: cicatriz queloide, retráctil, dolorosa, hipertrófica, deterioro de la movilidad física, dolor constante y baja autoestima respecto de la imagen corporal.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS:
Debe considerar las medidas de un manejo integral, teniendo presente:
- Un diagnóstico preciso de la causa de la herida
- Un programa adecuado para el tratamiento de la enfermedad de base
- Atención contínua para controlar la infección
- Cuidados para optimizar las condiciones sistémicas de la herida
- Uso apropiado de elementos de curación para favorecer el proceso de cicatrización
- Uso de terapias suplementarias
Curación de una herida:
Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización de cualquier herida hasta conseguir su remisión. Todo el material a usar en la curación de una herida debe ser desechable salvo el instrumental y el riñón. Todo tipo de heridas debe curarse solamente con suero fisiológico.
Heridas quirúrgicas:
No se curan de rutina, salvo que el apósito esté manchado, despegado o haya signos y síntomas de complicación (sangramiento, hematoma, dehiscencia, fiebre sin otra causa). No debe usarse antisépticos porque dañan el tejido de granulación impidiendo la cicatrización
Curación de heridas limpias: Heridas operatorias
Equipo: Preparación de una bandeja de procedimiento con:
- Equipo de curación estéril con:
riñón
copela
tijera quirúrgica de punta redondeada
pinza anatómica
pinza quirúrgica
- Ampollas de suero fisiológico
- Gasas cuadradas estériles.
- Apósito estéril o parche Tegaderm
- Tela adhesiva
- Guantes de procedimiento (optativo)
Procedimiento:
- Lavado de manos
- Abra el equipo de curación
- Separe área limpia de área sucia
- Abra la ampolla de suero fisiológico y vacíela en la copela Descubra la herida del paciente y elimine el apósito en el área sucia
- Valore características de la herida: color, olor, profundidad, contornos, sensibilidad, movilidad, secreción
- Humedezca una gasa en el suero fisiológico
No debe usar tórulas de algodón ya que las pelusas pueden quedar adheridas a la herida y actuar como cuerpo extraño
- Pase la gasa de cefálico a caudal sobre la herida (limpieza por arrastre). Puede rotar la gasa si no hay secreción y volver a pasarla
- Espere que se seque el suero y cubra la herida con apósito estéril
- Selle con tela adhesiva
- En caso de usar Tegaderm coloque una gasa delgada y angosta sobre la herida y selle con el Tegaderm
- Al 3er día si la herida continúa limpia puede quedar abierta
- Al alta se sella con Tegaderm
Curación de heridas crónicas Grado 1: Ulcera por decúbito:
Se producen por la presión ejercida sobre un área determinada en un período de tiempo. Ocurren sobre prominencias óseas, causando desintegración del tejido debido al colapso de los capilares en el tejido afectado. Cuando la presión es extrema se produce un cierre de las paredes de los capilares, las células quedan privadas de oxígeno y el tejido se torna isquémico. El cierre de los capilares también afecta la nutrición de las células y causa la acumulación de productos metabólicos de desecho. Finalmente estos efectos en combinación con la isquemia local prolongada resultan en la muerte de las células y la ulceración
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Cuando la herida está abierta se puede utilizar preparados hidrocoloídeos (Duoderm) que son apósitos húmedos hechos en base a proteínas y que mantienen la humedad
- Se cambian cada 5 o 7 días cuando el apósito está pasado (se pone blando al centro)
Curación de úlcera varicosa:
La úlcera varicosa se produce por hipertensión venosa de las extremidades inferiores, lo que se traduce en edema, destrucción de los tejidos y finalmente ulceración. La cicatrización de una de estas úlceras es lenta algunas tardan años y tienen un alto nivel de recurrencia (70%) reapareciendo después de cicatrizadas. El paciente refiere dolor el que se alivia caminando o al elevar la extremidad
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Para sellar usar vendaje de compresión rígida sobre el apósito. No usar Tegaderm ni tela adhesiva
- El vendaje de compresión rígida se coloca en forma de espiral desde la región anterior del pie (empeine) hasta justo debajo de la rodilla.
