ANESTESIA
ELIZABETH CORTEZ VALENZUELA
Definición de anestesia general:
Se define anestesia general como aquel estado caracterizado por la presencia de:
• Hipnosis (el paciente está dormido, inconciente).
• Analgesia (ausencia de dolor por parte del "cuerpo". Es decir el organismo no percibe el estímulo doloroso y por lo tanto no desarrolla una respuesta de estrés frente al estímulo quirúrgico).
• Relajación muscular
Si bien se pueden lograr estos tres componentes de la anestesia con un solo agente utilizado en cantidades muy altas, esto ocasionaría una gran cantidad de efectos adversos (alteraciones hemodinámicas intensas o despertar extremadamente prolongado). Es por esto que lo habitual es utilizar pequeñas cantidades de distintas drogas destinadas a lograr cada uno de estos efectos (hipnosis, analgesia y relajación muscular).
Por otro lado, dependiendo del procedimiento quirúrgico que va a realizarse y de la necesidad o no de intubar al paciente, puede que los componentes de analgesia y relajación muscular sean escasamente necesarios.
A su vez, el acto anestésico lo podemos dividir en:
• inducción anestésica
• mantención anestésica
• despertar
Inducción anestesica:
Es el momento en que hacemos que el paciente pierda conciencia. Habitualmente se incluye aquí el procedimiento de manejo de vía aérea, ya sea intubación o colocación de la mascarilla laríngea.
La inducción anestésica puede ser inhalatoria o endovenosa.
1. Inducción inhalatoria: en este caso el paciente se hace "dormir" con un gas anestésico. Es el método más utilizado en la inducción de los niños, ya que nos evita puncionarlos mientras están despiertos. La inducción inhalatoria en adultos tiene la desventaja que, dadas las características de la fisiología respiratoria y cardiovascular de ellos, la pérdida de conciencia es lenta y muchas veces poco agradable para ellos.
Esto ha sido solucionado parcialmente con la introducción del Sevofluorano, que es un gas anestésico poco irritante de la vía aérea y que permite una inducción bastante rápida, aún en adultos.
2. Inducción endovenosa: Es la técnica de inducción más utilizada en adultos, y en niños que llegan con una vía venosa puesta. Su principal ventaja es la rapidez con que se produce la inconciencia del paciente. Este elemento hace a la inducción endovenosa el método obligado de inducción en aquellos pacientes (adultos o niños) en que debemos hacer una intubación rápida (p.ej. por estómago lleno).
Mantención anestésica:
La mantención anestésica es el período que sigue a la inducción, se mantiene durante toda la cirugía y termina en el momento en que decidimos despertar al paciente.
Al igual que la inducción anestésica, la mantención puede realizarse utilizando distintos tipos de drogas: drogas inhalatorias (gases anestésicos), drogas endovenosas o una combinación de ambas.
1. Mantención inhalatoria: En este caso, para lograr los objetivos de hipnosis, analgesia y (si es necesario) relajación muscular, utilizamos solamente agentes inhalatorios (halotano, isofluorano, enfluorano, desfluorano, sevofluorano, óxido nitroso).
2. Mantención endovenosa: En este caso, durante la mantención de la anestesia utilizamos solamente drogas que se administran por vía endovenosa, utilizando solo oxígeno y aire por vía inhalatoria.
3. Mantención mixta: Es la técnica más frecuentemente utilizada, y consiste en la utilización tanto de gases anestésicos como de drogas endovenosas (analgésicos, relajantes musculares) durante la mantención de la anestesia.
Despertar anestésico:
Al finalizar el acto quirúrgico debemos despertar al paciente y tratar de revertir la mayoría de los efectos de las drogas que hemos utilizado durante la mantención de la anestesia. El objetivo debe ser, en general, trasladar a Recuperación un paciente despierto, capaz de proteger su vía aérea.
Para revertir el efecto de las drogas anestésicas podemos simplemente esperar que el organismo las metabolice y las elimine o, en el caso de determinadas drogas, utilizar un antagonista de modo de poder acelerar la desaparición del efecto de la droga.
Drogas anestésicas:
1. Agentes inhalatorios: Estas drogas anestésicas corresponden a gases (óxido nitroso) o líquidos volátiles que deben ser vaporizados (halotano, enfluorano, isofluorano, desfluorano, sevofluorano).
