viernes, 22 de julio de 2011

DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal puede originarse por numerosas causas desde urgencias vitales agudas hasta enfermedades funcionales crónicas y trastornos de diversos sistemas orgánicos. La evaluación del dolor agudo requiere una determinación rápida de las probables causas y la iniciación precoz del tratamiento adecuado. En las situaciones menos agudas puede seguirse un proceso diagnóstico más detallado y pausado.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
Historia. Extremadamente importante. La exploración física puede ser irrelevante o causa de error, y los exámenes de laboratorio y radiológicos pueden demorarse o carecer de utilidad.
Datos característicos del dolor abdominal. Duración y tipo. Proporcionan claves en cuanto a su naturaleza y gravedad, aunque en ocasiones una crisis abdominal aguda puede presentarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crónico.
El tipo y la localización proporcionan una guía aproximada de la naturaleza de la enfermedad. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) se localiza mal y a menudo se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser espasmódico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal suele localizarse por encima del ombligo. El dolor de origen colónico se percibe en el hipogastrio y fosas ilíacas. El dolor por obstrucción biliar o ureteral a menudo hace que los pacientes se retuerzan de dolor. El dolor somático (debido a la inflamación peritoneal) suele ser agudo y de localización más precisa en la región afectada (p. ej., apendicitis aguda, distensión capsular de hígado, riñón o bazo), y se exacerba con el movimiento, por lo que los pacientes permanecen quietos. El patrón de irradiación puede ser útil: hombro derecho (origen hepatobiliar), hombro izquierdo (esplénico), mitad de la espalda (pancreático), flanco (vía urinaria proximal), ingle (sistema genital o urinario )

Etiologías habituales del dolor abdominal.

Inflamación mucosa o muscular en vísceras huecas: Enfermedad ácidopéptica (úlceras, erosiones, inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosas, enfermedad de Behçet), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis.
Espasmo o distensión visceral Obstrucción intestinal (adherencias, tumores intususcepción), obstrucción apendicular con apendicitis, estrangulación de hernia, síndrome de intestino irritable (hipertrofia y espasmo muscular), obstrucción biliar aguda, obstrucción ductal pancreática (pancreatitis crónica, cálculo), obstrucción ureteral (cálculo renal, coágulo), trompas de Falopio (embarazo tubárico).
Trastorno vascular Tromboembolia mesentérica (arterial o venosa), disección o ruptura arterial (p. ej., aneurisma aórtico), oclusión por compresión extrema o por torsión (p. ej., vólvulo, hernia, tumor, intususcepción), hemoglobinopatía (en especial drepanocitosis).
Distensión o inflamación de superficies viscerales: Cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), distensión de la cápsula renal (tumor, infección, infarto, oclusión venosa), distensión de la cápsula esplénica (hemorragia, absceso, infarto), páncreas (pancreatitis, seudoquiste, absceso), ovario (hemorragia intraquística, embarazo ectópico, absceso).
Inflamación peritoneal: Infección bacteriana (víscera perforada, enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis infectada), infarto intestinal, irritación química, pancreatitis, víscera perforada (en especial estómago y duodeno), dolor intermenstrual, inflamación reactiva (absceso próximo, diverticulitis, infección o inflamación pleuropulmonar), serositis (enfermedades colágeno-vasculares, fiebre mediterránea familiar).
Trastornos de la pared abdominal Traumatismo, hernias, inflamación o infección muscular, hematomas (traumatismos, tratamiento anticoagulante), tracción desde el mesenterio (p ej., adherencia).
Toxinas: Intoxicación por plomo, picadura de araña «viuda negra».
Trastornos metabólicos: Uremia, cetoacidosis (diabética, alcohólica, crisis addisoniana, porfiria, angioedema (déficit de C1 esterasa), supresión de narcóticos.
Neurológica Tabes dorsal, herpes zóster, causalgia, compresión o inflamación de raíces medulares, (p ej., artritis, hernia discal, tumor, absceso) psicógeno.
Dolor referido De corazón, pulmones, esófago, genitales (p. ej., isquemia cardíaca, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, esofagitis, ruptura esofágica).

Factores que precipitan o alivian el dolor.
Relación con la toma de alimentos (p. ej., digestivo alto, biliar, pancreático enfermedad isquémica intestinal), defecación (colorrectal), micción (genitourinario o colorrectal), respiración (pleuropulmonar, hepatobiliar), posición (pancreático, reflujo gastroesofágico, musculoesquelético), ciclo menstrual/menarquia (tubo ovárico, endometrial, incluida la endometriosis), esfuerzo (isquemia coronaria/intestinal, musculoesquelético), medicamentos/alimentos específicos (trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico,
porfiria, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis, toxinas), estrés (trastornos de la motilidad, enfermedad ácidopéptica).