Curación de flebitis:
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Se dejan cubiertas con apósito estéril. No usar Tegaderm
- Se aplica calor local 6 a 8 veces al día para que drene
- Puede aplicarse localmente gelatina Bactroban
Colaboración en la realización de curaciones más complejas:
Las curaciones complejas son de heridas grandes que pueden ser expuestas, profundas,
infectadas y evisceradas. Muchas de ellas sangrantes, dehiscentes, con presencia de cuerpos extraños y drenajes.
El proceso de curación va a requerir muchas veces de lavados, irrigación, toma de cultivo,
debridación y utilización de antisépticos, preparados hidrocoloídeos en pasta o gel y antibióticos de
aplicación local.
Estos procedimientos son realizados por el médico a veces en pabellón o la enfermera
pero requieren de la colaboración del Técnico en Enfermería en la preparación del equipo y
presentación de los materiales y soluciones.
Equipo:
- Equipo igual al de herida limpia más:
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Mascarilla
- Mascarilla con visor protector
- Pechera plástica
- Gran Tegaderm
- Drenajes y conexiones para drenajes
- Solución antiséptica de Clorhexidina
- Suero fisiológico para irrigación
- Preparados hidrocoloídeos en pasta, gel y parche (Duoderm)
- Antibióticos de aplicación local (Bactroban)
Drenajes:
Son sistemas de evacuación de fluidos y detritos desde cavidades corporales. Su objetivo es promover la cicatrización de las heridas y evitar la formación de abscesos eliminando los líquidos (seroso, hemático, serohemático, pus) que quedan atrapados después de una cirugía o de un traumatismo los que pueden retrasar la granulación tisular. Los drenajes favorecen la adhesión de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto.
Se dejan en el lecho operatorio de las diferentes cirugías ya sea de partes blandas, de cavidades o de articulaciones y para evitar su desplazamiento se fijan a la piel con una sutura.
Sistemas de drenaje:
- Redón:
Es un tubo de polietileno que se deja en el lecho operatorio de diferentes cirugías. Puede conectarse a un sistema de vacío que aspira el contenido de la cavidad donde está puesto.
Tubular:
Es un drenaje corto en forma de tubo que se deja en el lecho operatorio de la
Colecistectomía (por vía quirúrgica). Habitualmente se conecta a una bolsa plástica
pequeña o a un guante estéril.
- Babcock:
Es un drenaje tubular al cual se le introduce una sonda nelaton de polietileno la cual se conecta a aspiración. Se usa habitualmente para drenar la cavidad peritoneal después de una gran cirugía.
- Penrose:
Es una goma latex que se coloca en la herida operatoria debajo de la piel para mantenerla abierta y así lograr su drenaje cuando hay infección o una colección en la herida.
- Sonda Kehr o sonda T:
Drenaje que se deja en el colédoco después de cirugía de vía biliar con el objeto de drenar cálculos residuales del conducto
- Drenaje pleural bajo Trampa de agua
- Drenaje pleural aspirativo
Drenajes pleurales:
Hacen posible drenar la cavidad pleural en caso de un derrame pleural (acumulación de líquido o sangre dentro del espacio pleural) o de Neumotorax (colapso de un pulmón por entrada de aire al
espacio pleural al perderse la presión negativa intrapleural. Puede ser espontáneo, traumático o secundario a patología pulmonar) mediante una Trampa de agua o mediante un sistema aspirativo bajo agua.
Este drenaje se efectúa mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que posteriormente se conectan a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la
entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Permiten la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire y manteniendo la presión pleural negativa.
Trampa de Agua:
Es un drenaje no aspirativo que se utiliza para expandir un neumotorax . Para ello hay que insertar un tubo en el torax dentro del espacio pleural. Este tubo se conecta a un frasco bajo agua, que actúa como sello. Durante la expiración va a salir el aire del espacio pleural y en inspiración el agua al actuar de sello mantiene la presión negativa pleural impidiendo la entrada de aire a la pleura, favoreciendo la reexpansión pulmonar.
