TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
Desarrollar habilidades y destrezas competentes a su rol en técnicas y procedimientos
Curativos
HERIDA:
Es una falta de continuidad de las capas de la piel y tejidos subyacentes, que se puede deber a varias causas y que el organismo intenta reparar mediante el inicio de una secuencia específica y bien organizada de reacciones bioquímicas y celulares.
Las heridas se clasifican en agudas o crónicas. Las heridas agudas se cicatrizan en un tiempo normal y anticipado, mientras que las crónicas no se cicatrizan fácilmente y después de haber cicatrizado vuelven a manifestarse. Generalmente las heridas crónicas tienen como causa una patología inherente que impide su cicatrización por dificultad en el flujo sanguíneo hacia el área afectada. En general las heridas mejoran en la medida que mejora la condición basal del paciente.
La profundidad de las heridas nos indicará la dimensión del daño, cuanto se demorará el organismo en recuperarse y el tipo de cicatriz que tendrá.
La escala de Shea de 4 puntos clasifica las heridas como sigue:
• Grado1 : Daño a la epidermis, la piel adquiere un tono rojizo que no cede, pero no
hay solución de continuidad
• Grado2 : La herida tiene un espesor parcial que llega hasta la dermis
• Grado3 : El daño se extiende hasta el tejido subcutáneo
• Grado4 : El daño puede llagar hasta el hueso, tendón o músculo
( Esta clasificación es de gran utilidad en las úlceras por presión)
• La gravedad de la herida dependerá de:
• la extensión
• la profundidad
• la hemorragia
• la contaminación
• las estructuras afectadas
Según el agente causal las heridas pueden ser:
- Punzantes:
Producidas por agentes traumáticos punteagudos que crean solución de continuidad
mínima, puntiforme, que a veces es superada por la profundidad que alcanza. Pueden
sangrar más en la profundidad que exteriormente y representan un gran riesgo cuando el
agente traumático deja gérmenes que proliferan dentro de los tejidos comprometidos. Las
heridas punzantes después de atravesar las partes blandas anatómicas pueden penetrar en
cavidades orgánicas (heridas penetrantes y perforantes cuando perforan una víscera
hueca)
- Incisas:
Son nítidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensión y Profundidad. La extensión del corte generalmente es en la superficie y supera la profundidad. Sus bordes son limpios, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados.
- Contusas:
Son de bordes y fondo irregular con presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimótico, con pérdida de calor, pudiendo presentar además pérdida de sustancia.
- Mixtas:
Son las producidas por varias de las causas anteriores
Según el riesgo de infección una herida puede ser:
- Limpia: son sólo las que se producen en ambiente de asepsia
- Colonizada: es la presencia de microorganismos en el tejido superficial. Cualquier herida es considerada colonizada
- Infectada: es aquella en que hay invasión de microorganismos en tejidos sanos, superficiales o más profundos o tienen alto riesgo de tenerlos
CICATRIZACION:
Conjunto de eventos químicos y celulares que se desplazan y producen materiales específicos en momentos determinados y en una secuencia preordenada, que culmina con la reconstitución del tejido. Tiene 3 fases: inflamación, proliferación y reconstrucción.
La cicatrización puede verse alterada por factores de acción local como: infección, cuerpo extraño, hematoma, movilización, tensión de la herida por la sutura, edema, vascularización y, factores de acción general como: estado nutricional (hipoproteinemia, obesidad), hipoavitaminosis C, alergias, diabetes, edad, oxigenación de la piel, temperatura, humedad e ingesta de algunos medicamentos
- Inflamación:
Se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. El primer objetivo de los procesos reparativos es detener la hemorragia. Las primeras reacciones vasculares y celulares son la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos. Las células dañadas liberan sustancias vasoactivas que provocan una vasocontricción, evitando una mayor pérdida de sangre hasta que intervengan las plaquetas y formen el coágulo. Luego se produce una dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular. Esto favorece la migración de leucocitos (granulocitos, y neutrófilos) hacia la zona de la herida, cuya función es limpiarla y protegerla de posibles infecciones. La inflamación representa una reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de estos agentes o su inactivación; limpiar el tejido y establecer las condiciones para las siguientes etapas de la cicatrización.
- Proliferación:
Se intenta la reparación del daño. Predomina la proliferación celular para lograr la reconstitución vascular y para rellenar la zona defectuosa mediante tejido de granulación. Si la herida es profunda, se rellenará desde le fondo y epidermizará desde los bordes. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida. Los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos y la formación de gran cantidad de colágeno y elastina.
