viernes, 22 de julio de 2011

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

El dolor es el síntoma más común de enfermedad. Su corrección depende de la determinación de su causa y del alivio de los factores desencadenantes y favorecedores.
ORGANIZACIÓN DE LAS VÍAS DEL DOLOR.
Los estímulos sensitivos cutáneos y viscerales productores de dolor (nociceptivos) activan las terminaciones nerviosas de las neuronas bipolares de las raíces dorsales de la médula o de los ganglios de los pares craneales. Tras una sinapsis en la médula o el bulbo, las vías ascendentes cruzadas alcanzan el tálamo y se proyectan hasta la corteza. Un sistema multisináptico aferente indirecto conecta con la formación reticular del tronco cerebral y se proyecta hasta los núcleos talámicos intralaminares y mediales así como al sistema límbico. La transmisión del dolor está regulada a nivel de las raíces dorsales por vías bulboespinales descendentes que contienen serotonina, noradrenalina y varios neuropéptidos.
Los agentes que modifican la percepción del dolor pueden actuar reduciendo la inflamación tisular (glucocorticoides, AINE, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas), interfiriendo con la transmisión del dolor (narcóticos) o aumentando su regulación descendente (antidepresivos tricíclicos). Los anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina) pueden modificar las sensaciones de dolor aberrante procedentes de fuentes neurógenas, p. ej., desmielinización de nervios periféricos.
EVALUACIÓN.
El dolor puede ser de origen somático (piel, tejidos profundos, articulaciones, músculos) o neuropático (lesiones de nervios, vías medulares o tálamo).
DOLOR NEUROPATICO
Los síntomas y signos sensitivos en el dolor neuropático se describen mediante las siguientes definiciones: neuralgia: dolor en la distribución de un solo nervio, como en la neuralgia del trigémino; disestesia dolor espontáneo de carácter sordo, urente; hiperalgesia e hiperestesia: respuestas exageradas a estímulos nociceptivos o táctiles, respectivamente; alodinia percepción como dolorosos de estímulos no nociceptivos, como ocurre cuando la vibración evoca una sensación dolorosa. La percepción dolorosa reducida se denomina hipoalgesia o, cuando está ausente, analgesia. La causalgia es un dolor urente, continuo e intenso, de límites imprecisos y acompañado de disfunción del sistema nervioso simpático (alteraciones de la sudoración, cutáneas, vasculares y del pelodistrofia simpática) que aparece tras la lesión de un nervio periférico.

Características del dolor somático y neuropático.
Dolor somático:
Estímulo nociceptivo usualmente evidente.
Por lo general bien localizados; el dolor visceral puede ser referido.
Similar a otros dolores somáticos en la experiencia del paciente.
Aliviado por analgésicos antiinflamatorios o narcóticos.

Dolor neuropático:
Ausencia de estímulo nociceptivo obvio.
A menudo mal localizado.
Inusual distinto del dolor somático.
Tan sólo se alivia parcialmente con analgésicos narcóticos.

Modificado de Maciewicz R, Martin JB: HPIM12. p. 94.

TRATAMIENTO.
Dolor somático agudo. Suele resultar eficaz el tratamiento con analgésicos no narcóticos . Para aliviar el dolor intenso suelen requerirse analgésicos narcóticos.
Dolor neuropático. A menudo crónico; su corrección es particularmente difícil. Pueden resultar beneficiosos los siguientes fármacos, combinados con una valoración cuidadosa de los factores subyacentes que contribuyen al dolor (depresión, «neurosis de compensación»):
1. Anticonvulsivantes. En los pacientes con dolor neuropático y escasos o nulos signos de disfunción simpática; neuropatía diabética, neuralgia del trigémino (tic doloroso).
2. Agentes antisimpáticos. En los pacientes con causalgia y distrofia simpática puede intentarse la simpatectomía quirúrgica o química
3. Antidepresivos tricíclicos: Sus efectos farmacológicos comprenden la facilitación de los neurotransmisores monoamina por inhibición de la recaptación de los transmisores. Son útiles para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico, neuralgia postherpética, dolor facial atípico y lumbalgia crónica

Para una revisión más detallada, véase Maciewicz R., y Martin J. M.: Pain: Pathophysiology and Management, capítulo 15, en HPIM12, p. 93.

Fármacos utilizados para el alivio del dolor.
Analgésicos no narcóticos

Nombre genérico Dosis PO, mg Intervalo

Aspirina 500 cada 4 h
Acetaminofeno 500 cada 4 h
Ibuprofeno 400 o 600 cada 4-6 h
Naproxen 550 cada 12 h
Indometacina 25 - 50 cada 8 horas

Analgésicos narcóticos

Nombre genérico Dosis parenteral, mg Dosis PO, mg

Codeína 30-60/4 h 30-60/4 h
Morfina 10/4 h 60/4 h
Meperidina 75 - 100/3-4 h 300/4 h

Anticonvulsivantes

Nombre genérico Dosis PO, mg Intervalo

Fenitoína 100 cada 6-8 h
Carbamacepina 200-300 cada 6 h
Clonacepam 05 a 1 mg cada 6 h

Antidepresivos

Nombre genérico Dosis PO, mg/d Límites, mg/d

Doxepina 200 75-400
Amitriptilina 150 75-300
Imipramina 200 75-400
Nortriptilina 100 40-150Desipramina 150 75-300

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