Drenaje pleural aspirativo:
Se utiliza para aspirar el líquido o la sangre desde la cavidad pleural que se junta después de una
cirugía de torax, (mediastínica o cardíaca) traumatismo o derrame pleural. Para ello se utilizan 2
frascos. Uno es un sello bajo agua (igual a la trampa de agua) y el otro, unido al anterior, es un frasco regulador de la presión de aspiración y se conecta a la aspiración central.(Estos en forma opcional se pueden conectar a un tercer frasco de seguridad).
El primer frasco actúa como sello para impedir la entrada de aire al espacio pleural y será el depósito del líquido o sangre drenados. El segundo debe tener una varilla sumergida a 10 cm de agua generando esa presión de aspiración.
Equipo para la instalación de drenajes al lado de la cama del paciente:
Bandeja de procedimiento con:
- Equipo de curación completo
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Jeringas
- Apósitos y gasas
- Suero fisiológico en ampollas
- Suero fisiológico en matraz
- Bolsa o frasco recolector (plástica, Hemosuc)
- Sonda nelaton (Babcock)
- Sistema de aspiración funcionando
- Tubos de drenajes
- Bolsa para desechos
- Copa graduada
Manejo y cuidado de los drenajes:
- Verificar permeabilidad de los drenajes
- Evitar acodamientos y obstrucciones que impidan la salida del drenado
- Evitar tracciones que pudieran movilizarlos o sacarlos del sitio de inserción
- Verificar aspiración (Babcock, Hemosuc)
- Realizar curaciones con técnica aséptica
Manejo y cuidados de los drenajes pleurales:
- Verifique burbujeo por el tubo bajo agua. Indica salida de aire
- Asegúrese que el nivel del líquido en el tubo de drenaje oscile con los movimientos respiratorios
- Vigile constantemente el funcionamiento del sistema aspirativo
- Mantenga pinzas (para clampear) en lugar visible y cercano a los drenajes
- No eleve los frascos del suelo sin pinzar previamente los drenajes
- Evalúe las características del drenado y evite acodamientos
- Ordeñe los drenajes para favorecer la permeabilidad del sistema
Consideraciones generales:
- Antisépticos:
Son productos químicos que se aplican sobre tejidos vivos para eliminar o destruir el máximo de microorganismos con el mínimo de efectos secundarios. Sólo deben aplicarse sobre piel sana y limpia adyacente a la herida y no sobre ella, porque se inactivan con materia orgánica.
- Clorhexidina:
Es un antiséptico líquido de amplio espectro (actúa sobre gérmenes gram + y gram -). Es de larga duración y su efecto residual puede llagar hasta las 6 horas. Viene en presentación jabonosa, acuosa y alcohólica.
- Carro de curación:
De acuerdo a las últimas disposiciones ministeriales sobre control de infecciones intrahospitalarias, NO debe utilizarse carro de curaciones. Para efectuar una curación se debe llevar a la unidad del paciente una bandeja con los materiales, insumos y soluciones a utilizar durante el procedimiento.
- Los productos antisépticos no deben mezclarse ya que esto produce incompatibilidad química disminuyendo o anulando su efecto antimicrobiano
Desarrollar habilidades y destrezas competentes a su rol en técnicas y procedimientos
Curativos
HERIDA:
Es una falta de continuidad de las capas de la piel y tejidos subyacentes, que se puede deber a varias causas y que el organismo intenta reparar mediante el inicio de una secuencia específica y bien organizada de reacciones bioquímicas y celulares.
Las heridas se clasifican en agudas o crónicas. Las heridas agudas se cicatrizan en un tiempo normal y anticipado, mientras que las crónicas no se cicatrizan fácilmente y después de haber cicatrizado vuelven a manifestarse. Generalmente las heridas crónicas tienen como causa una patología inherente que impide su cicatrización por dificultad en el flujo sanguíneo hacia el área afectada. En general las heridas mejoran en la medida que mejora la condición basal del paciente.
La profundidad de las heridas nos indicará la dimensión del daño, cuanto se demorará el organismo en recuperarse y el tipo de cicatriz que tendrá.
