DOCENCIAENFERMERIA: julio 2011

viernes, 22 de julio de 2011

CEFALEA Y DOLOR FACIAL

INTRODUCCION
La cefalea es un síntoma frecuente, a menudo crónico o recurrente, que en la mayoría de los pacientes tiene un origen vascular (migraña) o por tensión (contracción muscular). La cefalea recurrente de cualquiera de los tipos puede ser unilateral o generalizada. La migraña tiene por lo general una presentación estereotipada (clásica, común o en racimos).

Las cefaleas pueden ocurrir como consecuencia de:
(1) distensión, tracción o dilatación de arterias intracraneales o extracraneales, (2) tracción o desplazamiento de venas intracraneales o de su envuelta de duramadre; (3) compresión, tracción o inflamación de nervios craneales o medulares superiores; (4) espasmo, inflamación y traumatismos de músculos craneales o cervicales, (5) irritación meníngea (infección o hemorragia subaracnoidea); (6) infección o congestión de los senos paranasales; (7) lesiones que afectan a los huesos craneales (infecciones o tumores), y (8) secundarias a elevación o descenso de la presión intracraneal.

Clasificación de las cefaleas.
I. Migraña.
A Migraña común.
B. Migraña clásica.
C. Migraña en racimos.
II. Tensional.
III. Enfermedad cerebrovascular.
A Hipertensión.
B. Hemorragia subaracnoidea.
C. Malformación arteriovenosa.
D Arteritis (arteria temporal).
IV Irritación meníngea.
A Meningitis (bacteriana o viral).
B. Encefalitis.
V Cambios en la presión intracraneal.
A Presión intracraneal disminuida (cefalea tras punción lumbar).
B. Presión intracraneal aumentada.
1. Tumor cerebral.
2. Trombosis de senos venosos.
3. Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral).
VI. Postraumática.
VII Varias.
A Coital.
B. Resaca.
C. Enfermedades de los senos (sinusitis) y oculares (glaucoma).
D. Tos.
E «Piolet».
F «Helado».

Consideraciones generales.
Deben revisarse las características, localización, duración y cronología de la cefalea, así como las situaciones que la producen, la exacerban o la alivian. Excepto en la cefalea de la arteritis de la temporal y de la neuralgia occipital, la exploración física de la cabeza rara vez resulta útil.

MIGRAÑA
MIGRAÑA CLÁSICA. Suele aparecer en la infancia, la adolescencia o el principio de la edad adulta. Se han descrito casos de primeros ataques en adultos después de los 50 años. A menudo existe una historia familiar positiva, y la migraña es más común en mujeres. La triada clásica consiste en escotomas o centelleos visuales, cefalea pulsátil unilateral (en el lado derecho o en el izquierdo), acompañada de náuseas y vómitos, Es frecuente que un ataque dure 26 horas, aliviándose tras el sueño. Las crisis pueden desencadenarse por factores tales como vino, queso, chocolate, anticonceptivos, estrés, esfuerzos o viajes.
MIGRAÑA COMÚN. Cefalea unilateral (que alterna de un lado a otro) o bilateral con náuseas, pero raramente con vómitos o síntomas visuales. Más frecuente en mujeres. El comienzo suele ser más gradual que en la migraña clásica, y el dolor se hace más generalizado y puede persistir durante horas o días. Es frecuente que se combine o se funda con la cefalea de tensión típica, y la diferenciación puede ser difícil.
MIGRAÑA EN RACIMOS.
Caracterizada por dolor retroorbitario punzante unilateral, recurrente y nocturno. Es típico que un varón joven (90 %) se despierte 24 horas después de iniciado el sueño con dolor intenso, acompañado por lagrimeo unilateral y congestión nasal y conjuntiva. Son raros los síntomas visuales, al igual que las náuseas y los vómitos. El dolor dura 20 - 60 minutos y cesa rápidamente, aunque tiende a recurrir a la misma hora de la noche o varias veces cada 24 horas a lo largo de varias semanas (un racimo). Un periodo de meses o años sin dolor puede ir seguido por otro racimo de cefaleas. Un aneurisma aframbuesado en una arteria cerebral puede imitar el dolor retroorbitario.

CEFALEAS POR CONTRACCIÓN (TENSIÓN) MUSCULAR
Comienza casi siempre en la adolescencia o al principio de la edad adulta: no es familiar. El dolor es bilateral. generalizado, bitemporal o suboccipital; por lo general, se siente como una presión o una banda apretada, aunque puede ser pulsátil. Las náuseas y los vómitos son raros; no existe congestión nasal ni lagrimeo. Tiende a aparecer a últimas horas del día, en relación con el estrés. Las cefaleas pueden persistir durante horas o días.

OTROS TIPOS DE CEFALEAS Y DE DOLOR FACIAL
Las cefaleas asociadas con infección del SNC se suelen acompañar de fiebre y rigidez de nuca. La arteritis de la temporal se diagnostica por una cefalea unilateral o bilateral en un paciente anciano (aunque en ocasiones puede ser más joven), acompañada de pérdida visual, arterias temporales tumefactas e hiperestésicas y una VSG elevada. Son importantes el diagnóstico y tratamiento precoces para preservar la visión (comprometida debido a la isquemia del nervio óptico). Las cefaleas secundarias a una punción lumbar están causadas por la reducción de la presión intracraneal y suelen desaparecer espontáneamente tras 57 días. La hipertensión raramente ocasiona cefalea. El aumento de la presión intracraneal de cualquier causa produce cefaleas intensas, por lo general con náuseas y vómitos. Las cefaleas coitales suelen ser benignas, pero es preciso distinguirlas de la hemorragia subaracnoidea.
Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres obesas menores de 40 años; incremento de la presión del LCR sin signos neurológicos focales y con TC o IRM normales. Se tratan con acetazolamida, repetición de las punciones lumbares o, en los casos graves, fenestración del nervio óptico
Cefaleas con comienzo después de los 50 años. Deben alertar ante la posibilidad de arteritis temporal (craneal) (biopsia positiva para arteritis de células gigantes), tumor cerebral (trastornos de la personalidad, vómitos, edema de papila, signos neurológicos focales) o hematoma subdural (caída reciente, alteración de la conciencia).
Neuralgia del trigémino. Dolor incisivo, lancinante, de 10 - 30 segundos de duración, de localización unilateral, casi siempre en la rama mandibular o (menos frecuente) en la rama maxilar del nervio trigémino. El dolor aparece después de los 50 años. El punto desencadenante en la encía o la mejilla puede limitar la ingesta. La exploración neurológica es normal. Un dolor similar en una persona más joven puede indicar esclerosis múltiple, aneurisma o anomalía vascular, o neurinoma del trigémino. El tratamiento con carbamacepina es eficaz inicialmente en los dos tercios aproximadamente de los pacientes. La dosis terapéutica oscila entre 600 y 1.400 mg diarios. El dolor recurrente o refractario se trata quirúrgicamente mediante sección del nervio (véase HPIM12, p. 2077).
Neuralgia posherpética (zóster). Dolor secundario a erupciones herpéticas en las ramas oftálmica, maxilar o (raramente) mandibular del nervio trigémino. Puede acompañarse de pérdida sensitiva (anestesia dolorosa). Su corrección es difícil, aunque el dolor suele calmarse en 48 semanas.
Dolor facial atípico. No está restringido a la distribución de un nervio craneal; generalizado; en ocasiones se acompaña de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM).
Neuralgia occipital. Atrapamiento del nervio occipital mayor a su salida del cráneo, que provoca dolor lancinante unilateral en la región occipital. Por lo general, se encuentra dolor local y punto desencadenante sobre el nervio en el punto de salida. El tratamiento es quirúrgico.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS
1. Establecer un diagnóstico clínico.
2. Tras el diagnóstico, iniciar un tratamiento basado en la frecuencia, intensidad e incapacitación causada por la cefalea.
El tratamiento de la migraña puede ir dirigido a reducir o aliviar un ataque o bien ser profiláctico si los ataques son intensos o frecuentes.