En general los gases anestésicos tienen un efecto hipnótico potente y un efecto analgésico también potente. También producen una potenciación de los relajantes musculares y, utilizados en concentraciones muy elevadas pueden producir una relajación muscular adecuada para la cirugía.
Todos los agentes inhalatorios producen depresión del sistema cardiovascular (disminución de la contractilidad cardíaca y disminución de la presión arterial) y depresión de la respiración.
1.1. ¿De qué va a depender la elección del agente inhalatorio?
La elección del agente inhalatorio va a depender de varios factores: rapidez de inducción y despertar, irritación de la vía aérea, efectos adversos, riesgo de producir hepatitis por halogenados, preferencia personal.
1.1.1 Rapidez de inducción y despertar:
La rapidez de inducción va a depender de cuan rápido logramos que el agente anestésico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que logramos "lavar" el agente anestésico desde el cerebro. Debido a que los gases anestésicos ingresan y salen del organismo a través de los pulmones, para cualquier anestésico inhalatorio, mientras más ventilamos al paciente, mientras mayor el flujo de gases y la concentración de los gases inspirados, mayor va a ser la velocidad con que logramos inducir al paciente.
Sin embargo existe un factor propio de cada agente inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de inducción y del despertar: su solubilidad en la sangre. Mientras menos soluble en la sangre más rápida va a ser la inducción y el despertar. De acuerdo a este el órden de mayor a menor velocidad de inducción de los agentes inhalatorios es la siguiente: óxido nitroso > desfluorano > sevofluorano > isofluorano > enfluorano > halotano.
1.1.2. Irritación de la vía aérea:
Algunos agentes inhalatorios producen irritación de la vía aérea y por lo tanto son poco adecuados para realizar una inducción inhalatoria, ya que producen tos, apnea o laringoespasmo durante la inducción. Los agentes menos irritantes de la vía aérea son el óxido nitroso, el sevofluorano y el halotano y por lo tanto son los agentes más utilizados para inducción inhalatoria.
Otro elemento a considerar cuando se plantea la inducción inhalatoria es la pungencia (olor desagradable). El óxido nitroso no tiene olor, el halotano y sevofluorano, si bien tienen olor, este es aceptable para la mayoría de los pacientes.
1.1.3. Efectos adversos:
Al igual que la mayoría de las drogas, los agentes inhalatorios producen efectos adversos. Existen algunas diferencias en los efectos adversos de los diferentes agentes, por ejemplo en enfluorano y el sevofluorano (discutible) podrían producir cierto deterioro de la función renal en un grupo de pacientes de riesgo; si bien todos los agentes inhalatorios pueden producir náuseas postoperatorias, se ha visto que el óxido nitroso y el desfluorano tienden a producir más náuseas que el resto; el halotano tiende a producir más bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca) y el desfluorano tiene mayor tendencia a producir taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca); el halotano produce mayor depresión cardíaca que los otros agentes, etc.
1.1.4. Riesgo de hepatitis por halogenados:
La hepatitis por halogenado es un cuadro muy grave que aparece en algunos pacientes algunos días después de haber recibido anestesia con agentes inhalatorios. Es un cuadro muy poco frecuente (aproximadamente 1:10.000 anestesias).
Si bien se puede producir con cualquier halogenado, el riesgo es mayor mientras mayor metabolización sufra el gas inhalatorio en el organismo. De este modo el riesgo es mayor con el halotano, mucho menor con el isofluorano y prácticamente inexistente con los agentes más modernos (desfluorano y sevofluorano). El óxido nitroso no produce hepatitis pos halogenados.
1.1.5. Preferencia personal:
Luego de considerar todos los factores anteriores, cada anestesiólogo utilizará aquel agente que le acomoda más de acuerdo a su técnica
2. Agentes endovenosos: A diferencia de los agentes inhalatorios, que tienen efecto hipnótico y analgésico (con excepción del óxido nitroso que es un excelente analgésico pero es escasamente hipnótico), las drogas endovenosas tienen en general efectos más puros, es decir, algunos son hipnóticos, otros son analgésicos y otros producen parálisis muscular.
Es por esto que, cuando una anestesia se basa sólo en drogas endovenosas, siempre incluye por lo menos dos drogas: un hipnótico y un analgésico.