La escala de Shea de 4 puntos clasifica las heridas como sigue:
• Grado1 : Daño a la epidermis, la piel adquiere un tono rojizo que no cede, pero no
hay solución de continuidad
• Grado2 : La herida tiene un espesor parcial que llega hasta la dermis
• Grado3 : El daño se extiende hasta el tejido subcutáneo
• Grado4 : El daño puede llagar hasta el hueso, tendón o músculo
( Esta clasificación es de gran utilidad en las úlceras por presión)
• La gravedad de la herida dependerá de:
• la extensión
• la profundidad
• la hemorragia
• la contaminación
• las estructuras afectadas
Según el agente causal las heridas pueden ser:
- Punzantes:
Producidas por agentes traumáticos punteagudos que crean solución de continuidad
mínima, puntiforme, que a veces es superada por la profundidad que alcanza. Pueden
sangrar más en la profundidad que exteriormente y representan un gran riesgo cuando el
agente traumático deja gérmenes que proliferan dentro de los tejidos comprometidos. Las
heridas punzantes después de atravesar las partes blandas anatómicas pueden penetrar en
cavidades orgánicas (heridas penetrantes y perforantes cuando perforan una víscera
hueca)
- Incisas:
Son nítidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensión y Profundidad. La extensión del corte generalmente es en la superficie y supera la profundidad. Sus bordes son limpios, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados.
- Contusas:
Son de bordes y fondo irregular con presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimótico, con pérdida de calor, pudiendo presentar además pérdida de sustancia.
- Mixtas:
Son las producidas por varias de las causas anteriores
Según el riesgo de infección una herida puede ser:
- Limpia: son sólo las que se producen en ambiente de asepsia
- Colonizada: es la presencia de microorganismos en el tejido superficial. Cualquier herida es considerada colonizada
- Infectada: es aquella en que hay invasión de microorganismos en tejidos sanos, superficiales o más profundos o tienen alto riesgo de tenerlos
CICATRIZACION:
Conjunto de eventos químicos y celulares que se desplazan y producen materiales específicos en momentos determinados y en una secuencia preordenada, que culmina con la reconstitución del tejido. Tiene 3 fases: inflamación, proliferación y reconstrucción.
La cicatrización puede verse alterada por factores de acción local como: infección, cuerpo extraño, hematoma, movilización, tensión de la herida por la sutura, edema, vascularización y, factores de acción general como: estado nutricional (hipoproteinemia, obesidad), hipoavitaminosis C, alergias, diabetes, edad, oxigenación de la piel, temperatura, humedad e ingesta de algunos medicamentos
- Inflamación:
Se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. El primer objetivo de los procesos reparativos es detener la hemorragia. Las primeras reacciones vasculares y celulares son la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos. Las células dañadas liberan sustancias vasoactivas que provocan una vasocontricción, evitando una mayor pérdida de sangre hasta que intervengan las plaquetas y formen el coágulo. Luego se produce una dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular. Esto favorece la migración de leucocitos (granulocitos, y neutrófilos) hacia la zona de la herida, cuya función es limpiarla y protegerla de posibles infecciones. La inflamación representa una reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de estos agentes o su inactivación; limpiar el tejido y establecer las condiciones para las siguientes etapas de la cicatrización.
- Proliferación:
Se intenta la reparación del daño. Predomina la proliferación celular para lograr la reconstitución vascular y para rellenar la zona defectuosa mediante tejido de granulación. Si la herida es profunda, se rellenará desde le fondo y epidermizará desde los bordes. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida. Los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos y la formación de gran cantidad de colágeno y elastina.
- Reconstrucción:
Comienza entre el 6º y el 10º día y puede durar hasta dos años. Se caracteriza porque empieza la maduración y aumento en las concentraciones de colágeno. La herida se contrae, se reduce la presencia vascular y de agua en el tejido de granulación, que gana en consistencia y se transforma finalmente en tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Esto incluye la reconstitución de las células de la epidermis desde los bordes de la herida.
TIPOS DE CICATRIZACION:
Por Primera Intención.-
Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien
definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.
Por Tercera Intención.- Así denominada cuando es necesario reunir las dos superficies de una
herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.
Por Cuarta Intención.- Cuando se requiere acelerar la cura de una herida por medio de injertos
cutáneos.