- Reconstrucción:
Comienza entre el 6º y el 10º día y puede durar hasta dos años. Se caracteriza porque empieza la maduración y aumento en las concentraciones de colágeno. La herida se contrae, se reduce la presencia vascular y de agua en el tejido de granulación, que gana en consistencia y se transforma finalmente en tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Esto incluye la reconstitución de las células de la epidermis desde los bordes de la herida.
TIPOS DE CICATRIZACION:
Por Primera Intención.-
Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien
definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.
Por Tercera Intención.- Así denominada cuando es necesario reunir las dos superficies de una
herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.
Por Cuarta Intención.- Cuando se requiere acelerar la cura de una herida por medio de injertos
cutáneos.
CONDICIONES IDEALES PARA LA CICATRIZACION:
- Temperatura:
Alrededor de 37º grados para favorecer las reacciones químicas y el movimiento celular
- Ph: 5.8 a 6.6 ambiente propicio para la defensa y multiplicación celular. Se debe evitar la contaminación fecal, urinaria que aumentan la carga bacteriana y alteran el pH
- Niveles bacterianos bajos:
Todas las heridas crónicas están contaminadas, así es que si se toma un cultivo de su superficie, siempre saldrá positivo. Una herida está infectada cuando tiene pus, hay eritema, aumento de la temperatura alrededor y fiebre.
- Tipo de tejido:
Libre de tejido necrótico y fibrina. Esto disminuye el riesgo de infección y aumenta la velocidad de cicatrización.
- Niveles de humedad:
Adecuados a las necesidades de la herida dependiendo de su estado, calidad y cantidad de exudado.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:
Las complicaciones de las heridas pueden ser inmediatas como: dolor, infección, deterioro de la movilidad física, dehiscencia, hemorragia, retención de cuerpos extraños, o tardías como: cicatriz queloide, retráctil, dolorosa, hipertrófica, deterioro de la movilidad física, dolor constante y baja autoestima respecto de la imagen corporal.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS:
Debe considerar las medidas de un manejo integral, teniendo presente:
- Un diagnóstico preciso de la causa de la herida
- Un programa adecuado para el tratamiento de la enfermedad de base
- Atención contínua para controlar la infección
- Cuidados para optimizar las condiciones sistémicas de la herida
- Uso apropiado de elementos de curación para favorecer el proceso de cicatrización
- Uso de terapias suplementarias
Curación de una herida:
Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización de cualquier herida hasta conseguir su remisión. Todo el material a usar en la curación de una herida debe ser desechable salvo el instrumental y el riñón. Todo tipo de heridas debe curarse solamente con suero fisiológico.
Heridas quirúrgicas:
No se curan de rutina, salvo que el apósito esté manchado, despegado o haya signos y síntomas de complicación (sangramiento, hematoma, dehiscencia, fiebre sin otra causa). No debe usarse antisépticos porque dañan el tejido de granulación impidiendo la cicatrización
Curación de heridas limpias: Heridas operatorias
Equipo: Preparación de una bandeja de procedimiento con:
- Equipo de curación estéril con:
riñón
copela
tijera quirúrgica de punta redondeada
pinza anatómica
pinza quirúrgica
- Ampollas de suero fisiológico
- Gasas cuadradas estériles.