Síntomas acompañantes.
Fiebre/escalofríos (infección, enfermedad inflamatoria, infarto), pérdida de peso (tumor, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia), náuseas/ vómitos (obstrucción, infección, enfermedad inflamatoria, enfermedad metabólica), disfagia, odinofagia (esofágica), saciedad precoz (gástrica), hematemesis (esofágica, gástrica, duodenal), estreñimiento (colorrectal, perianal, genitourinario), ictericia (hepatobiliar, hemolítico), diarrea (enfermedad inflamatoria, infección, malabsorción, tumores secretores, isquemia, genitourinario), disuria/hematuria/secreción vaginal o peneana (genitourinario), hematoquecia (colorrectal, urinario), trastornos cutáneos/articulares/oculares (enfermedad inflamatoria, infección).

Factores predisponentes.
Historia familiar (enfermedad inflamatoria, tumores, pancreatitis), hipertensión (isquemia) diabetes mellitus (trastornos de la motilidad, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos de la motilidad, serositis), depresión (trastornos de la motilidad, tumores), consumo de tabaco (isquemia), cese reciente del hábito de fumar (enfermedad inflamatoria), etanol (trastornos de la motilidad, enfermedad hepatobiliar, pancreática, ácidopéptica).

Exploración física. Evaluación del abdomen en busca de traumatismos o cirugía previa, traumatismos actuales, distensión abdominal, líquido o aire; hiperestesia directa, de rebote y referida; tamaño de hígado y bazo, masas, soplos, ruidos intestinales alterados, hernias, masas arteriales. Exploración rectal en busca de masas, hiperestesia, sangre (macroscópica u oculta). Es esencial la exploración pélvica en las mujeres. Exploración general: evaluar los posibles signos de inestabilidad hemodinámica, trastornos acidobásicos, déficits nutricionales, coagulopatía, enfermedad arterial oclusiva, estigmas de hepatopatía, disfunción cardiaca, linfadenopatía y lesiones cutáneas.

Estudios analíticos y radiológicos de rutina.
La elección depende del contexto clínico. Por lo general comprende recuento hemático completo, electrólitos séricos, gases en sangre arterial, parámetros de coagulación, glucosa sérica y pruebas bioquímicas de función hepática, renal y pancreáticas radiografía de tórax para determinar la presencia de enfermedades que afecten a corazón, pulmones, mediastino y pleura; el ECG es útil para descartar un dolor referido de una enfermedad cardiaca; radiografías simples de abdomen para detectar desplazamientos del intestino, distensión intestinal, patrón de líquido y gas, aire libre en peritoneo, tamaño hepático y calcificaciones abdominales (p. ej., cálculos vesicales, cálculos renales, pancreatitis crónica).

Estudios especiales. Pueden comprender ecografía abdominal (de la máxima utilidad para visualizar conductos biliares, vesícula biliar, hígado y riñones); radiografías de contraste con bario para aparato digestivo (ingestión de bario, serie digestiva alta, seguimiento a través del intestino delgado, enema de bario, enteroclisis), endoscopia digestiva alta, Sigmoidoscopia o colonoscopia; TC o IRM, colangiografía, angiografía y gammagrafía. En casos seleccionados se requiere biopsia hepática, pancreática o de masas abdominales, laparoscopia y, en ocasiones, laparotomía exploradora.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRÓFICO
El dolor abdominal intenso de comienzo agudo o el dolor que se acompaña de sincope, hipotensión o aspecto tóxico del paciente requieren una evaluación rápida aunque ordenada. Se valorará la posibilidad de obstrucción, perforación o ruptura de víscera hueca, disección o ruptura de vasos sanguíneos Importantes (en especial el aneurisma aórtico), ulceración, sepsis abdominal, cetoacidosis y crisis suprarrenal.

Historia y exploración .
Deberán centrarse en la presencia de hipotermia, hiperventilación, cianosis, hiperestesia abdominal directa o de rebote, masas abdominales pulsátiles, soplos abdominales, ascitis, sangre en recto, hiperestesia rectal o pélvica, signos de coagulación. Los estudios de laboratorio útiles son: hematócrito (puede ser normal en caso de hemorragia aguda o estar elevado en caso de deshidratación), recuento leucocitario, gasometría arterial, electrólitos séricos, BUN, creatinina, glucosa lipasa o amilasa y análisis de orina. Los estudios radiológicos deberán comprender radiografías abdominales en supino y en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo si la bipedestación no es posible) para evaluar el calibre del intestino y la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, radiografía lateral para evaluar el diámetro aórtico. Paracentesis abdominales (o lavado peritoneal en caso de traumatismo) para detectar signos de hemorragia o de peritonitis espontánea. Ecografía abdominal (cuando sea fácilmente accesible) a fin de descubrir signos de abscesos, colecistitis o hematoma, y para determinar el diámetro aórtico.

Tratamiento inmediato.
Comprenderá líquidos intravenosos, corrección de los trastornos acidobásicos peligrosos para la vida y evaluación de la necesidad de cirugía de urgencia; resulta esencial el seguimiento cuidadoso con exploraciones frecuentes (a ser posible, por el mismo explorador). Es preferible diferir el empleo de analgésicos narcóticos hasta haber establecido un diagnóstico y un plan terapéutico, ya que el enmascaramiento de los signos diagnósticos puede retrasar una intervención necesaria.

Para una revisión más detallada, véase Silen W: Abdominal Pain, cap. 17, en HPIM12, p. 105.

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