MIGRAÑA. Ataque agudo; tratar con ergotaminas, solas o en combinación con cafeína o analgésicos (aspirina, acetaminofén o ibuprofén). Tratar precozmente con tartrato de ergotamina, 13 mg PO, repetidos cada 30 minutos hasta llegar a 46 tabletas (6 mg/día o 12 mg/semana como máximo). El tratamiento combinado se puede realizar con Cafergot o Migranol, que contienen I mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafeína. Se administran dos tabletas al comienzo de la cefalea o durante el aura, si existe, seguidas por otra tableta cada 30 minutos hasta un máximo de 6. También puede ser beneficiosa la vía rectal, con supositorios que contienen 12 mg de ergotamina. Para abortar un ataque puede ser necesario un segundo supositorio administrado 15-30 minutos después. Si las náuseas y los vómitos son intensos puede resultar beneficiosa la administración precoz de metoclopramida, 10 mg, o trimetobenzamida, 200 mg, seguida por ergotamina.

Profilaxis.
Existen diversas opciones; con frecuencia es preciso administrarlas como ensayos sucesivos para determinar el fármaco más eficaz. Se tratará a aquellos pacientes que sufran más de tres o cuatro ataques intensos al mes. Bellergal, 1 a 2 tabletas diarias; propranolol, 40 mg tres o cuatro veces al día, amitriptilina, 150 mg al acostarse (comenzar gradualmente), o antagonistas del calcio (nifedipina, 10-40 mg al día, o verapamil, 80 mg tres o cuatro veces al día). En los pacientes refractarios puede emplearse metisergida (2 mg cada 8 horas), pero nunca durante más de 46 meses por el peligro de fibrosis retroperitoneal.
CEFALEAS TENSIONALES. Acetaminofeno; aspirina o Fiorinal.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL. Prednisona a dosis suficientes para normalizar la VSG (por lo general, 60-120 mg diarios durante 24 semanas reduciendo después gradualmente según se va normalizando la VSG). Puede ser necesario continuar el tratamiento durante meses o años.

Para una revisión más detallada, véase Martin, J.B: Headache, cap. 18, en HPIM12, p. 108

DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal puede originarse por numerosas causas desde urgencias vitales agudas hasta enfermedades funcionales crónicas y trastornos de diversos sistemas orgánicos. La evaluación del dolor agudo requiere una determinación rápida de las probables causas y la iniciación precoz del tratamiento adecuado. En las situaciones menos agudas puede seguirse un proceso diagnóstico más detallado y pausado.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
Historia. Extremadamente importante. La exploración física puede ser irrelevante o causa de error, y los exámenes de laboratorio y radiológicos pueden demorarse o carecer de utilidad.
Datos característicos del dolor abdominal. Duración y tipo. Proporcionan claves en cuanto a su naturaleza y gravedad, aunque en ocasiones una crisis abdominal aguda puede presentarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crónico.
El tipo y la localización proporcionan una guía aproximada de la naturaleza de la enfermedad. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) se localiza mal y a menudo se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser espasmódico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal suele localizarse por encima del ombligo. El dolor de origen colónico se percibe en el hipogastrio y fosas ilíacas. El dolor por obstrucción biliar o ureteral a menudo hace que los pacientes se retuerzan de dolor. El dolor somático (debido a la inflamación peritoneal) suele ser agudo y de localización más precisa en la región afectada (p. ej., apendicitis aguda, distensión capsular de hígado, riñón o bazo), y se exacerba con el movimiento, por lo que los pacientes permanecen quietos. El patrón de irradiación puede ser útil: hombro derecho (origen hepatobiliar), hombro izquierdo (esplénico), mitad de la espalda (pancreático), flanco (vía urinaria proximal), ingle (sistema genital o urinario )

Etiologías habituales del dolor abdominal.

Inflamación mucosa o muscular en vísceras huecas: Enfermedad ácidopéptica (úlceras, erosiones, inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosas, enfermedad de Behçet), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis.
Espasmo o distensión visceral Obstrucción intestinal (adherencias, tumores intususcepción), obstrucción apendicular con apendicitis, estrangulación de hernia, síndrome de intestino irritable (hipertrofia y espasmo muscular), obstrucción biliar aguda, obstrucción ductal pancreática (pancreatitis crónica, cálculo), obstrucción ureteral (cálculo renal, coágulo), trompas de Falopio (embarazo tubárico).
Trastorno vascular Tromboembolia mesentérica (arterial o venosa), disección o ruptura arterial (p. ej., aneurisma aórtico), oclusión por compresión extrema o por torsión (p. ej., vólvulo, hernia, tumor, intususcepción), hemoglobinopatía (en especial drepanocitosis).
Distensión o inflamación de superficies viscerales: Cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), distensión de la cápsula renal (tumor, infección, infarto, oclusión venosa), distensión de la cápsula esplénica (hemorragia, absceso, infarto), páncreas (pancreatitis, seudoquiste, absceso), ovario (hemorragia intraquística, embarazo ectópico, absceso).
Inflamación peritoneal: Infección bacteriana (víscera perforada, enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis infectada), infarto intestinal, irritación química, pancreatitis, víscera perforada (en especial estómago y duodeno), dolor intermenstrual, inflamación reactiva (absceso próximo, diverticulitis, infección o inflamación pleuropulmonar), serositis (enfermedades colágeno-vasculares, fiebre mediterránea familiar).
Trastornos de la pared abdominal Traumatismo, hernias, inflamación o infección muscular, hematomas (traumatismos, tratamiento anticoagulante), tracción desde el mesenterio (p ej., adherencia).
Toxinas: Intoxicación por plomo, picadura de araña «viuda negra».
Trastornos metabólicos: Uremia, cetoacidosis (diabética, alcohólica, crisis addisoniana, porfiria, angioedema (déficit de C1 esterasa), supresión de narcóticos.
Neurológica Tabes dorsal, herpes zóster, causalgia, compresión o inflamación de raíces medulares, (p ej., artritis, hernia discal, tumor, absceso) psicógeno.
Dolor referido De corazón, pulmones, esófago, genitales (p. ej., isquemia cardíaca, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, esofagitis, ruptura esofágica).