- Apósito estéril o parche Tegaderm
- Tela adhesiva
- Guantes de procedimiento (optativo)
Procedimiento:
- Lavado de manos
- Abra el equipo de curación
- Separe área limpia de área sucia
- Abra la ampolla de suero fisiológico y vacíela en la copela Descubra la herida del paciente y elimine el apósito en el área sucia
- Valore características de la herida: color, olor, profundidad, contornos, sensibilidad, movilidad, secreción
- Humedezca una gasa en el suero fisiológico
No debe usar tórulas de algodón ya que las pelusas pueden quedar adheridas a la herida y actuar como cuerpo extraño
- Pase la gasa de cefálico a caudal sobre la herida (limpieza por arrastre). Puede rotar la gasa si no hay secreción y volver a pasarla
- Espere que se seque el suero y cubra la herida con apósito estéril
- Selle con tela adhesiva
- En caso de usar Tegaderm coloque una gasa delgada y angosta sobre la herida y selle con el Tegaderm
- Al 3er día si la herida continúa limpia puede quedar abierta
- Al alta se sella con Tegaderm
Curación de heridas crónicas Grado 1: Ulcera por decúbito:
Se producen por la presión ejercida sobre un área determinada en un período de tiempo. Ocurren sobre prominencias óseas, causando desintegración del tejido debido al colapso de los capilares en el tejido afectado. Cuando la presión es extrema se produce un cierre de las paredes de los capilares, las células quedan privadas de oxígeno y el tejido se torna isquémico. El cierre de los capilares también afecta la nutrición de las células y causa la acumulación de productos metabólicos de desecho. Finalmente estos efectos en combinación con la isquemia local prolongada resultan en la muerte de las células y la ulceración
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Cuando la herida está abierta se puede utilizar preparados hidrocoloídeos (Duoderm) que son apósitos húmedos hechos en base a proteínas y que mantienen la humedad
- Se cambian cada 5 o 7 días cuando el apósito está pasado (se pone blando al centro)
Curación de úlcera varicosa:
La úlcera varicosa se produce por hipertensión venosa de las extremidades inferiores, lo que se traduce en edema, destrucción de los tejidos y finalmente ulceración. La cicatrización de una de estas úlceras es lenta algunas tardan años y tienen un alto nivel de recurrencia (70%) reapareciendo después de cicatrizadas. El paciente refiere dolor el que se alivia caminando o al elevar la extremidad
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Para sellar usar vendaje de compresión rígida sobre el apósito. No usar Tegaderm ni tela adhesiva
- El vendaje de compresión rígida se coloca en forma de espiral desde la región anterior del pie (empeine) hasta justo debajo de la rodilla.
Curación de flebitis:
- Equipo y procedimiento igual a herida limpia
- Se dejan cubiertas con apósito estéril. No usar Tegaderm
- Se aplica calor local 6 a 8 veces al día para que drene
- Puede aplicarse localmente gelatina Bactroban
Colaboración en la realización de curaciones más complejas:
Las curaciones complejas son de heridas grandes que pueden ser expuestas, profundas,
infectadas y evisceradas. Muchas de ellas sangrantes, dehiscentes, con presencia de cuerpos extraños y drenajes.
El proceso de curación va a requerir muchas veces de lavados, irrigación, toma de cultivo,
debridación y utilización de antisépticos, preparados hidrocoloídeos en pasta o gel y antibióticos de
aplicación local.
Estos procedimientos son realizados por el médico a veces en pabellón o la enfermera
pero requieren de la colaboración del Técnico en Enfermería en la preparación del equipo y
presentación de los materiales y soluciones.
Equipo:
- Equipo igual al de herida limpia más:
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Mascarilla
- Mascarilla con visor protector
- Pechera plástica
- Gran Tegaderm
- Drenajes y conexiones para drenajes
- Solución antiséptica de Clorhexidina
- Suero fisiológico para irrigación
- Preparados hidrocoloídeos en pasta, gel y parche (Duoderm)
- Antibióticos de aplicación local (Bactroban)
Drenajes:
Son sistemas de evacuación de fluidos y detritos desde cavidades corporales. Su objetivo es promover la cicatrización de las heridas y evitar la formación de abscesos eliminando los líquidos (seroso, hemático, serohemático, pus) que quedan atrapados después de una cirugía o de un traumatismo los que pueden retrasar la granulación tisular. Los drenajes favorecen la adhesión de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto.
Se dejan en el lecho operatorio de las diferentes cirugías ya sea de partes blandas, de cavidades o de articulaciones y para evitar su desplazamiento se fijan a la piel con una sutura.
Sistemas de drenaje:
- Redón:
Es un tubo de polietileno que se deja en el lecho operatorio de diferentes cirugías. Puede conectarse a un sistema de vacío que aspira el contenido de la cavidad donde está puesto.
Tubular:
Es un drenaje corto en forma de tubo que se deja en el lecho operatorio de la
Colecistectomía (por vía quirúrgica). Habitualmente se conecta a una bolsa plástica
pequeña o a un guante estéril.
- Babcock:
Es un drenaje tubular al cual se le introduce una sonda nelaton de polietileno la cual se conecta a aspiración. Se usa habitualmente para drenar la cavidad peritoneal después de una gran cirugía.
- Penrose:
Es una goma latex que se coloca en la herida operatoria debajo de la piel para mantenerla abierta y así lograr su drenaje cuando hay infección o una colección en la herida.