Las drogas endovenosas se pueden utilizar como inductores (para continuar luego con gases anestésicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (por ejemplo para aumentar el efecto analgésico del halogenado o para producir mayor relajación muscular), o como agentes únicos para la inducción y mantención de la anestesia (TIVA: total intravenous anesthesia).
Los agentes endovenosos se clasifican en:
• hipnóticos
• analgésicos
• relajantes musculares
Hipnoticos
Los hipnóticos son agentes que actúan a nivel cerebral, uniéndose en diversos receptores, y tienen por objeto provocar una rápida pérdida de conciencia del paciente. La gran mayoría de ellos no tiene efecto analgésico, de modo que, si se va a realizar un estímulo doloroso (intubación, cirugía) es necesario agregar algún analgésico.
Los hipnóticos más usados en anestesia general son el Tiopental (Pentotal), Propofol (Dipriván), Etomidato (Amidate), Midazolám (Dormonid), Ketamina (Ketalar). De estos, solamente la Ketamina posee un efecto analgésico importante.
¿Por qué elegir uno u otro?
La elección del hipnótico va a depender de varios factores: rapidez de inducción, calidad
Anestesia regional
Dr. Rodrigo Añazco González
Departamento de Anestesiología
Clínica Las Condes
Introducción:
La anestesia regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiológico, que incluye tanto técnicas como drogas propias, y que tiene una amplia aplicación en prácticamente en todas las especialidades quirúrgicas, especialmente en obstetricia, urología, traumatología. Asimismo, se le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y crónico.
Existe una enorme variedad de técnicas de anestesia regional, pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios periféricos, y se pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.
Además, en la mayoría de las técnicas, existe la alternativa de realizar la punción única (técnica simple) o la colocación de un catéter (técnica continúa) para dosis adicionales durante cirugías prolongadas o en el postoperatorio.
La administración de anestesia regional implica tener conocimientos de anatomía y fisiología en cuanto a las vías nerviosas que conducen las señales sensitivas (ej. dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contracción muscular) como también farmacología por la elección de drogas a administrar.
Anatomía
El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupción de la señal dolorosa (analgesia) como también la señal de temperatura, tacto, presión y posición que viene de la periferia.
Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, músculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir un estímulo (ej. dolor, frío, etc.) en una señal "eléctrica" que viaja por los nervios hacia la médula espinal.
En la médula espinal, esta información es procesada y enviada, a través de vías nerviosas medulares, al cerebro para su interpretación y respuesta. Por ejemplo, si se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del dolor, éstos generan una señal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo superficial, nervio ciático, raíz L5) para llegar a la médula espinal, donde la señal es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamación de dolor).
Si uno desea bloquear esta señal puede hacerlo en diversos puntos:
• anestesia de la piel (Anestesia Local)
• bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular)
• bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo)
• bloqueo del nervio ciático (Bloqueo Ciático)
• anestesia epidural
• anestesia espinal
Este ejemplo es aplicable a prácticamente todo el organismo, salvo la cabeza, la cual cuenta con nervios que llegan al tronco encefálico, lugar en el cual se hace el procesamiento de la información.
El bloqueo motor se refiere a la interrupción de la señal motora que es responsable de la contracción muscular. Por ejemplo, la extensión de la rodilla (contracción del músculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por las vías medulares y sale por las raíces L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el músculo del mismo nombre. Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles:
• anestesia espinal
• anestesia epidural
• bloqueo del plexo lumbar
• bloqueo del nervio femoral
En general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo sensitivo (ej. analgesia) y motor.
Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo diferencial) mediante la combinación cuidadosa de drogas anestésicas, lo que permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria.
Drogas anestésicas
Las principales drogas anestésicas utilizadas en anestesia regional son los anestésicos locales, sin embargo, también son utilizados los opiáceos y epinefrina.
Los anestésicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir la propagación de la señal eléctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (raíces y médula). Existen dos familias de anestésicos locales:
Esteres: Tetracaína (Pontocaina®)
Cloroprocaina (Nesacaina®)
Amidas: Lidocaina (Xylocaina®)
Bupivacaina (Duracaina®)
Ropivacaina (Naropin®)
Estos son los anestésicos locales más frecuentemente utilizados en la práctica clínica, sin embargo existen otros que son utilizados para infiltración local y troncular, por ejemplo por odontólogos.
