PACIENTE QUIRURGICO

PREOPERATORIO

o **No existe una experiencia preoperatoria rutinaria, puesto que esta es única para cada persona
o El desafío de la enfermería consiste en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente (no se puede estandarizar el trabajo de la enfermera)

Þ Clasificación de la cirugía
La cirugía es la rama de medicina que se ocupa de las técnicas quirúrgicas.

- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la funcion perdida o corrige deformidades.
- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patologicos.
- Estética: Conservar o mejorar el aspecto



Dependiendo del tiempo:
- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.

Classification of physical status de la American society of nesthesiologists

o CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (Ej. Quitarse espolones de los pies)
o CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (Ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA)
o CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (Ej.: paciente hipertenso; diabético... Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano)
o CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (Ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, I.renal)
o CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (ejem. Aneurisma abdominal roto)
o CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos organos seran extraidos para donaciones


CIRUGÍA AMBULATORIA
(***Se entra por dos conceptos: por las condiciones que aportas al proceso (firmar tu conformidad...) y por el proceso quirúrgico en si (algunas intervenciones no pueden ser ambulatorias, dependerá por tanto del tipo de intervención)

PACIENTE
- Conformidad con el concepto de cirugía ambulatoria.
- Domicilio adecuado para u postoperatorio inmediato.
- Capacidad para entender (medicación, signos de alarma, formas de contacto con el personal sanitario...)
- Estado físico I-II (III médicamente estable)
(Ej.: un diabético controlado que hay que practicarle unas cataratas)

TÉCNICA
- Programada
- Mínimas alteraciones fisiológicas
- Mínimos vómitos y náuseas
- Dolor controlable con analgesia oral
- No previsión de transfusión sanguínea
- No necesaria evaluación continua


VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIA
- Menos estrés psicológico
- Menor exposición a infecciones hospitalarias
- El paciente vuelve antes a trabajar
- Ahorro económico
- Satisfacción para el usuario





RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA

Estresantes Déficit nutricional
Quirúrgicos preoperatorio



­ Secreción Glucogénesis
Hormonal

Cetogénesis Catabolismo
proteico Balance de
nitrógeno negativo



*Balance de nitrógeno negativo: se mide mediante una prueba de laboratorio, BUN: mide las proteínas en sangre. Dato analítico poco manejado por la enfermera, pero muy importante.
(Valorar si el paciente sera capaz de llevar acabo la degradación de proteínas) La respuesta metabolica al estrés quirurgico se caracteriza por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagon, con supresión de la secrecion de insulina. Todo ello se traduce en una reaccion catabolica.

RESPUESTA PSICOLÓGICA. Temor a:
- La pérdida de control
- Lo desconocido
- La anestesia
- El dolor
- La muerte
- La separación
- La alteración de los patrones de vida habituales
- La mutilación


VALORACIÓN FÍSICA
- Valoración general (obesidad, prótesis...)
- Estado nutricional*
- Estado respiratorio (sibilancias, fumador...)
- Estado cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad vascular)
- Función hepática renal
- Función endocrina (diabetes)
- Función músculo esquelética
- Estado neurológico
- Función hematológica (anemia)
- Consideraciones geriátricas (*ver bibliografía)


*Obesidad: grados

Índice de masa corporal (o de Quetelec)

Índice Quetelec: peso (Kg.)
Talla2 (m)
Grado 0: normopeso I.Q.= 20-24.9
Grado 1: sobrepeso I.Q.= 25-29.9
Grado 2: obesidad I.Q.= 30-39.9
Grado 3: obesidad mórbida I.Q.= +40
El paciente importante de cara a la cirugía es aquel que no llega al grado 0 o normopeso.