Factores que precipitan o alivian el dolor.
Relación con la toma de alimentos (p. ej., digestivo alto, biliar, pancreático enfermedad isquémica intestinal), defecación (colorrectal), micción (genitourinario o colorrectal), respiración (pleuropulmonar, hepatobiliar), posición (pancreático, reflujo gastroesofágico, musculoesquelético), ciclo menstrual/menarquia (tubo ovárico, endometrial, incluida la endometriosis), esfuerzo (isquemia coronaria/intestinal, musculoesquelético), medicamentos/alimentos específicos (trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico,
porfiria, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis, toxinas), estrés (trastornos de la motilidad, enfermedad ácidopéptica).

Síntomas acompañantes.
Fiebre/escalofríos (infección, enfermedad inflamatoria, infarto), pérdida de peso (tumor, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia), náuseas/ vómitos (obstrucción, infección, enfermedad inflamatoria, enfermedad metabólica), disfagia, odinofagia (esofágica), saciedad precoz (gástrica), hematemesis (esofágica, gástrica, duodenal), estreñimiento (colorrectal, perianal, genitourinario), ictericia (hepatobiliar, hemolítico), diarrea (enfermedad inflamatoria, infección, malabsorción, tumores secretores, isquemia, genitourinario), disuria/hematuria/secreción vaginal o peneana (genitourinario), hematoquecia (colorrectal, urinario), trastornos cutáneos/articulares/oculares (enfermedad inflamatoria, infección).

Factores predisponentes.
Historia familiar (enfermedad inflamatoria, tumores, pancreatitis), hipertensión (isquemia) diabetes mellitus (trastornos de la motilidad, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos de la motilidad, serositis), depresión (trastornos de la motilidad, tumores), consumo de tabaco (isquemia), cese reciente del hábito de fumar (enfermedad inflamatoria), etanol (trastornos de la motilidad, enfermedad hepatobiliar, pancreática, ácidopéptica).

Exploración física. Evaluación del abdomen en busca de traumatismos o cirugía previa, traumatismos actuales, distensión abdominal, líquido o aire; hiperestesia directa, de rebote y referida; tamaño de hígado y bazo, masas, soplos, ruidos intestinales alterados, hernias, masas arteriales. Exploración rectal en busca de masas, hiperestesia, sangre (macroscópica u oculta). Es esencial la exploración pélvica en las mujeres. Exploración general: evaluar los posibles signos de inestabilidad hemodinámica, trastornos acidobásicos, déficits nutricionales, coagulopatía, enfermedad arterial oclusiva, estigmas de hepatopatía, disfunción cardiaca, linfadenopatía y lesiones cutáneas.

Estudios analíticos y radiológicos de rutina.
La elección depende del contexto clínico. Por lo general comprende recuento hemático completo, electrólitos séricos, gases en sangre arterial, parámetros de coagulación, glucosa sérica y pruebas bioquímicas de función hepática, renal y pancreáticas radiografía de tórax para determinar la presencia de enfermedades que afecten a corazón, pulmones, mediastino y pleura; el ECG es útil para descartar un dolor referido de una enfermedad cardiaca; radiografías simples de abdomen para detectar desplazamientos del intestino, distensión intestinal, patrón de líquido y gas, aire libre en peritoneo, tamaño hepático y calcificaciones abdominales (p. ej., cálculos vesicales, cálculos renales, pancreatitis crónica).

Estudios especiales. Pueden comprender ecografía abdominal (de la máxima utilidad para visualizar conductos biliares, vesícula biliar, hígado y riñones); radiografías de contraste con bario para aparato digestivo (ingestión de bario, serie digestiva alta, seguimiento a través del intestino delgado, enema de bario, enteroclisis), endoscopia digestiva alta, Sigmoidoscopia o colonoscopia; TC o IRM, colangiografía, angiografía y gammagrafía. En casos seleccionados se requiere biopsia hepática, pancreática o de masas abdominales, laparoscopia y, en ocasiones, laparotomía exploradora.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRÓFICO
El dolor abdominal intenso de comienzo agudo o el dolor que se acompaña de sincope, hipotensión o aspecto tóxico del paciente requieren una evaluación rápida aunque ordenada. Se valorará la posibilidad de obstrucción, perforación o ruptura de víscera hueca, disección o ruptura de vasos sanguíneos Importantes (en especial el aneurisma aórtico), ulceración, sepsis abdominal, cetoacidosis y crisis suprarrenal.

Historia y exploración .
Deberán centrarse en la presencia de hipotermia, hiperventilación, cianosis, hiperestesia abdominal directa o de rebote, masas abdominales pulsátiles, soplos abdominales, ascitis, sangre en recto, hiperestesia rectal o pélvica, signos de coagulación. Los estudios de laboratorio útiles son: hematócrito (puede ser normal en caso de hemorragia aguda o estar elevado en caso de deshidratación), recuento leucocitario, gasometría arterial, electrólitos séricos, BUN, creatinina, glucosa lipasa o amilasa y análisis de orina. Los estudios radiológicos deberán comprender radiografías abdominales en supino y en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo si la bipedestación no es posible) para evaluar el calibre del intestino y la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, radiografía lateral para evaluar el diámetro aórtico. Paracentesis abdominales (o lavado peritoneal en caso de traumatismo) para detectar signos de hemorragia o de peritonitis espontánea. Ecografía abdominal (cuando sea fácilmente accesible) a fin de descubrir signos de abscesos, colecistitis o hematoma, y para determinar el diámetro aórtico.

