viernes, 22 de julio de 2011

CEFALEA Y DOLOR FACIAL

INTRODUCCION
La cefalea es un síntoma frecuente, a menudo crónico o recurrente, que en la mayoría de los pacientes tiene un origen vascular (migraña) o por tensión (contracción muscular). La cefalea recurrente de cualquiera de los tipos puede ser unilateral o generalizada. La migraña tiene por lo general una presentación estereotipada (clásica, común o en racimos).

Las cefaleas pueden ocurrir como consecuencia de:
(1) distensión, tracción o dilatación de arterias intracraneales o extracraneales, (2) tracción o desplazamiento de venas intracraneales o de su envuelta de duramadre; (3) compresión, tracción o inflamación de nervios craneales o medulares superiores; (4) espasmo, inflamación y traumatismos de músculos craneales o cervicales, (5) irritación meníngea (infección o hemorragia subaracnoidea); (6) infección o congestión de los senos paranasales; (7) lesiones que afectan a los huesos craneales (infecciones o tumores), y (8) secundarias a elevación o descenso de la presión intracraneal.

Clasificación de las cefaleas.
I. Migraña.
A Migraña común.
B. Migraña clásica.
C. Migraña en racimos.
II. Tensional.
III. Enfermedad cerebrovascular.
A Hipertensión.
B. Hemorragia subaracnoidea.
C. Malformación arteriovenosa.
D Arteritis (arteria temporal).
IV Irritación meníngea.
A Meningitis (bacteriana o viral).
B. Encefalitis.
V Cambios en la presión intracraneal.
A Presión intracraneal disminuida (cefalea tras punción lumbar).
B. Presión intracraneal aumentada.
1. Tumor cerebral.
2. Trombosis de senos venosos.
3. Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral).
VI. Postraumática.
VII Varias.
A Coital.
B. Resaca.
C. Enfermedades de los senos (sinusitis) y oculares (glaucoma).
D. Tos.
E «Piolet».
F «Helado».

Consideraciones generales.
Deben revisarse las características, localización, duración y cronología de la cefalea, así como las situaciones que la producen, la exacerban o la alivian. Excepto en la cefalea de la arteritis de la temporal y de la neuralgia occipital, la exploración física de la cabeza rara vez resulta útil.

MIGRAÑA
MIGRAÑA CLÁSICA. Suele aparecer en la infancia, la adolescencia o el principio de la edad adulta. Se han descrito casos de primeros ataques en adultos después de los 50 años. A menudo existe una historia familiar positiva, y la migraña es más común en mujeres. La triada clásica consiste en escotomas o centelleos visuales, cefalea pulsátil unilateral (en el lado derecho o en el izquierdo), acompañada de náuseas y vómitos, Es frecuente que un ataque dure 26 horas, aliviándose tras el sueño. Las crisis pueden desencadenarse por factores tales como vino, queso, chocolate, anticonceptivos, estrés, esfuerzos o viajes.
MIGRAÑA COMÚN. Cefalea unilateral (que alterna de un lado a otro) o bilateral con náuseas, pero raramente con vómitos o síntomas visuales. Más frecuente en mujeres. El comienzo suele ser más gradual que en la migraña clásica, y el dolor se hace más generalizado y puede persistir durante horas o días. Es frecuente que se combine o se funda con la cefalea de tensión típica, y la diferenciación puede ser difícil.
MIGRAÑA EN RACIMOS.
Caracterizada por dolor retroorbitario punzante unilateral, recurrente y nocturno. Es típico que un varón joven (90 %) se despierte 24 horas después de iniciado el sueño con dolor intenso, acompañado por lagrimeo unilateral y congestión nasal y conjuntiva. Son raros los síntomas visuales, al igual que las náuseas y los vómitos. El dolor dura 20 - 60 minutos y cesa rápidamente, aunque tiende a recurrir a la misma hora de la noche o varias veces cada 24 horas a lo largo de varias semanas (un racimo). Un periodo de meses o años sin dolor puede ir seguido por otro racimo de cefaleas. Un aneurisma aframbuesado en una arteria cerebral puede imitar el dolor retroorbitario.

CEFALEAS POR CONTRACCIÓN (TENSIÓN) MUSCULAR
Comienza casi siempre en la adolescencia o al principio de la edad adulta: no es familiar. El dolor es bilateral. generalizado, bitemporal o suboccipital; por lo general, se siente como una presión o una banda apretada, aunque puede ser pulsátil. Las náuseas y los vómitos son raros; no existe congestión nasal ni lagrimeo. Tiende a aparecer a últimas horas del día, en relación con el estrés. Las cefaleas pueden persistir durante horas o días.