PREPARACIÓN
- Farmacoterapia previa
- Consentimiento informado
- Estudios complementarios preoperatorios


FARMACOTERAPIA PREVIA
Medicación antianginosa (Ej.: betabloqueantes)
Potencia el efecto hipotensor de algunos anestésicos
Antiarrítmicos
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Antibióticos (aminoglucósidos: Evitar neomicina)
Potencian los bloqueantes neuromusculares
Anticoagulantes
Sustituir los anticoagulantes orales por heparina subcutánea (Ej. sintrom)
Antidiabéticos
Fluctuaciones de la glucosa (medir glucemia preoperatorio)
Antihipertensivos
Fluctuaciones de la P.A. (P.A inestable)
Antiparkinsonianos
Puede producir bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivante
Aumenta el bloqueo neuromuscular despolarizante
Betabloqueantes
Potencia efectos cardiodepresores de algunos anestesicos

**ORIENTACIÓN PREOPERATORIA
(Depende exclusivamente de las enfermeras)

- Respiración diafragmática (sobretodo en cirugía abdominal)
- Tos (es muy importante que el paciente expectore, así como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vómitos. El reflejo tusígeno es muy importante.
- Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podría llegar a una embolia pulmonar por éxtasis venoso ya que se producen trombos que se irán desplazando hasta la arteria pulmonar).
- Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos (Ej. Morfina)

(**Hay que distinguir entre orientación y preparación)

PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Alimentación (dieta, ayuno)
- Eliminación urinaria
- Limpieza intestinal (depende de la intervención)
- Higiene
- Rasurado (siempre se producen pequeñas lesiones)
- Retirada de objetos
- Apoyo psicológico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real)
- Registro preoperatorio (analítica, exploraciones...)
- Transporte a sala quirúrgica
- Apoyo a la familia
- Factores de riesgo:
Infección y sepsis
Déficit nutricional
Obesidad
Extremos de edad
Embarazo
Problemas tóxicos (tabaco, alcohólicos...)

NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN

PROTEINAS:
- Reposición masa muscular y reparación tejidos
- Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma
- Resistencia a infecciones

CALORÍAS:
- Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase posquirúrgica
- ¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso

AGUA:
- Reposición de pérdidas

VITAMINA C:
- Favorece la cicatrización y la formación de colágeno

VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:
- Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)

VITAMINA B12:
- Anemia

VITAMINA K:
- Coagulación (síntesis de protombina)


HIERRO:
- Anemia

ZINC:
- Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparacion de las heridas)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(Tienen que tener un déficit o un potencial a desarrollar para que los formulemos)

1. ANSIEDAD r/c
- Miedo a la muerte
- A la anestesia
- A la pérdida de una función
- Al dolor
- A los hallazgos que indiquen un mal pronóstico
- A la alteración de la imagen corporal
- A los cambios en el estilo de vida
- A la separación del grupo de apoyo
- A los conocimientos insuficientes de las rutinas

2. RIESGO DE LESIÓN/ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD r/c
- Falta de conocimientos sobre las rutinas
- Preparación preoperatoria de la piel y mucosas
(**Orientación preoperatoria serian las actividades)



TRANSOPERATORIO

**En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atención en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo.

(**En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atención en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina)

La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente.

Equipo:
1. Anestesista y enfermera de anestesia
2. Cirujano y ayudantes
3. Enfermera circulante
4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervención. Es un trabajo difícil de hacer, colocan todo el material en el campo estéril sin contaminarlo).

Objetivos:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Identificar al paciente
- La localización de la intervención
- Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios
- Colocar al paciente según procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados



PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA
1. Estéril sólo toca estéril
2. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles
3. Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar)
4. Una barrera estéril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada
5. Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie
6. Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo
7. El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo
8. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados
9. El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso
10. Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista

ENFERMERA CIRCULANTE (no estéril, no entra nunca en el campo quirúrgico)
- Procurar bienestar y seguridad al paciente
- Control del medio
- Surtir de material
- Coordinar el resto de personal necesario

ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estéril)
- Preparación de mesas y material
- Proveer todo el material necesario
- Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”


Es responsabilidad del personal de quirófano acatar los principios asépticos para reducir al mínimo el riesgo de infección