Tratamiento inmediato.
Comprenderá líquidos intravenosos, corrección de los trastornos acidobásicos peligrosos para la vida y evaluación de la necesidad de cirugía de urgencia; resulta esencial el seguimiento cuidadoso con exploraciones frecuentes (a ser posible, por el mismo explorador). Es preferible diferir el empleo de analgésicos narcóticos hasta haber establecido un diagnóstico y un plan terapéutico, ya que el enmascaramiento de los signos diagnósticos puede retrasar una intervención necesaria.

Para una revisión más detallada, véase Silen W: Abdominal Pain, cap. 17, en HPIM12, p. 105.

DOLOR TORACICO

DOLOR TORÁCICO

Existe poca correlación entre la intensidad del dolor torácico la gravedad de su causa.

CAUSAS POTENCIALMENTE GRAVES
ISQUEMIA MIOCÁRDICA. Angina de pecho. Constricción, opresión, presión subesternal con irradiación típica al brazo izquierdo; por lo general con el esfuerzo, especialmente después de las comidas o con las emociones. Es característico que se alivie con el reposo y con nitroglicerina.
Infarto agudo de miocardio. (cap. 74). Similar a la angina pero más intenso, de mayor duración (> 30 min) y no se alivia inmediatamente con el reposo o la nitroglicerina. Son frecuentes S3 y S4.
EMBOLIA PULMONAR. Puede ser subesternal o lateral, de naturaleza pleurítica, y acompañado de hemoptisis taquicardia e hipoxemia.
DISECCIÓN AÓRTICA. Muy intenso, en el centro del tórax, de carácter «desgarrador», irradiado a espalda, no se modifica por los cambios de postura. Puede acompañarse de pulsos periféricos débiles o ausentes.
ENFISEMA MEDIASTÍNICO. Agudo, intenso, localizado en región subesternal, a menudo acompañado de crepitaciones audibles.
PERICARDITIS AGUDA. Por lo general fijo, opresivo, subesternal; a menudo posee un componente pleurítico que se agrava con la tos, la inspiración profunda o la posición supina, y que se alivia al sentarse erguido; a menudo es audible un roce pericárdico de uno, dos o tres componentes.
PLEURITIS. Debido a infamación; menos a menudo, a tumor y neumotórax. Por lo general unilateral, punzante, superficial, agravado por la tos y la respiración.

CAUSAS MENOS GRAVES
DOLOR COSTOCONDRAL. En la pared anterior del tórax, por lo general bien localizado, puede ser fugaz y punzante o sordo y persistente. Puede reproducirse presionando las articulaciones condrocostales, condroesternales o ambas. En el síndrome de Tietze (costocondritis) las articulaciones están tumefactas, rojas e hiperestésicas.
DOLOR EN LA PARED TORÁCICA. Debido a distensión de los músculos o ligamentos por un esfuerzo excesivo, o a fracturas costales por un traumatismo; acompañado de hiperestesia local.
DOLOR ESOFÁGICO. Malestar torácico profundo; puede acompañarse de disfagia y regurgitación.
TRASTORNOS EMOCIONALES. Dolor sordo y prolongado o breve,
punzante y relampagueante; asociado con fatiga o tensión emocional.

OTRAS CAUSAS
(1) disco cervical; (2) osteoartritis de columna cervical o torácica, (3) trastornos abdominales: úlcera péptica, hernia de hiato, pancreatitis, cólico biliar; (4) traqueobronquitis, neumonía; (5) enfermedades de la mama (inflamación, tumor); (6) neuritis intercostal (herpes zóster).

ENFOQUE DEL PACIENTE
Una historia meticulosa del comportamiento del dolor, de sus desencadenantes y de aquello que lo alivia, ayudan al diagnóstico del dolor torácico recurrente .
Para una revisión más detallada, véase Goldman, L., Braunwald, E.: Chest Discomfort and Palpitation, capítulo 16, en HPIM12, p. 98.

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

El dolor es el síntoma más común de enfermedad. Su corrección depende de la determinación de su causa y del alivio de los factores desencadenantes y favorecedores.
ORGANIZACIÓN DE LAS VÍAS DEL DOLOR.
Los estímulos sensitivos cutáneos y viscerales productores de dolor (nociceptivos) activan las terminaciones nerviosas de las neuronas bipolares de las raíces dorsales de la médula o de los ganglios de los pares craneales. Tras una sinapsis en la médula o el bulbo, las vías ascendentes cruzadas alcanzan el tálamo y se proyectan hasta la corteza. Un sistema multisináptico aferente indirecto conecta con la formación reticular del tronco cerebral y se proyecta hasta los núcleos talámicos intralaminares y mediales así como al sistema límbico. La transmisión del dolor está regulada a nivel de las raíces dorsales por vías bulboespinales descendentes que contienen serotonina, noradrenalina y varios neuropéptidos.
Los agentes que modifican la percepción del dolor pueden actuar reduciendo la inflamación tisular (glucocorticoides, AINE, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas), interfiriendo con la transmisión del dolor (narcóticos) o aumentando su regulación descendente (antidepresivos tricíclicos). Los anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina) pueden modificar las sensaciones de dolor aberrante procedentes de fuentes neurógenas, p. ej., desmielinización de nervios periféricos.
EVALUACIÓN.
El dolor puede ser de origen somático (piel, tejidos profundos, articulaciones, músculos) o neuropático (lesiones de nervios, vías medulares o tálamo).
DOLOR NEUROPATICO
Los síntomas y signos sensitivos en el dolor neuropático se describen mediante las siguientes definiciones: neuralgia: dolor en la distribución de un solo nervio, como en la neuralgia del trigémino; disestesia dolor espontáneo de carácter sordo, urente; hiperalgesia e hiperestesia: respuestas exageradas a estímulos nociceptivos o táctiles, respectivamente; alodinia percepción como dolorosos de estímulos no nociceptivos, como ocurre cuando la vibración evoca una sensación dolorosa. La percepción dolorosa reducida se denomina hipoalgesia o, cuando está ausente, analgesia. La causalgia es un dolor urente, continuo e intenso, de límites imprecisos y acompañado de disfunción del sistema nervioso simpático (alteraciones de la sudoración, cutáneas, vasculares y del pelodistrofia simpática) que aparece tras la lesión de un nervio periférico.

Características del dolor somático y neuropático.
Dolor somático:
Estímulo nociceptivo usualmente evidente.
Por lo general bien localizados; el dolor visceral puede ser referido.
Similar a otros dolores somáticos en la experiencia del paciente.
Aliviado por analgésicos antiinflamatorios o narcóticos.