OTROS TIPOS DE CEFALEAS Y DE DOLOR FACIAL
Las cefaleas asociadas con infección del SNC se suelen acompañar de fiebre y rigidez de nuca. La arteritis de la temporal se diagnostica por una cefalea unilateral o bilateral en un paciente anciano (aunque en ocasiones puede ser más joven), acompañada de pérdida visual, arterias temporales tumefactas e hiperestésicas y una VSG elevada. Son importantes el diagnóstico y tratamiento precoces para preservar la visión (comprometida debido a la isquemia del nervio óptico). Las cefaleas secundarias a una punción lumbar están causadas por la reducción de la presión intracraneal y suelen desaparecer espontáneamente tras 57 días. La hipertensión raramente ocasiona cefalea. El aumento de la presión intracraneal de cualquier causa produce cefaleas intensas, por lo general con náuseas y vómitos. Las cefaleas coitales suelen ser benignas, pero es preciso distinguirlas de la hemorragia subaracnoidea.
Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres obesas menores de 40 años; incremento de la presión del LCR sin signos neurológicos focales y con TC o IRM normales. Se tratan con acetazolamida, repetición de las punciones lumbares o, en los casos graves, fenestración del nervio óptico
Cefaleas con comienzo después de los 50 años. Deben alertar ante la posibilidad de arteritis temporal (craneal) (biopsia positiva para arteritis de células gigantes), tumor cerebral (trastornos de la personalidad, vómitos, edema de papila, signos neurológicos focales) o hematoma subdural (caída reciente, alteración de la conciencia).
Neuralgia del trigémino. Dolor incisivo, lancinante, de 10 - 30 segundos de duración, de localización unilateral, casi siempre en la rama mandibular o (menos frecuente) en la rama maxilar del nervio trigémino. El dolor aparece después de los 50 años. El punto desencadenante en la encía o la mejilla puede limitar la ingesta. La exploración neurológica es normal. Un dolor similar en una persona más joven puede indicar esclerosis múltiple, aneurisma o anomalía vascular, o neurinoma del trigémino. El tratamiento con carbamacepina es eficaz inicialmente en los dos tercios aproximadamente de los pacientes. La dosis terapéutica oscila entre 600 y 1.400 mg diarios. El dolor recurrente o refractario se trata quirúrgicamente mediante sección del nervio (véase HPIM12, p. 2077).
Neuralgia posherpética (zóster). Dolor secundario a erupciones herpéticas en las ramas oftálmica, maxilar o (raramente) mandibular del nervio trigémino. Puede acompañarse de pérdida sensitiva (anestesia dolorosa). Su corrección es difícil, aunque el dolor suele calmarse en 48 semanas.
Dolor facial atípico. No está restringido a la distribución de un nervio craneal; generalizado; en ocasiones se acompaña de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM).
Neuralgia occipital. Atrapamiento del nervio occipital mayor a su salida del cráneo, que provoca dolor lancinante unilateral en la región occipital. Por lo general, se encuentra dolor local y punto desencadenante sobre el nervio en el punto de salida. El tratamiento es quirúrgico.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS
1. Establecer un diagnóstico clínico.
2. Tras el diagnóstico, iniciar un tratamiento basado en la frecuencia, intensidad e incapacitación causada por la cefalea.
El tratamiento de la migraña puede ir dirigido a reducir o aliviar un ataque o bien ser profiláctico si los ataques son intensos o frecuentes.

MIGRAÑA. Ataque agudo; tratar con ergotaminas, solas o en combinación con cafeína o analgésicos (aspirina, acetaminofén o ibuprofén). Tratar precozmente con tartrato de ergotamina, 13 mg PO, repetidos cada 30 minutos hasta llegar a 46 tabletas (6 mg/día o 12 mg/semana como máximo). El tratamiento combinado se puede realizar con Cafergot o Migranol, que contienen I mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafeína. Se administran dos tabletas al comienzo de la cefalea o durante el aura, si existe, seguidas por otra tableta cada 30 minutos hasta un máximo de 6. También puede ser beneficiosa la vía rectal, con supositorios que contienen 12 mg de ergotamina. Para abortar un ataque puede ser necesario un segundo supositorio administrado 15-30 minutos después. Si las náuseas y los vómitos son intensos puede resultar beneficiosa la administración precoz de metoclopramida, 10 mg, o trimetobenzamida, 200 mg, seguida por ergotamina.



Profilaxis.
Existen diversas opciones; con frecuencia es preciso administrarlas como ensayos sucesivos para determinar el fármaco más eficaz. Se tratará a aquellos pacientes que sufran más de tres o cuatro ataques intensos al mes. Bellergal, 1 a 2 tabletas diarias; propranolol, 40 mg tres o cuatro veces al día, amitriptilina, 150 mg al acostarse (comenzar gradualmente), o antagonistas del calcio (nifedipina, 10-40 mg al día, o verapamil, 80 mg tres o cuatro veces al día). En los pacientes refractarios puede emplearse metisergida (2 mg cada 8 horas), pero nunca durante más de 46 meses por el peligro de fibrosis retroperitoneal.
CEFALEAS TENSIONALES. Acetaminofeno; aspirina o Fiorinal.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL. Prednisona a dosis suficientes para normalizar la VSG (por lo general, 60-120 mg diarios durante 24 semanas reduciendo después gradualmente según se va normalizando la VSG). Puede ser necesario continuar el tratamiento durante meses o años.

Para una revisión más detallada, véase Martin, J.B: Headache, cap. 18, en HPIM12, p. 108

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