**Siempre que se interviene un paciente se da una condición previa: ANESTESIA**


ANESTESIA: estado de pérdida de conciencia con anulación de la sensación dolorosa


ESTESIA: conciencia o sensación

ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo)
§ Raquídea
§ Epidural o caudal
§ Bloqueo de nervios periféricos
ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)

ETAPAS
o Inducción (amnesia)
o Excitación (delirio)
o Anestesia quirúrgica
o Sobredosis (no deseada)


ANESTÉSICOS

o Intravenosos (drogas sedantes o hipnóticas)
o Inhalación (gases o líquidos volátiles que inhiben la transmisión sináptica)
o Locales (bloque neuromuscular para inhibir la propagación de impulsos a nivel local)

ANESTESIA GENERAL
Propósitos premedicación farmacológica
- Disminuir ansiedad
- Sedación/amnesia
- Analgesia (se ha pasado de usar hipnóticos a utilizar analgesia)
- Facilitar la inducción
- Prevención reacciones alérgicas
- Antisialagogo (salivación; se consigue con anticolinérgicos, disminuye la producción de saliva para evitar una broncorespiracion)
- Disminuir volumen líquido gástrico y aumentar el pH

PREMEDICACIÓN NO INDUCTORA
- Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
- Antagonistas de los receptores de H2 (ranitidina, cimetidina)
- Antiácidos (citrato sódico)
- Antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, antagonistas de la serotonina)

PREMEDICACIÓN INDUCTORA
- Ansiolíticos
- Hipnóticos
- Hipnótico + analgésico
- Analgésico + neuroléptico
(Objetivo: disminuir la ansiedad)

AGENTES ANESTÉSICOS INHALABLES
- Líquidos volátiles (halotano, isuflorano, enfluorano)
- Gases comprimidos (óxido nitroso)



FÁRMACOS
- Barbitúricos (hipnóticos). Inducción (fase inductora)
(Tiopental, Tiamilal, Metohexital sódico)
- BENZODIACEPINAS (ansiolíticos). Amnesia y sedación
(Diazepam, Midazolam, Loracepam)
- NEUROLÉPTICOS (antipsicóticos). Aletargamiento
(Droperidol + Fentanilo = Talamonal
- NARCÓTICOS (opioides)
(Morfina, Fentanil, Sufentanil) (Reversión naloxona en caso de sobredosis)
Fentanil: cada mg tiene un efecto 100 veces superior a la morfina
- OTROS
Ketamina (inducción a anestesia corta, no suele utilizarse debido a los efectos q produce), Etomiadato (hipnoticoinductor), Propofol (inducción)


BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (inhiben la transmisión neuromuscular)
- NO DEPOLARIZANTES: compiten por el sitio de unión Ach, bloqueo competitivo del canal iónico. (Curare, Pancuronio, Vecuronio, Atracurio)
- DEPOLARIZANTES: mimetiza la acción de acetilcolina, despolarización sostenida, no repolarización. (Succinilcolina+halonato= Hipertermia maligna)
Están en desuso, debido a que se sospecha que tiene relación con una complicación quirúrgica mortal: hipertermia maligna (1 de cada 10.000)


**VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia general)
- E.C.G.
- Oxígeno inspirado (oximetria de pulso)
- CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
- P.A. (Korotcoff = ruido que se oye al tomar la T.A)
- Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC.
- Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada)
- Vigilancia de la temperatura
- Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma)
- P.I.C. (presion intracraneal)
- E.E.G.
- P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)

*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.