Dolor neuropático:
Ausencia de estímulo nociceptivo obvio.
A menudo mal localizado.
Inusual distinto del dolor somático.
Tan sólo se alivia parcialmente con analgésicos narcóticos.

Modificado de Maciewicz R, Martin JB: HPIM12. p. 94.

TRATAMIENTO.
Dolor somático agudo. Suele resultar eficaz el tratamiento con analgésicos no narcóticos . Para aliviar el dolor intenso suelen requerirse analgésicos narcóticos.
Dolor neuropático. A menudo crónico; su corrección es particularmente difícil. Pueden resultar beneficiosos los siguientes fármacos, combinados con una valoración cuidadosa de los factores subyacentes que contribuyen al dolor (depresión, «neurosis de compensación»):
1. Anticonvulsivantes. En los pacientes con dolor neuropático y escasos o nulos signos de disfunción simpática; neuropatía diabética, neuralgia del trigémino (tic doloroso).
2. Agentes antisimpáticos. En los pacientes con causalgia y distrofia simpática puede intentarse la simpatectomía quirúrgica o química
3. Antidepresivos tricíclicos: Sus efectos farmacológicos comprenden la facilitación de los neurotransmisores monoamina por inhibición de la recaptación de los transmisores. Son útiles para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico, neuralgia postherpética, dolor facial atípico y lumbalgia crónica

Para una revisión más detallada, véase Maciewicz R., y Martin J. M.: Pain: Pathophysiology and Management, capítulo 15, en HPIM12, p. 93.

Fármacos utilizados para el alivio del dolor.
Analgésicos no narcóticos

Nombre genérico Dosis PO, mg Intervalo

Aspirina 500 cada 4 h
Acetaminofeno 500 cada 4 h
Ibuprofeno 400 o 600 cada 4-6 h
Naproxen 550 cada 12 h
Indometacina 25 - 50 cada 8 horas

Analgésicos narcóticos

Nombre genérico Dosis parenteral, mg Dosis PO, mg

Codeína 30-60/4 h 30-60/4 h
Morfina 10/4 h 60/4 h
Meperidina 75 - 100/3-4 h 300/4 h

Anticonvulsivantes

Nombre genérico Dosis PO, mg Intervalo

Fenitoína 100 cada 6-8 h
Carbamacepina 200-300 cada 6 h
Clonacepam 05 a 1 mg cada 6 h

Antidepresivos

Nombre genérico Dosis PO, mg/d Límites, mg/d

Doxepina 200 75-400
Amitriptilina 150 75-300
Imipramina 200 75-400
Nortriptilina 100 40-150Desipramina 150 75-300

PACIENTE QUIRURGICO

PREOPERATORIO

o **No existe una experiencia preoperatoria rutinaria, puesto que esta es única para cada persona
o El desafío de la enfermería consiste en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente (no se puede estandarizar el trabajo de la enfermera)

Þ Clasificación de la cirugía
La cirugía es la rama de medicina que se ocupa de las técnicas quirúrgicas.

- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la funcion perdida o corrige deformidades.
- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patologicos.
- Estética: Conservar o mejorar el aspecto

Dependiendo del tiempo:
- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.

Classification of physical status de la American society of nesthesiologists

o CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (Ej. Quitarse espolones de los pies)
o CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (Ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA)
o CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (Ej.: paciente hipertenso; diabético... Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano)
o CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (Ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, I.renal)
o CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (ejem. Aneurisma abdominal roto)
o CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos organos seran extraidos para donaciones

CIRUGÍA AMBULATORIA
(***Se entra por dos conceptos: por las condiciones que aportas al proceso (firmar tu conformidad...) y por el proceso quirúrgico en si (algunas intervenciones no pueden ser ambulatorias, dependerá por tanto del tipo de intervención)

PACIENTE
- Conformidad con el concepto de cirugía ambulatoria.
- Domicilio adecuado para u postoperatorio inmediato.
- Capacidad para entender (medicación, signos de alarma, formas de contacto con el personal sanitario...)
- Estado físico I-II (III médicamente estable)
(Ej.: un diabético controlado que hay que practicarle unas cataratas)

TÉCNICA
- Programada
- Mínimas alteraciones fisiológicas
- Mínimos vómitos y náuseas
- Dolor controlable con analgesia oral
- No previsión de transfusión sanguínea
- No necesaria evaluación continua

VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIA
- Menos estrés psicológico
- Menor exposición a infecciones hospitalarias
- El paciente vuelve antes a trabajar
- Ahorro económico
- Satisfacción para el usuario

RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA

Estresantes Déficit nutricional
Quirúrgicos preoperatorio

Secreción Glucogénesis
Hormonal

Cetogénesis Catabolismo
proteico Balance de
nitrógeno negativo

*Balance de nitrógeno negativo: se mide mediante una prueba de laboratorio, BUN: mide las proteínas en sangre. Dato analítico poco manejado por la enfermera, pero muy importante.
(Valorar si el paciente sera capaz de llevar acabo la degradación de proteínas) La respuesta metabolica al estrés quirurgico se caracteriza por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagon, con supresión de la secrecion de insulina. Todo ello se traduce en una reaccion catabolica.

RESPUESTA PSICOLÓGICA. Temor a:
- La pérdida de control
- Lo desconocido
- La anestesia
- El dolor
- La muerte
- La separación
- La alteración de los patrones de vida habituales
- La mutilación

VALORACIÓN FÍSICA
- Valoración general (obesidad, prótesis...)
- Estado nutricional*
- Estado respiratorio (sibilancias, fumador...)
- Estado cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad vascular)
- Función hepática renal
- Función endocrina (diabetes)
- Función músculo esquelética
- Estado neurológico
- Función hematológica (anemia)
- Consideraciones geriátricas (*ver bibliografía)

*Obesidad: grados

Índice de masa corporal (o de Quetelec)

Índice Quetelec: peso (Kg.)
Talla2 (m)
Grado 0: normopeso I.Q.= 20-24.9
Grado 1: sobrepeso I.Q.= 25-29.9
Grado 2: obesidad I.Q.= 30-39.9
Grado 3: obesidad mórbida I.Q.= +40
El paciente importante de cara a la cirugía es aquel que no llega al grado 0 o normopeso.