CONDICIONES IDEALES PARA LA CICATRIZACION:
- Temperatura:
Alrededor de 37º grados para favorecer las reacciones químicas y el movimiento celular
- Ph: 5.8 a 6.6 ambiente propicio para la defensa y multiplicación celular. Se debe evitar la contaminación fecal, urinaria que aumentan la carga bacteriana y alteran el pH
- Niveles bacterianos bajos:
Todas las heridas crónicas están contaminadas, así es que si se toma un cultivo de su superficie, siempre saldrá positivo. Una herida está infectada cuando tiene pus, hay eritema, aumento de la temperatura alrededor y fiebre.
- Tipo de tejido:
Libre de tejido necrótico y fibrina. Esto disminuye el riesgo de infección y aumenta la velocidad de cicatrización.
- Niveles de humedad:
Adecuados a las necesidades de la herida dependiendo de su estado, calidad y cantidad de exudado.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:
Las complicaciones de las heridas pueden ser inmediatas como: dolor, infección, deterioro de la movilidad física, dehiscencia, hemorragia, retención de cuerpos extraños, o tardías como: cicatriz queloide, retráctil, dolorosa, hipertrófica, deterioro de la movilidad física, dolor constante y baja autoestima respecto de la imagen corporal.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS:
Debe considerar las medidas de un manejo integral, teniendo presente:
- Un diagnóstico preciso de la causa de la herida
- Un programa adecuado para el tratamiento de la enfermedad de base
- Atención contínua para controlar la infección
- Cuidados para optimizar las condiciones sistémicas de la herida
- Uso apropiado de elementos de curación para favorecer el proceso de cicatrización
- Uso de terapias suplementarias
Curación de una herida:
Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización de cualquier herida hasta conseguir su remisión. Todo el material a usar en la curación de una herida debe ser desechable salvo el instrumental y el riñón. Todo tipo de heridas debe curarse solamente con suero fisiológico.
Heridas quirúrgicas:
No se curan de rutina, salvo que el apósito esté manchado, despegado o haya signos y síntomas de complicación (sangramiento, hematoma, dehiscencia, fiebre sin otra causa). No debe usarse antisépticos porque dañan el tejido de granulación impidiendo la cicatrización
Curación de heridas limpias: Heridas operatorias
Equipo: Preparación de una bandeja de procedimiento con:
- Equipo de curación estéril con:
riñón
copela
tijera quirúrgica de punta redondeada
pinza anatómica
pinza quirúrgica
- Ampollas de suero fisiológico
- Gasas cuadradas estériles.
- Apósito estéril o parche Tegaderm
- Tela adhesiva
- Guantes de procedimiento (optativo)
Procedimiento:
- Lavado de manos
- Abra el equipo de curación
- Separe área limpia de área sucia
- Abra la ampolla de suero fisiológico y vacíela en la copela Descubra la herida del paciente y elimine el apósito en el área sucia
- Valore características de la herida: color, olor, profundidad, contornos, sensibilidad, movilidad, secreción
- Humedezca una gasa en el suero fisiológico
No debe usar tórulas de algodón ya que las pelusas pueden quedar adheridas a la herida y actuar como cuerpo extraño
- Pase la gasa de cefálico a caudal sobre la herida (limpieza por arrastre). Puede rotar la gasa si no hay secreción y volver a pasarla
- Espere que se seque el suero y cubra la herida con apósito estéril
- Selle con tela adhesiva
- En caso de usar Tegaderm coloque una gasa delgada y angosta sobre la herida y selle con el Tegaderm
- Al 3er día si la herida continúa limpia puede quedar abierta
- Al alta se sella con Tegaderm
Curación de heridas crónicas Grado 1: Ulcera por decúbito:
Se producen por la presión ejercida sobre un área determinada en un período de tiempo. Ocurren sobre prominencias óseas, causando desintegración del tejido debido al colapso de los capilares en el tejido afectado. Cuando la presión es extrema se produce un cierre de las paredes de los capilares, las células quedan privadas de oxígeno y el tejido se torna isquémico. El cierre de los capilares también afecta la nutrición de las células y causa la acumulación de productos metabólicos de desecho. Finalmente estos efectos en combinación con la isquemia local prolongada resultan en la muerte de las células y la ulceración
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Cuando la herida está abierta se puede utilizar preparados hidrocoloídeos (Duoderm) que son apósitos húmedos hechos en base a proteínas y que mantienen la humedad
- Se cambian cada 5 o 7 días cuando el apósito está pasado (se pone blando al centro)
Curación de úlcera varicosa:
La úlcera varicosa se produce por hipertensión venosa de las extremidades inferiores, lo que se traduce en edema, destrucción de los tejidos y finalmente ulceración. La cicatrización de una de estas úlceras es lenta algunas tardan años y tienen un alto nivel de recurrencia (70%) reapareciendo después de cicatrizadas. El paciente refiere dolor el que se alivia caminando o al elevar la extremidad
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Para sellar usar vendaje de compresión rígida sobre el apósito. No usar Tegaderm ni tela adhesiva
- El vendaje de compresión rígida se coloca en forma de espiral desde la región anterior del pie (empeine) hasta justo debajo de la rodilla.