ANESTESIA LOCAL
Bloqueo de la conducción nerviosa por inhibición de los canales de flujo iónico específicamente el sodio, alterando la propagación del potencial de acción en los axones.
Ésteres Amidas + Adrenalina
Clorprocaína Lidocaína
Procaína Prolicaína
Tetracaína Mepivacaína
Bupivacaína
Etidocaína
(Adrenalina = vasoconstrictor, la adrenalina evita parcialmente el sangrado, pero el objetivo principal era crear una vasoconstricción para que la anestesia no difunda en otros tejidos)

SECUENCIA ANESTESIA LOCAL
1. Bloqueo simpático (vasodilatación, elevación temperatura)
2. Pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura
3. Pérdida propiocepción ( se empieza a notar un cierto acartonamiento)
4. Pérdida propiocepción tacto y presión
5. Parálisis motora o total

ANATOMIA
- Piel
- Ligamento supraespinoso
- Ligamento interespinoso
- Ligamento amarillo
ANESTESIA EPIDURAL (caudal) inhibe sólo dolor, pero permite colaboración. (Colocar anestesia entre L. amarillo y duramater)
- Duramadre
- Aracnoides
Espacio subaracnoideo
ANESTESIA RAQUÍDEA pérdida total de capacidad de colaboración, produce parálisis total (colocar anestesia entre aracnoides y pia madre)
- Pia madre
L2-L3, L3-L4, L4-L5


ANESTESIAS REGIONALES
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
- Cabeza y cuello
o Plexo cervical C1-C4
- Extremidad superior
o Plexo braquial C5-T1
o Bloqueo nervio periférico (axilar, mediano, cubital, radial)
- Extremidad inferior
o Plexo lumbar L1-L4
o Plexo sacro L4-L5
o Bloqueo nervio periférico (ciático, safeno, tibial, peroneo)
(Una vez se le practica la anestesia el paciente pasa a ser dependiente de la enfermera)

MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
- ECG
- Oximetría de pulso
- Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios
- Vías aéreas (permeabilidad)
- Estado neurológico
- Dolor (cefalalgia)
- Temperatura Hipotermia-Hipertermia
- Eliminación urinaria

(**Colocación del paciente en la mesa quirúrgica:
Compromiso respiratorio
Compromiso circulatorio
Vasos y nervios periféricos
Compromiso piel)

**Transoperatorio. POSICIONES QUIRÚRGICAS
- Decúbito supino o dorsal
o Protección de talones, pie equino (alineamiento del pie)
- Trendelemburg
o Procedimiento parte baja del abdomen y pelvis
o Flexión de las rodillas a nivel de la articulación
o Almohadilla en soportes de hombros
(Muy importante almohadillar rodillas y hombros, ya que se colocaran unos topes para que el paciente no se desplace de la mesa quirúrgica. Pueden producirse ulceras por presión aceleradas en hombros)
- Decúbito prono
o Insuficiencia respiratoria
o Almohadillas bajo de los dos hombros y a nivel iliaco, apoya brazos
o Posición de la cabeza
o Revisión minuciosa
- Kraske o navaja
o Procedimientos en área rectal o coxígea
o Almohadillas crestas iliacas y cadera
o Regreso lento a la posición horizontal
(El organismo hace como un Sist. De compensación, si el retorno es rápido el organismo no se podrá adaptar y creara complicaciones)
- Litotomía
o Región glútea en extremo distal
o Elevar piernas al mismo tiempo
o No presionar hueco poplíteo (posición dar a luz)
(Posición muy peligrosa, se necesita a otra persona para colocar al paciente en dicha postura, debido a que si no se levantan las 2 piernas a la vez se provocaría una luxación de cadera)
- Decúbito lateral
o Pierna inferior flexionada
o Almohadilla entre las piernas, debajo cabeza y en axila inferior
o Brazos sobre soportes sin presión sobre tórax


TRANSOPERATORIO: CUIDADOS DE ENFERMERIA
- TEMOR/ANSIEDAD r/c:
o Entorno extraño
o Procedimientos previos a la anestesia
o Anestesia
o Percepción entorno quirúrgico
o Retraso sobre el horario previsto


- RIESGO DE LESIÓN r/c:
o Disminución del nivel de conciencia
o Postura quirúrgica
o Equipos eléctricos e instrumental quirúrgico