PREPARACIÓN
- Farmacoterapia previa
- Consentimiento informado
- Estudios complementarios preoperatorios

FARMACOTERAPIA PREVIA
Medicación antianginosa (Ej.: betabloqueantes)
Potencia el efecto hipotensor de algunos anestésicos
Antiarrítmicos
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Antibióticos (aminoglucósidos: Evitar neomicina)
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Anticoagulantes
Sustituir los anticoagulantes orales por heparina subcutánea (Ej. sintrom)
Antidiabéticos
Fluctuaciones de la glucosa (medir glucemia preoperatorio)
Antihipertensivos
Fluctuaciones de la P.A. (P.A inestable)
Antiparkinsonianos
Puede producir bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivante
Aumenta el bloqueo neuromuscular despolarizante
Betabloqueantes
Potencia efectos cardiodepresores de algunos anestesicos

**ORIENTACIÓN PREOPERATORIA
(Depende exclusivamente de las enfermeras)

- Respiración diafragmática (sobretodo en cirugía abdominal)
- Tos (es muy importante que el paciente expectore, así como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vómitos. El reflejo tusígeno es muy importante.
- Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podría llegar a una embolia pulmonar por éxtasis venoso ya que se producen trombos que se irán desplazando hasta la arteria pulmonar).
- Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos (Ej. Morfina)

(**Hay que distinguir entre orientación y preparación)

PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Alimentación (dieta, ayuno)
- Eliminación urinaria
- Limpieza intestinal (depende de la intervención)
- Higiene
- Rasurado (siempre se producen pequeñas lesiones)
- Retirada de objetos
- Apoyo psicológico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real)
- Registro preoperatorio (analítica, exploraciones...)
- Transporte a sala quirúrgica
- Apoyo a la familia
- Factores de riesgo:
Infección y sepsis
Déficit nutricional
Obesidad
Extremos de edad
Embarazo
Problemas tóxicos (tabaco, alcohólicos...)

NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN

PROTEINAS:
- Reposición masa muscular y reparación tejidos
- Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma
- Resistencia a infecciones

CALORÍAS:
- Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase posquirúrgica
- ¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso

AGUA:
- Reposición de pérdidas

VITAMINA C:
- Favorece la cicatrización y la formación de colágeno

VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:
- Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)

VITAMINA B12:
- Anemia

VITAMINA K:
- Coagulación (síntesis de protombina)

HIERRO:
- Anemia

ZINC:
- Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparacion de las heridas)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(Tienen que tener un déficit o un potencial a desarrollar para que los formulemos)

1. ANSIEDAD r/c
- Miedo a la muerte
- A la anestesia
- A la pérdida de una función
- Al dolor
- A los hallazgos que indiquen un mal pronóstico
- A la alteración de la imagen corporal
- A los cambios en el estilo de vida
- A la separación del grupo de apoyo
- A los conocimientos insuficientes de las rutinas

2. RIESGO DE LESIÓN/ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD r/c
- Falta de conocimientos sobre las rutinas
- Preparación preoperatoria de la piel y mucosas
(**Orientación preoperatoria serian las actividades)

TRANSOPERATORIO

**En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atención en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo.

(**En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atención en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina)

La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente.

Equipo:
1. Anestesista y enfermera de anestesia
2. Cirujano y ayudantes
3. Enfermera circulante
4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervención. Es un trabajo difícil de hacer, colocan todo el material en el campo estéril sin contaminarlo).

Objetivos:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Identificar al paciente
- La localización de la intervención
- Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
- Colocar al paciente según procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados

PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA
1. Estéril sólo toca estéril
2. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles
3. Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar)
4. Una barrera estéril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada
5. Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie
6. Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo
7. El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo
8. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados
9. El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso
10. Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista

ENFERMERA CIRCULANTE (no estéril, no entra nunca en el campo quirúrgico)
- Procurar bienestar y seguridad al paciente
- Control del medio
- Surtir de material
- Coordinar el resto de personal necesario

ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estéril)
- Preparación de mesas y material
- Proveer todo el material necesario
- Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”

Es responsabilidad del personal de quirófano acatar los principios asépticos para reducir al mínimo el riesgo de infección

**Siempre que se interviene un paciente se da una condición previa: ANESTESIA**

ANESTESIA: estado de pérdida de conciencia con anulación de la sensación dolorosa

ESTESIA: conciencia o sensación

ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo)
§ Raquídea
§ Epidural o caudal
§ Bloqueo de nervios periféricos
ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)

ETAPAS
o Inducción (amnesia)
o Excitación (delirio)
o Anestesia quirúrgica
o Sobredosis (no deseada)

ANESTÉSICOS

o Intravenosos (drogas sedantes o hipnóticas)
o Inhalación (gases o líquidos volátiles que inhiben la transmisión sináptica)
o Locales (bloque neuromuscular para inhibir la propagación de impulsos a nivel local)

ANESTESIA GENERAL
Propósitos premedicación farmacológica
- Disminuir ansiedad
- Sedación/amnesia
- Analgesia (se ha pasado de usar hipnóticos a utilizar analgesia)
- Facilitar la inducción
- Prevención reacciones alérgicas
- Antisialagogo (salivación; se consigue con anticolinérgicos, disminuye la producción de saliva para evitar una broncorespiracion)
- Disminuir volumen líquido gástrico y aumentar el pH

PREMEDICACIÓN NO INDUCTORA
- Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
- Antagonistas de los receptores de H2 (ranitidina, cimetidina)
- Antiácidos (citrato sódico)
- Antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, antagonistas de la serotonina)

PREMEDICACIÓN INDUCTORA
- Ansiolíticos
- Hipnóticos
- Hipnótico + analgésico
- Analgésico + neuroléptico
(Objetivo: disminuir la ansiedad)

AGENTES ANESTÉSICOS INHALABLES
- Líquidos volátiles (halotano, isuflorano, enfluorano)
- Gases comprimidos (óxido nitroso)

FÁRMACOS
- Barbitúricos (hipnóticos). Inducción (fase inductora)
(Tiopental, Tiamilal, Metohexital sódico)
- BENZODIACEPINAS (ansiolíticos). Amnesia y sedación
(Diazepam, Midazolam, Loracepam)
- NEUROLÉPTICOS (antipsicóticos). Aletargamiento
(Droperidol + Fentanilo = Talamonal
- NARCÓTICOS (opioides)
(Morfina, Fentanil, Sufentanil) (Reversión naloxona en caso de sobredosis)
Fentanil: cada mg tiene un efecto 100 veces superior a la morfina
- OTROS
Ketamina (inducción a anestesia corta, no suele utilizarse debido a los efectos q produce), Etomiadato (hipnoticoinductor), Propofol (inducción)

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (inhiben la transmisión neuromuscular)
- NO DEPOLARIZANTES: compiten por el sitio de unión Ach, bloqueo competitivo del canal iónico. (Curare, Pancuronio, Vecuronio, Atracurio)
- DEPOLARIZANTES: mimetiza la acción de acetilcolina, despolarización sostenida, no repolarización. (Succinilcolina+halonato= Hipertermia maligna)
Están en desuso, debido a que se sospecha que tiene relación con una complicación quirúrgica mortal: hipertermia maligna (1 de cada 10.000)

**VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia general)
- E.C.G.
- Oxígeno inspirado (oximetria de pulso)
- CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
- P.A. (Korotcoff = ruido que se oye al tomar la T.A)
- Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC.
- Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada)
- Vigilancia de la temperatura
- Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma)
- P.I.C. (presion intracraneal)
- E.E.G.
- P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)

*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.