Curación de flebitis:
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Se dejan cubiertas con apósito estéril. No usar Tegaderm
- Se aplica calor local 6 a 8 veces al día para que drene
- Puede aplicarse localmente gelatina Bactroban
Colaboración en la realización de curaciones más complejas:
Las curaciones complejas son de heridas grandes que pueden ser expuestas, profundas,
infectadas y evisceradas. Muchas de ellas sangrantes, dehiscentes, con presencia de cuerpos extraños y drenajes.
El proceso de curación va a requerir muchas veces de lavados, irrigación, toma de cultivo,
debridación y utilización de antisépticos, preparados hidrocoloídeos en pasta o gel y antibióticos de
aplicación local.
Estos procedimientos son realizados por el médico a veces en pabellón o la enfermera
pero requieren de la colaboración del Técnico en Enfermería en la preparación del equipo y
presentación de los materiales y soluciones.
Equipo:
- Equipo igual al de herida limpia más:
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Mascarilla
- Mascarilla con visor protector
- Pechera plástica
- Gran Tegaderm
- Drenajes y conexiones para drenajes
- Solución antiséptica de Clorhexidina
- Suero fisiológico para irrigación
- Preparados hidrocoloídeos en pasta, gel y parche (Duoderm)
- Antibióticos de aplicación local (Bactroban)
Drenajes:
Son sistemas de evacuación de fluidos y detritos desde cavidades corporales. Su objetivo es promover la cicatrización de las heridas y evitar la formación de abscesos eliminando los líquidos (seroso, hemático, serohemático, pus) que quedan atrapados después de una cirugía o de un traumatismo los que pueden retrasar la granulación tisular. Los drenajes favorecen la adhesión de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto.
Se dejan en el lecho operatorio de las diferentes cirugías ya sea de partes blandas, de cavidades o de articulaciones y para evitar su desplazamiento se fijan a la piel con una sutura.
Sistemas de drenaje:
- Redón:
Es un tubo de polietileno que se deja en el lecho operatorio de diferentes cirugías. Puede conectarse a un sistema de vacío que aspira el contenido de la cavidad donde está puesto.
Tubular:
Es un drenaje corto en forma de tubo que se deja en el lecho operatorio de la
Colecistectomía (por vía quirúrgica). Habitualmente se conecta a una bolsa plástica
pequeña o a un guante estéril.
- Babcock:
Es un drenaje tubular al cual se le introduce una sonda nelaton de polietileno la cual se conecta a aspiración. Se usa habitualmente para drenar la cavidad peritoneal después de una gran cirugía.
- Penrose:
Es una goma latex que se coloca en la herida operatoria debajo de la piel para mantenerla abierta y así lograr su drenaje cuando hay infección o una colección en la herida.