- RIESGO DE INFECCIÓN r/c:
o Destrucción de la barrera cutánea
o Técnicas invasivas y semiinvasivas

- RIESGO DE ASFIXIA r/c:
o Aspiración de moco y saliva

- RIESGO DE HIPOTERMIA



TRANSOPERATORIO: COMPLICACIONES POTENCIALES

- CARDIOVASCULARES:

o Shock hipovolémico (Ej.: por pérdida de mucha sangre)
o Shock anafiláctico (por cualquier tipo de reacción a los anestésicos)
o Sobrecarga circulatoria (aumento de líquidos: falla la eliminación!)
o Hipotensión (es un signo de alarma muy importante en un paciente posquirúrgico puede ser por muchas causas)

- RESPIRATORIAS

o Parada respiratoria
o Edema de laringe, laringoespasmos

- METABÓLICAS/INMUNITARIAS

o Reacción alérgica
o Hemólisis
o Hipertermia maligna

- URINARIAS

o Sobredistensión abdominal
o Retención urinaria


PACIENTE POSTQUIRÚRGICO

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras.
Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales.
- Postoperatorio inmediato
- Postoperatorio tardío

POSTOPERATORIO INMEDIATO
**PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
- Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes
- Garantizar la comodidad y seguridad del paciente
- Monitorizar constantes vitales
- Disipar la anestesia residual
- Proporcionar alivio del dolor
- Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad.

**Objetivo: monitorización del paciente!!!
Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida

INTERVENCION DE ENFERMERÍA
- Control de los signos vitales
- Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases
- Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes
- Posición y movilización
- Analgesia
- Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos)
- Seguridad del paciente

INFORME DE INTERVENCIÓN
- Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes
- Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos)
- Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma
- Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía
- Complicaciones o acontecimientos no habituales
- Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena)
- Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel)
- Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades)
- Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas)
- Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida)

PROBLEMAS POSTANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
- Apnea, hipoventilación e hipoxia (se debe medir la coloración de la piel para la detección)
- Hipotensión (alto riesgo de hipovolemia: pérdida de líquido)
- Hipertensión (mecanismo de compensación en un shock hipovolémico) Estaremos pendientes debido a que puede aparecer sobrecarga de líquidos (sueroterapia) o bien puede aparecer una respuesta a una situación avanzada de shock hipovolemico.
- Náuseas y vómitos (posición de seguridad, cabeza lateralizada)
- Dolor

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
- Constantes vitales (FC, FR, TA)
- Hematocrito y hemoglobina
- Patrón respiratorio
- Estado de la piel
- Estado de conciencia (anestesia general) y sensibilidad y movilización de extremidades (anestesia regional o local)
- Control en la eliminación urinaria
- Balance hídrico y control de entradas y salidas

***Los criterios de alta de un paciente de una unidad de reanimación a una unidad de hospitalización siempre se establecen por:
- Actividades: extremidades, indica que el SNC vuelve a funcionar
- Respiración: indica que el SNC vuelve a funcionar
- Circulación: sobretodo a través de la PA. Hipotensión indicará pérdidas de líquidos; hipertensión signo de alarma respuesta a un shock
- Nivel de conciencia
- Color de la piel: oxigenación


ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE A LA URPA (A SU DOMICILIO)
- Advertencias para evitar actividades peligrosas durante al menos 24 horas
- Limitaciones específicas de actividad
- Cuidado de la zona intervenida
- Dieta o limitaciones especiales
- Signos y síntomas de infección o de otras complicaciones que sea preciso vigilar
- Cuándo y cómo comunicarse con el médico/enfermera si surgen preguntas o complicaciones
- Medicaciones y tratamientos postoperatorios
- Visitas de seguimiento

ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE DE LA URPA (A UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN)
- Estado general del paciente
- Evolución postoperatorio
- Existencia y situación de apósitos, drenajes y catéteres
- Últimas determinaciones de las constantes vitales