Los anestésicos locales están disponibles en distintas presentaciones, como también baricidad. A modo de ejemplo:
• Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml)
• Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml)
• Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
La baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con el líquido céfalo-raquídeo (líquido que baña la médula y raíces), por lo tanto, sólo se aplica en la administración de anestesia espinal o raquídea.
Si se administra bupivacaina 0.75% hiperbara, la solución anestésica tiende a concentrarse "hacia abajo", o sea, si el paciente está en decúbito lateral, se concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina 0,75% normal ("plana") se distribuye homogeneamente en el líquido céfalo-raquídeo o levemente "hacia arriba".
Los opiáceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen utilidad en anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural, porque desde estas ubicaciones pueden tener acceso a la médula espinal, la cual contiene receptores para estas drogas, y a través de su estimulación se obtiene excelente analgesia.
La epinefrina administrada en anestesia regional actúa por dos mecanismos:
Vasoconstricción y analgesia directa. La vasoconstricción se refiere al efecto sobre los vasos sanguíneos, los cuales disminuyen su diámetro y su flujo, y efectúan un menor "lavado" del anestésico local administrado, o sea, el anestésico actúa por más tiempo. Este efecto se observa principalmente a nivel periférico (piel y nervios).
Por otra parte, la epinefrina actúa por analgesia directa a través de la estimulación de receptores a nivel medular, lo que explica su utilización en anestesia epidural y espinal.
Anestesia espinal y epidural
Ambas son técnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la columna vertebral. La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo y está compuesta de 24 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vértebras están unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral.
Las vértebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su interior (canal raquídeo), por el cual baja la médula espinal y de ésta nacen las raíces que dan origen a los nervios.
La médula espinal está bañada por el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y está envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta última se encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguíneos y las raíces que van saliendo para distribuirse por el organismo.
La anestesia espinal (raquídea o subaracnoídea) consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo, donde se inyecta el anéstesico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
La anestesia espinal puede ser simple o contínua, y se realiza sólo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la punción de la médula espinal que termina a nivel de L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lápiz ("pencil point") y en general, la tendencia es utilizar de agujas de diámetro pequeño (25G o 27G).
La anestesia espinal contínua, técnica poco difundida, se realiza con agujas (=epidural) y catéteres de diámetro pequeño. La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:
- Menor latencia (tiempo de inicio de acción)
- Bloqueo más predecible en altura
La anestesia epidural consiste en la administración de solución anestésica en el
espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anéstesico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
La anestesia epidural puede ser simple y contínua, desde la región cervical hasta la región lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica contínua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
• Mayor latencia
• Bloqueo menos predecible en altura
• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
La anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que consiste en la
administración de la solución anestésica a través del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio epidural sacral. Esta técnica requiere mayores volúmenes de solución anestésica y tiene aplicación principalmente en anestesia pediátrica.
La anestesia combinada (raquidural) es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.
Anestesia de plexo braquial
La anestesia de plexo braquial consiste en la administración de solución anestésica en el plexo braquial, estructura formada por la raíces C5,C6,C7,C8 y T1 y que da origen a prácticamente todos los nervios que proveen inervación sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen múltiples alternativas para abordar el plexo braquial
• Técnica interescalénica
• Técnica perivascular subclavia
• Técnica supraclavicular
• Técnica infraclavicular
• Técnica axilar
Sólo algunas de estas técnica pueden hacerse con catéter, destacando la interescalénica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y probablemente disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la técnica (ej. neuropatía de plexo).
Cada técnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalénica es apropiada para cirugía soble el hombro y la infraclavicular/axilar para cirugía de mano. En general, se utilizan volúmenes elevados de solución anestésica cuando se realiza la técnica simple, recomendándose sobre 30-40 ml.
La técnica de plexo tiene una latencia prolongada (20-30 min) y puede requerir bloqueo de otros nervios, por ejemplo, para soportar el manguito de isquemia.
Anestesia regional de extremidad inferior
Existen múltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior, destacando el bloqueo del nervio ciático (en distintos niveles), nervio femoral y bloqueo "de tobillo".