- Sonda Kehr o sonda T:
Drenaje que se deja en el colédoco después de cirugía de vía biliar con el objeto de drenar cálculos residuales del conducto
- Drenaje pleural bajo Trampa de agua
- Drenaje pleural aspirativo
Drenajes pleurales:
Hacen posible drenar la cavidad pleural en caso de un derrame pleural (acumulación de líquido o sangre dentro del espacio pleural) o de Neumotorax (colapso de un pulmón por entrada de aire al
espacio pleural al perderse la presión negativa intrapleural. Puede ser espontáneo, traumático o secundario a patología pulmonar) mediante una Trampa de agua o mediante un sistema aspirativo bajo agua.
Este drenaje se efectúa mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que posteriormente se conectan a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la
entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Permiten la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire y manteniendo la presión pleural negativa.
Trampa de Agua:
Es un drenaje no aspirativo que se utiliza para expandir un neumotorax . Para ello hay que insertar un tubo en el torax dentro del espacio pleural. Este tubo se conecta a un frasco bajo agua, que actúa como sello. Durante la expiración va a salir el aire del espacio pleural y en inspiración el agua al actuar de sello mantiene la presión negativa pleural impidiendo la entrada de aire a la pleura, favoreciendo la reexpansión pulmonar.
Drenaje pleural aspirativo:
Se utiliza para aspirar el líquido o la sangre desde la cavidad pleural que se junta después de una
cirugía de torax, (mediastínica o cardíaca) traumatismo o derrame pleural. Para ello se utilizan 2
frascos. Uno es un sello bajo agua (igual a la trampa de agua) y el otro, unido al anterior, es un frasco regulador de la presión de aspiración y se conecta a la aspiración central.(Estos en forma opcional se pueden conectar a un tercer frasco de seguridad).
El primer frasco actúa como sello para impedir la entrada de aire al espacio pleural y será el depósito del líquido o sangre drenados. El segundo debe tener una varilla sumergida a 10 cm de agua generando esa presión de aspiración.
Equipo para la instalación de drenajes al lado de la cama del paciente:
Bandeja de procedimiento con:
- Equipo de curación completo
- Guantes de procedimiento
- Guantes estériles
- Jeringas
- Apósitos y gasas
- Suero fisiológico en ampollas
- Suero fisiológico en matraz
- Bolsa o frasco recolector (plástica, Hemosuc)
- Sonda nelaton (Babcock)
- Sistema de aspiración funcionando
- Tubos de drenajes
- Bolsa para desechos
- Copa graduada
Manejo y cuidado de los drenajes:
- Verificar permeabilidad de los drenajes
- Evitar acodamientos y obstrucciones que impidan la salida del drenado
- Evitar tracciones que pudieran movilizarlos o sacarlos del sitio de inserción
- Verificar aspiración (Babcock, Hemosuc)
- Realizar curaciones con técnica aséptica
Manejo y cuidados de los drenajes pleurales:
- Verifique burbujeo por el tubo bajo agua. Indica salida de aire
- Asegúrese que el nivel del líquido en el tubo de drenaje oscile con los movimientos respiratorios
- Vigile constantemente el funcionamiento del sistema aspirativo
- Mantenga pinzas (para clampear) en lugar visible y cercano a los drenajes
- No eleve los frascos del suelo sin pinzar previamente los drenajes
- Evalúe las características del drenado y evite acodamientos
- Ordeñe los drenajes para favorecer la permeabilidad del sistema
Consideraciones generales:
- Antisépticos:
Son productos químicos que se aplican sobre tejidos vivos para eliminar o destruir el máximo de microorganismos con el mínimo de efectos secundarios. Sólo deben aplicarse sobre piel sana y limpia adyacente a la herida y no sobre ella, porque se inactivan con materia orgánica.
- Clorhexidina:
Es un antiséptico líquido de amplio espectro (actúa sobre gérmenes gram + y gram -). Es de larga duración y su efecto residual puede llagar hasta las 6 horas. Viene en presentación jabonosa, acuosa y alcohólica.
- Carro de curación:
De acuerdo a las últimas disposiciones ministeriales sobre control de infecciones intrahospitalarias, NO debe utilizarse carro de curaciones. Para efectuar una curación se debe llevar a la unidad del paciente una bandeja con los materiales, insumos y soluciones a utilizar durante el procedimiento.
- Los productos antisépticos no deben mezclarse ya que esto produce incompatibilidad química disminuyendo o anulando su efecto antimicrobiano
1 comentario:
EXCELENTE INFORMACIÓN.
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