- Sonda Kehr o sonda T:
Drenaje que se deja en el colédoco después de cirugía de vía biliar con el objeto de drenar cálculos residuales del conducto
- Drenaje pleural bajo Trampa de agua
- Drenaje pleural aspirativo
Drenajes pleurales:
Hacen posible drenar la cavidad pleural en caso de un derrame pleural (acumulación de líquido o sangre dentro del espacio pleural) o de Neumotorax (colapso de un pulmón por entrada de aire al
espacio pleural al perderse la presión negativa intrapleural. Puede ser espontáneo, traumático o secundario a patología pulmonar) mediante una Trampa de agua o mediante un sistema aspirativo bajo agua.
Este drenaje se efectúa mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que posteriormente se conectan a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la
entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Permiten la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire y manteniendo la presión pleural negativa.
Trampa de Agua:
Es un drenaje no aspirativo que se utiliza para expandir un neumotorax . Para ello hay que insertar un tubo en el torax dentro del espacio pleural. Este tubo se conecta a un frasco bajo agua, que actúa como sello. Durante la expiración va a salir el aire del espacio pleural y en inspiración el agua al actuar de sello mantiene la presión negativa pleural impidiendo la entrada de aire a la pleura, favoreciendo la reexpansión pulmonar.
Drenaje pleural aspirativo:
Se utiliza para aspirar el líquido o la sangre desde la cavidad pleural que se junta después de una
cirugía de torax, (mediastínica o cardíaca) traumatismo o derrame pleural. Para ello se utilizan 2
frascos. Uno es un sello bajo agua (igual a la trampa de agua) y el otro, unido al anterior, es un frasco regulador de la presión de aspiración y se conecta a la aspiración central.(Estos en forma opcional se pueden conectar a un tercer frasco de seguridad).
El primer frasco actúa como sello para impedir la entrada de aire al espacio pleural y será el depósito del líquido o sangre drenados. El segundo debe tener una varilla sumergida a 10 cm de agua generando esa presión de aspiración.
Equipo para la instalación de drenajes al lado de la cama del paciente:
Bandeja de procedimiento con:
- Equipo de curación completo
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Jeringas
- Apósitos y gasas
- Suero fisiológico en ampollas
- Suero fisiológico en matraz
- Bolsa o frasco recolector (plástica, Hemosuc)
- Sonda nelaton (Babcock)
- Sistema de aspiración funcionando
- Tubos de drenajes
- Bolsa para desechos
- Copa graduada
Manejo y cuidado de los drenajes:
- Verificar permeabilidad de los drenajes
- Evitar acodamientos y obstrucciones que impidan la salida del drenado
- Evitar tracciones que pudieran movilizarlos o sacarlos del sitio de inserción
- Verificar aspiración (Babcock, Hemosuc)
- Realizar curaciones con técnica aséptica
Manejo y cuidados de los drenajes pleurales:
- Verifique burbujeo por el tubo bajo agua. Indica salida de aire
- Asegúrese que el nivel del líquido en el tubo de drenaje oscile con los movimientos respiratorios
- Vigile constantemente el funcionamiento del sistema aspirativo
- Mantenga pinzas (para clampear) en lugar visible y cercano a los drenajes
- No eleve los frascos del suelo sin pinzar previamente los drenajes
- Evalúe las características del drenado y evite acodamientos
- Ordeñe los drenajes para favorecer la permeabilidad del sistema
Consideraciones generales:
- Antisépticos:
Son productos químicos que se aplican sobre tejidos vivos para eliminar o destruir el máximo de microorganismos con el mínimo de efectos secundarios. Sólo deben aplicarse sobre piel sana y limpia adyacente a la herida y no sobre ella, porque se inactivan con materia orgánica.
- Clorhexidina:
Es un antiséptico líquido de amplio espectro (actúa sobre gérmenes gram + y gram -). Es de larga duración y su efecto residual puede llagar hasta las 6 horas. Viene en presentación jabonosa, acuosa y alcohólica.
- Carro de curación:
De acuerdo a las últimas disposiciones ministeriales sobre control de infecciones intrahospitalarias, NO debe utilizarse carro de curaciones. Para efectuar una curación se debe llevar a la unidad del paciente una bandeja con los materiales, insumos y soluciones a utilizar durante el procedimiento.
- Los productos antisépticos no deben mezclarse ya que esto produce incompatibilidad química disminuyendo o anulando su efecto antimicrobiano
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