El bloqueo del nervio ciático (Bloqueo ciático) proporciona anestesia a la cara posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glúteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contínuo.
El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la región inguinal y es utilizado para analgesia de cirugías sobre el fémur y rodilla. El bloqueo femoral puede ser simple o contínuo y se utiliza el neuroestimulador por las razones antes mencionadas.
El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son responsables de la inervación completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador porque la mayoría de los nervios son sensitivos. Es utilizado para aseos quirúrgicos y amputaciones especialmente en diabéticos.
Anestesia regional intravenosa
La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes:
• Canulación de una vena lo más distal posible
• Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se utiliza una
venda elástica.
• Inflamiento del manguito más proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a
llenar de sangre.
• Administración de la solución anestésica a través de la cánula venosa, en general, se
utiliza lidocaína 0.5% 30-40 ml.
• Retiro de la cánula venosa.
• Inflamiento del manguito más distal si el proximal produce dolor.
La técnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad superior especialmente en cirugías que se realizan sobre partes blandas (ej. tunel carpiano, tenorrafias, etc). Se recomienda en cirugías que tienen una duración inferior a 2 hr. y dónde se mantiene el manguito inflado hasta la colocación de los vendajes.
Comentario
Esta es una revisión somera de la anestesia regional, existen muchas consideraciones adicionales como contraindicaciones absolutas y relativas, patologías asociadas y administración de otras drogas sistémicas, etc.
La realización de la anestesia regional no excluye la realización de anestesia general, es más, en muchos casos son recomendable ambas (ej. anestesia epidural+general, anestesia de plexo+general), pues la primera permite disminuir la dosis de los anestésicos intravenosos y/o inhalatorios, y existen consideraciones con respecto a la anestesia regional que benefician al paciente (disminución del sangramiento intra-operatorio, disminución de la trombosis venosa profunda, etc).
Aparato Circulatorio, Monitorización y Anestesia
Comprende el sistema por el que discurre la sangre a través de las arterias, los capilares y las venas; este recorrido tiene su punto de partida y su final en el corazón.
En los humanos y en los vertebrados superiores, el corazón está formado por cuatro cavidades:
• aurícula derecha
• aurícula izquierda
• ventrículo derecho
• ventrículo izquierdo
El lado derecho del corazón bombea sangre carente de oxígeno procedente de los tejidos hacia los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazón recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa a través de las arterias a todos los tejidos del organismo.
La circulación se inicia al principio de la vida fetal. Se calcula que una porción determinada de sangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto
La sangre procedente de todo el organismo llega a la aurícula derecha a través de dos venas principales: la vena cava superior y la vena cava inferior.
Cuando la aurícula derecha se contrae, impulsa la sangre a través de un orificio hacia el ventrículo derecho. La contracción de este ventrículo conduce la sangre hacia los pulmones. La válvula tricúspide evita el reflujo de sangre hacia la aurícula, ya que se cierra por completo durante la contracción del ventrículo derecho.
En su recorrido a través de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de oxígeno. Después regresa al corazón por medio de las cuatro venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda.
Cuando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al ventrículo izquierdo y desde allí a la aorta gracias a la contracción ventricular. La válvula mitral evita el reflujo de sangre hacia la aurícula y la válvula aórtica el reflujo hacia el ventrículo.
Ramificaciones
La aorta se divide en una serie de ramas principales que a su vez se ramifican en otras más pequeñas, de modo que todo el organismo recibe la sangre a través de un proceso de múltiples derivaciones.
Las arterias menores se dividen en una fina red de vasos aún más pequeños, los llamados capilares, que tienen paredes muy delgadas. De esta manera la sangre entra en estrecho contacto con los líquidos y los tejidos del organismo.
En los capilares la sangre desempeña tres funciones: libera el oxígeno hacia los tejidos, proporciona a las células del organismo de nutrientes y otras sustancias esenciales que transporta, y capta los productos de deshecho de los tejidos. Después los capilares se unen para formar venas pequeñas. A su vez, las venas se unen para formar venas mayores, hasta que, por último, la sangre se reúne en la vena cava superior e inferior y confluye en el corazón completando el circuito.
Circulación portal
Además de la circulación pulmonar y sistémica descritas, hay un sistema auxiliar del sistema venoso que recibe el nombre de circulación portal.