ANESTESIA LOCAL
Bloqueo de la conducción nerviosa por inhibición de los canales de flujo iónico específicamente el sodio, alterando la propagación del potencial de acción en los axones.
Ésteres Amidas + Adrenalina
Clorprocaína Lidocaína
Procaína Prolicaína
Tetracaína Mepivacaína
Bupivacaína
Etidocaína
(Adrenalina = vasoconstrictor, la adrenalina evita parcialmente el sangrado, pero el objetivo principal era crear una vasoconstricción para que la anestesia no difunda en otros tejidos)

SECUENCIA ANESTESIA LOCAL
1. Bloqueo simpático (vasodilatación, elevación temperatura)
2. Pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura
3. Pérdida propiocepción ( se empieza a notar un cierto acartonamiento)
4. Pérdida propiocepción tacto y presión
5. Parálisis motora o total

ANATOMIA
- Piel
- Ligamento supraespinoso
- Ligamento interespinoso
- Ligamento amarillo
ANESTESIA EPIDURAL (caudal) inhibe sólo dolor, pero permite colaboración. (Colocar anestesia entre L. amarillo y duramater)
- Duramadre
- Aracnoides
Espacio subaracnoideo
ANESTESIA RAQUÍDEA pérdida total de capacidad de colaboración, produce parálisis total (colocar anestesia entre aracnoides y pia madre)
- Pia madre
L2-L3, L3-L4, L4-L5

ANESTESIAS REGIONALES
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
- Cabeza y cuello
o Plexo cervical C1-C4
- Extremidad superior
o Plexo braquial C5-T1
o Bloqueo nervio periférico (axilar, mediano, cubital, radial)
- Extremidad inferior
o Plexo lumbar L1-L4
o Plexo sacro L4-L5
o Bloqueo nervio periférico (ciático, safeno, tibial, peroneo)
(Una vez se le practica la anestesia el paciente pasa a ser dependiente de la enfermera)

MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
- ECG
- Oximetría de pulso
- Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios
- Vías aéreas (permeabilidad)
- Estado neurológico
- Dolor (cefalalgia)
- Temperatura Hipotermia-Hipertermia
- Eliminación urinaria

(**Colocación del paciente en la mesa quirúrgica:
Compromiso respiratorio
Compromiso circulatorio
Vasos y nervios periféricos
Compromiso piel)

**Transoperatorio. POSICIONES QUIRÚRGICAS
- Decúbito supino o dorsal
o Protección de talones, pie equino (alineamiento del pie)
- Trendelemburg
o Procedimiento parte baja del abdomen y pelvis
o Flexión de las rodillas a nivel de la articulación
o Almohadilla en soportes de hombros
(Muy importante almohadillar rodillas y hombros, ya que se colocaran unos topes para que el paciente no se desplace de la mesa quirúrgica. Pueden producirse ulceras por presión aceleradas en hombros)
- Decúbito prono
o Insuficiencia respiratoria
o Almohadillas bajo de los dos hombros y a nivel iliaco, apoya brazos
o Posición de la cabeza
o Revisión minuciosa
- Kraske o navaja
o Procedimientos en área rectal o coxígea
o Almohadillas crestas iliacas y cadera
o Regreso lento a la posición horizontal
(El organismo hace como un Sist. De compensación, si el retorno es rápido el organismo no se podrá adaptar y creara complicaciones)
- Litotomía
o Región glútea en extremo distal
o Elevar piernas al mismo tiempo
o No presionar hueco poplíteo (posición dar a luz)
(Posición muy peligrosa, se necesita a otra persona para colocar al paciente en dicha postura, debido a que si no se levantan las 2 piernas a la vez se provocaría una luxación de cadera)
- Decúbito lateral
o Pierna inferior flexionada
o Almohadilla entre las piernas, debajo cabeza y en axila inferior
o Brazos sobre soportes sin presión sobre tórax

TRANSOPERATORIO: CUIDADOS DE ENFERMERIA
- TEMOR/ANSIEDAD r/c:
o Entorno extraño
o Procedimientos previos a la anestesia
o Anestesia
o Percepción entorno quirúrgico
o Retraso sobre el horario previsto

- RIESGO DE LESIÓN r/c:
o Disminución del nivel de conciencia
o Postura quirúrgica
o Equipos eléctricos e instrumental quirúrgico

- RIESGO DE INFECCIÓN r/c:
o Destrucción de la barrera cutánea
o Técnicas invasivas y semiinvasivas

- RIESGO DE ASFIXIA r/c:
o Aspiración de moco y saliva

- RIESGO DE HIPOTERMIA

TRANSOPERATORIO: COMPLICACIONES POTENCIALES

- CARDIOVASCULARES:

o Shock hipovolémico (Ej.: por pérdida de mucha sangre)
o Shock anafiláctico (por cualquier tipo de reacción a los anestésicos)
o Sobrecarga circulatoria (aumento de líquidos: falla la eliminación!)
o Hipotensión (es un signo de alarma muy importante en un paciente posquirúrgico puede ser por muchas causas)

- RESPIRATORIAS

o Parada respiratoria
o Edema de laringe, laringoespasmos

- METABÓLICAS/INMUNITARIAS

o Reacción alérgica
o Hemólisis
o Hipertermia maligna

- URINARIAS

o Sobredistensión abdominal
o Retención urinaria

PACIENTE POSTQUIRÚRGICO

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras.
Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales.
- Postoperatorio inmediato
- Postoperatorio tardío

POSTOPERATORIO INMEDIATO
**PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
- Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes
- Garantizar la comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar constantes vitales
- Disipar la anestesia residual
- Proporcionar alivio del dolor
- Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad.