POSTOPERATORIO TARDÍO

PRINCIPALES OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
- Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio
- Monitorizar las complicaciones
- Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad
- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica


PROBLEMAS POSTOPERATORIOS MÁS FRECUENTES
- Dolor postoperatorio
- Hemorragia (hipotensión primer signo)
- Alteraciones del intercambio gaseoso
o La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos
o La neumonía
- Evolución de las heridas (3 estados):
o Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina.
­ Leucocitos ­ vascularización
o Proliferación: tercer día- 1/2 semanas;
­ Fibroblastos ­ colágeno; se va a ir formando un tejido conectivo. Colágeno empieza a aparecer en la fase de granulación para que prolifere nuevo tejido. Tejido epiteliante se va formando por las bandas de fibrina.
o Maduración: van bajando los fibroblastos, aumenta el tejido de sostén y la revascularización

® Cicatrización por primera intención: aproximación de los bordes, tratamiento por apósitos convencionales o por apósitos oclusos (dejan las heridas en situación anaeróbica, es mejor pero si hay bacterias crecerán más rápido)
® Cicatrización por segunda intención: cuando hay infección. Los bordes no estan lo suficientemente proximos como ocurre en heridas infectadas o cuando el traumatismo o perdida de tejido ha sido importante.



- Complicaciones en la evolución de las heridas:
o Infección
o Dehiscencia (se abre la herida). Separación de bordes, si la herida es abdominal a la dehiscencia le acompaña la evisceracion
o Evisceración (la dehiscencia se da en una herida abdominal y salen las asas intestinales; hay que poner al paciente en una posición en la que no haga ningún esfuerzo y con un paño estéril taparlo y mojar el paño con suero fisiológico)
- Factores que alteran la cicatrización:
o Nutrición (necesidad de proteínas)
o Circulación y oxigenación (deberían dejar de fumar 30 días antes de la intervención)
o Drenajes y apósitos
- Mantenimiento de la circulación:
o Trombosis (**para evitar la trombosis: deambulación y movilización pasiva). Cirugía en zona pélvica es muy propensa a producir trombosis, problema generado por estasis venoso.
v Factores de riesgo:
§ Cuadros patológicos
§ Tipo de cirugía
§ Factores relacionados con la cirugía
§ Factores intrínsecos (ej:coagulopatías)
o Embolia

(Trombo®torrente circulatorio®vena cava®AD®AI®arteria pulmonarÞEMBOLIA PULMONAR)
Trombosis en una pierna: dolor, edema en el miembro. Hay que hacer un “confinamiento en cama” prohibido moverse para que no se desplace el trombo
**Sobre las complicaciones potenciales de un paciente:
1º Intentar prevenirlas
2º Detectar los signos precoces de la alteración: la hemorragia no se puede prevenir pero las alteraciones del intercambio gaseoso si
- Mantenimiento del equilibrio metabólico:
o Nutrición
o Líquidos y electrolitos
- Mantenimiento de la función urinaria:
o Retención urinaria (muy frecuente por los efectos residuales de la anestesia)
o Infección urinaria
- Mantenimiento de la función gastrointestinal:
o Náuseas y vómitos
o Hipo
o Íleo paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal que puede aparecer despues de cirugía abdominal(deambulación para recuperar el tono intestinal)
o Estreñimiento
Los pacientes no deben ingerir nada hasta que haya recuperado el peristaltismo

ELEMENTOS ESENCIALES PARA VALORAR LA HERIDA QUIRÚRGICA
- Examinar la línea de sutura de la herida
- Observar en busca de edema, hemorragia
- Inspeccionar la herida en busca de signos de infección e inflamación
- Observar la cicatrización de la herida por segunda intención en busca de tejido de granulación
¿Cómo se evita que se produzca una costra de sangre? Practicando cualquier tipo de cura húmeda (apósito oclusivo o mantener la humedad con un apósito tradicional, pomadas...)