Un cierto volumen de sangre procedente del intestino confluye en la vena porta y es transportado hacia el hígado. Aquí penetra en unos capilares abiertos denominados sinusoides, donde entra en contacto directo con las células hepáticas.
En el hígado se producen cambios importantes en la sangre, vehículo de los productos de la digestión que acaban de absorberse a través de los capilares intestinales. Las venas recogen la sangre de nuevo y la incorporan a la circulación general hacia la aurícula derecha.
A medida que avanza a través de otros órganos, la sangre sufre más modificaciones.
Circulación coronaria
La circulación coronaria irriga los tejidos del corazón aportando nutrientes, oxígeno y, retirando los productos de degradación. En la parte superior de la válvula aórtica, nacen de la aorta dos arterias coronarias. Izquierda y derecha. La izquierda después de su tronco se divide en arteria descendente anterior y circunfleja.
La sangre procedente de la circulación capilar coronaria se reúne en diversas venas pequeñas, que después desembocan directamente en la aurícula derecha sin pasar por la vena cava.
Función Cardíaca
La actividad del corazón consiste en la alternancia sucesiva de contracción (sístole) y relajación (diástole) de las paredes musculares de las aurículas y los ventrículos.
Durante el periodo de relajación, la sangre fluye desde las venas hacia las dos aurículas, y las dilata de forma gradual. Al final de este periodo la dilatación de las aurículas es completa. Sus paredes musculares se contraen e impulsan todo su contenido a través de los orificios auriculoventriculares hacia los ventrículos.
Este proceso es rápido y se produce casi de forma simultánea en ambas aurículas. La masa de sangre en las venas hace imposible el reflujo. La fuerza del flujo de la sangre distiende los ventrículos, que se encuentran aún en un estado de relajación. Las válvulas mitral y tricúspide se abren con la corriente de sangre y se cierran a continuación, al inicio de la contracción ventricular.
El sístole ventricular sigue de inmediato al sístole auricular. La contracción ventricular es más lenta, pero más enérgica. Las cavidades ventriculares se vacían casi por completo con cada sístole.
Después de que se produce el sístole ventricular, el corazón queda en completo reposo durante un breve espacio de tiempo. El ciclo completo se puede dividir en tres periodos:
1. las aurículas se contraen
2. se produce la contracción de los ventrículos
3. aurículas y ventrículos permanecen en reposo
En los seres humanos la frecuencia cardiaca normal es de 72 latidos por minuto, y el ciclo cardiaco tiene una duración aproximada de 0,8 segundos. El sístole auricular dura alrededor de 0,1 segundos y el ventricular 0,3 segundos.
En cada latido el corazón emite dos sonidos, que se continúan después de una breve pausa. El primer tono, que coincide con el cierre de las válvulas tricúspide y mitral y el inicio de la sístole ventricular, es sordo y prolongado. El segundo tono, que se debe al cierre brusco de las válvulas semilunares, es más corto y agudo.
Las enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas pueden modificar estos ruidos, y muchos factores, entre ellos el ejercicio, provocan grandes variaciones en el latido cardiaco, incluso en la gente sana.
Pulso
Cuando la sangre es impulsada hacia las arterias por la contracción ventricular, su pared se distiende. Durante la diástole, las arterias recuperan su diámetro normal, debido en gran medida a la elasticidad del tejido conjuntivo y a la contracción de las fibras musculares de las paredes de las arterias.
Esta recuperación del tamaño normal es importante para mantener el flujo continuo de sangre a través de los capilares durante el periodo de reposo del corazón. La dilatación y contracción de las paredes arteriales que se puede percibir cerca de la superficie cutánea en todas las arterias recibe el nombre de pulso.
Latidos Cardíacos
La frecuencia e intensidad de los latidos cardíacos están sujetos a un control nervioso a través de una serie de reflejos que los aceleran o disminuyen. Sin embargo, el impulso se origina en el propio músculo cardiaco en células especializadas que se organizan en el sistema excitoconductor.
Así el responsable de iniciar el latido una pequeña fracción de tejido inmerso en la pared de la aurícula derecha, el nodo o nódulo sinusal. Después, la contracción se propaga a la parte inferior de la aurícula derecha por los llamados fascículos internodales hacia el nodo auriculoventricular.