**Objetivo: monitorización del paciente!!!
Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida

INTERVENCION DE ENFERMERÍA
- Control de los signos vitales
- Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases
- Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes
- Posición y movilización
- Analgesia
- Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos)
- Seguridad del paciente

INFORME DE INTERVENCIÓN
- Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes
- Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos)
- Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma
- Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía
- Complicaciones o acontecimientos no habituales
- Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos

VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena)
- Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel)
- Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades)
- Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas)
- Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida)

PROBLEMAS POSTANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
- Apnea, hipoventilación e hipoxia (se debe medir la coloración de la piel para la detección)
- Hipotensión (alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquido)
- Hipertensión (mecanismo de compensación en un shock hipovolémico) Estaremos pendientes debido a que puede aparecer sobrecarga de líquidos (sueroterapia) o bien puede aparecer una respuesta a una situación avanzada de shock hipovolemico.
- Náuseas y vómitos (posición de seguridad, cabeza lateralizada)
- Dolor

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
- Constantes vitales (FC, FR, TA)
- Hematocrito y hemoglobina
- Patrón respiratorio
- Estado de la piel
- Estado de conciencia (anestesia general) y sensibilidad y movilización de extremidades (anestesia regional o local)
- Control en la eliminación urinaria
- Balance hídrico y control de entradas y salidas

***Los criterios de alta de un paciente de una unidad de reanimación a una unidad de hospitalización siempre se establecen por:
- Actividades: extremidades, indica que el SNC vuelve a funcionar
- Respiración: indica que el SNC vuelve a funcionar
- Circulación: sobretodo a través de la PA. Hipotensión indicará pérdidas de líquidos; hipertensión signo de alarma respuesta a un shock
- Nivel de conciencia
- Color de la piel: oxigenación

ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE A LA URPA (A SU DOMICILIO)
- Advertencias para evitar actividades peligrosas durante al menos 24 horas
- Limitaciones específicas de actividad
- Cuidado de la zona intervenida
- Dieta o limitaciones especiales
- Signos y síntomas de infección o de otras complicaciones que sea preciso vigilar
- Cuándo y cómo comunicarse con el médico/enfermera si surgen preguntas o complicaciones
- Medicaciones y tratamientos postoperatorios
- Visitas de seguimiento

ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE DE LA URPA (A UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN)
- Estado general del paciente
- Evolución postoperatorio
- Existencia y situación de apósitos, drenajes y catéteres
- Últimas determinaciones de las constantes vitales

POSTOPERATORIO TARDÍO

PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio
- Monitorizar las complicaciones
- Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad
- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica

PROBLEMAS POSTOPERATORIOS MÁS FRECUENTES
- Dolor postoperatorio
- Hemorragia (hipotensión primer signo)
- Alteraciones del intercambio gaseoso
o La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos
o La neumonía
- Evolución de las heridas (3 estados):
o Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina.
Leucocitos vascularización
o Proliferación: tercer día- 1/2 semanas;
Fibroblastos colágeno; se va a ir formando un tejido conectivo. Colágeno empieza a aparecer en la fase de granulación para que prolifere nuevo tejido. Tejido epiteliante se va formando por las bandas de fibrina.
o Maduración: van bajando los fibroblastos, aumenta el tejido de sostén y la revascularización

® Cicatrización por primera intención: aproximación de los bordes, tratamiento por apósitos convencionales o por apósitos oclusos (dejan las heridas en situación anaeróbica, es mejor pero si hay bacterias crecerán más rápido)
® Cicatrización por segunda intención: cuando hay infección. Los bordes no estan lo suficientemente proximos como ocurre en heridas infectadas o cuando el traumatismo o perdida de tejido ha sido importante.

- Complicaciones en la evolución de las heridas:
o Infección
o Dehiscencia (se abre la herida). Separación de bordes, si la herida es abdominal a la dehiscencia le acompaña la evisceracion
o Evisceración (la dehiscencia se da en una herida abdominal y salen las asas intestinales; hay que poner al paciente en una posición en la que no haga ningún esfuerzo y con un paño estéril taparlo y mojar el paño con suero fisiológico)
- Factores que alteran la cicatrización:
o Nutrición (necesidad de proteínas)
o Circulación y oxigenación (deberían dejar de fumar 30 días antes de la intervención)
o Drenajes y apósitos
- Mantenimiento de la circulación:
o Trombosis (**para evitar la trombosis: deambulación y movilización pasiva). Cirugía en zona pélvica es muy propensa a producir trombosis, problema generado por estasis venoso.
v Factores de riesgo:
§ Cuadros patológicos
§ Tipo de cirugía
§ Factores relacionados con la cirugía
§ Factores intrínsecos (ej:coagulopatías)
o Embolia

(Trombo®torrente circulatorio®vena cava®AD®AI®arteria pulmonarÞEMBOLIA PULMONAR)
Trombosis en una pierna: dolor, edema en el miembro. Hay que hacer un “confinamiento en cama” prohibido moverse para que no se desplace el trombo
**Sobre las complicaciones potenciales de un paciente:
1º Intentar prevenirlas
2º Detectar los signos precoces de la alteración: la hemorragia no se puede prevenir pero las alteraciones del intercambio gaseoso si
- Mantenimiento del equilibrio metabólico:
o Nutrición
o Líquidos y electrolitos
- Mantenimiento de la función urinaria:
o Retención urinaria (muy frecuente por los efectos residuales de la anestesia)
o Infección urinaria
- Mantenimiento de la función gastrointestinal:
o Náuseas y vómitos
o Hipo
o Íleo paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal que puede aparecer despues de cirugía abdominal(deambulación para recuperar el tono intestinal)
o Estreñimiento
Los pacientes no deben ingerir nada hasta que haya recuperado el peristaltismo

ELEMENTOS ESENCIALES PARA VALORAR LA HERIDA QUIRÚRGICA
- Examinar la línea de sutura de la herida
- Observar en busca de edema, hemorragia
- Inspeccionar la herida en busca de signos de infección e inflamación
- Observar la cicatrización de la herida por segunda intención en busca de tejido de granulación
¿Cómo se evita que se produzca una costra de sangre? Practicando cualquier tipo de cura húmeda (apósito oclusivo o mantener la humedad con un apósito tradicional, pomadas...)

DOCENCIAENFERMERIA

viernes, 22 de julio de 2011

CEFALEA Y DOLOR FACIAL

DOLOR ABDOMINAL

DOLOR TORACICO

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

PACIENTE QUIRURGICO

PACIENTE QUIRURGICO

PACIENTE QUIRURGICO

CAMINAR

BIENVENIDOS

DOCENCIA EN ENFERMERIA

BIENVENIDOS