Los haces auriculoventriculares, agrupados en el llamado fascículo o haz de His, conducen el impulso desde este nodo a los músculos de los ventrículos, y de esta forma se coordina la contracción y relajación del corazón.
Cada fase del ciclo cardiaco está asociada con la producción de un potencial energético detectable con el electrocardiograma.
Capilares
La circulación de la sangre en los capilares superficiales se puede observar mediante el microscopio. Se puede ver avanzar los glóbulos rojos con rapidez en la zona media de la corriente sanguínea, mientras que los glóbulos blancos se desplazan con más lentitud y se encuentran próximos a las paredes de los capilares.
La superficie que entra en contacto con la sangre es mucho mayor en los capilares que en el resto de los vasos sanguíneos, y por lo tanto ofrece una mayor resistencia al movimiento de la sangre, por lo que ejercen una gran influencia sobre la circulación. Los capilares se dilatan cuando la temperatura se eleva, enfriando de esta forma la sangre, y se contraen con el frío, con lo que preservan el calor del organismo.
También desempeñan un papel muy importante en el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos debido a la permeabilidad de las paredes de los capilares; éstos llevan oxígeno hasta los tejidos y toman de ellos sustancias de desecho y dióxido de Carbono (CO2 ), que transportan hasta los órganos excretores y los pulmones respectivamente. Allí se produce de nuevo un intercambio de sustancias de forma que la sangre queda oxigenada y libre de impurezas.
Presión Arterial
Es la resultante de la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensión arterial es un índice importante de la función circulatoria que usamos de rutina en pabellón.
Debido a que el corazón puede impulsar hacia las grandes arterias un volumen de sangre mayor que el que las pequeñas arteriolas y capilares pueden absorber, la presión retrógrada resultante se ejerce contra las arterias, dando así la presión diastólica.
La presión arterial depende de el flujo expulsado por el corazón (Gasto Cardiaco) y de la resistencia arterial sistémica, esta última depende principalmente de el estado de dilatación o contrición de las arterias. Cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos sanguíneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que interfiera con la función de bombeo del corazón, afecta a la presión sanguínea.
En las personas sanas la presión arterial normal se suele mantener dentro de un margen determinado. El complejo mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad del corazón y de las fibras musculares de las arterias, controlado por los centros nerviosos cerebroespinal y simpático, permite una amplia variación local de la tasa de flujo sanguíneo sin alterar la tensión arterial sistémica.
PRESIONES Y FC NORMALES
En las personas sanas la tensión arterial varía desde 80/45 en lactantes, a unos 120/80 a los 30 años, y hasta 140/85 a los 40 o más. Este aumento se produce cuando las arterias pierden su elasticidad que, en las personas jóvenes, absorbe el impulso de las contracciones cardiacas.
La tensión arterial varía entre las personas, y en un mismo individuo, en momentos diferentes. Suele ser más elevada en los hombres que en las mujeres y los niños; es menor durante el sueño y está influida por una gran variedad de factores.
Muchas personas sanas tienen una presión sistólica habitual de 95 a 115 que no está asociada con síntomas o enfermedad. La tensión arterial elevada sin motivos aparentes, o hipertensión esencial, se considera una causa que contribuye a la arteriosclerosis. Las toxinas generadas dentro del organismo provocan una hipertensión extrema en diversas enfermedades.
La presión baja de forma anormal, o hipotensión, se observa en enfermedades infecciosas y debilitantes, hemorragia y colapso. Una presión sistólica inferior a 80 se suele asociar con un estado de shock.
Monitorización
En anestesia estamos en estrecho contacto con mediciones de la actividad circulatoria de los pacientes ya sea por su enfermedad de base como por los efectos de la anestesia y cirugía. Para esto contamos con sistemas de monitoreo electrocardiográfico, de pulso, de presiones invasivas y no invasivas y de imágenes.
La Sociedad Americana de Anestesiología ha determinado como mínimo en monitorización de la circulación en anestesia general o regional:
1. Todo paciente deberá tener ECG desde el inicio de la anestesia hasta la salida de pabellón.
2. Cada paciente que recibe anestesia deberá tener presión arterial y frecuencia cardiaca determinada y evaluada por lo menos cada 5 minutos.
3. Cada paciente que recibe anestesia general deberá tener además de lo anterior, en la determinación de su función circulatoria, uno de los siguientes: palpación del pulso, auscultación de los latidos cardiacos, trazado de presión invasiva, o del oxímetro de pulso.
En pacientes seleccionados, ya sea por la magnitud de la cirugía o por la enfermedades de base del paciente, necesitaremos sistemas de monitorización más complejos y/o invasivos.
Entre los más usados están las mediciones de presiones del lado derecho e izquierdo del corazón y medición continua del ST en un ECG de 5 derivaciones, esto último aumenta considerablemente la sensibilidad en la detección de eventos que determinen una disminución del riego coronario.
Presiones del lado derecho:
Presión Venosa Central (de vena cava o aurícula derecha)
Ventrículo derecho
Presión Arteria Pulmonar
Presiones del lado izquierdo:
Presión Arterial Sistémica
Aurícula Izquierda
Presión de Oclusión Pulmonar
Presión arterial:
Presiones medidas con cateter de arteria pulmonar
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
Arteria pulmonar
PRESION DE ENCLAVAMIENTO
Efectos de la Anestesia
Durante la anestesia intervenimos con anestésicos generales o locales que producen cambios en la circulación del paciente.
Básicamente la anestesia espinal/epidural produce hipotensión por venodilatación, disminuyendo así el retorno venoso que llega al corazón, es por esto que utilizamos volumen y vasocontrictores para revertir la disminución de la presión. Otro problema hemodinámico frecuente con anestesia regional es la disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia) que se produce por un reflejo del corazón al encontrarse más vacío. Se trata habitualmente con atropina.
La anestesia general produce cambios hemodinámicos secundarios a la disminución del estado de alerta y el tono simpático del paciente. Los halogenados producen principalmente disminución de la contractilidad del corazón, vasodilatación, y cambios de la frecuencia cardiaca. El halotano produce disminución importante de la fuerza de contracción del ventrículo, disminución de la frecuencia cardiaca y aumento de arritmias.
El isofluorano disminuye menos la contractilidad del corazón pero produce más vasodilatación arterial, por lo que también disminuye la presión arterial. El sevofluorano y desfluorano son similares al isofluorano, el desfluorano es más taquicardizante por su purgencia en la vía aérea.
Con los agentes endovenosos también ocurren cambios, en general todos son hipotensores excepto el etomidato y la ketamina.
Lo más importante es siempre mantener un estado de vigilancia constante, evitando así que una alteración hemodinámica incipiente se transforme en una catástrofe. Para esto contamos con sistemas de monitoreo ya descritos y con intervenciones como reposición de volúmenes y drogas vasoactivas.
Estas últimas las podemos dividir en:
Vasocontrictores: disminuyen el diámetro de los vasos arteriales y/o venosos, aumentando la resistencia que pone el aparato circulatorio al corazón (aumentando la presión arterial) y aumentando el retorno venoso a la aurícula derecha. Ejemplos: fenilefrina, norepinefrina (levophed), epinefrina en dosis alta, efedrina.
Inótropos: aumentan la fuerza de la contracción del corazón, ejemplo: dobutamina, epinefrina en dosis baja, dopamina, milrinona.
Vasodilatadores: actúan aumentando el diámetro de los vasos arteriales y venosos, disminuyendo el llene del corazón (nitroglicerina), o disminuyendo la resistencia arterial (nitroprusiato).
Vagolíticos: bloquean receptores de acetilcolina, disminuyen así secreciones y aumentan frecuencia cardiaca entre otros efectos. Atropina.
Introducción a la Anestesia
El dolor, así como otras sensaciones (placer,pena,alegría…),son acompañantes permanentes del hombre en el transcurso de su vida.
A diferencia de otras percepciones , el dolor produce desagrado y sufrimiento a quien lo padece amén de inducir la aparición de diversas reacciones fisiológicas secundarias, algunas de ellas pueden incluso poner en riesgo la integridad del organismo.
La Medicina desde sus más remotos origenes, ha tenido como objetivos principales la curación de las enfermedades y el alivio del dolor.
Para el control del dolor, historicamente médicos, shamanes, brujos y curanderos recurrieron en el pasado,( y en algunas partes aún hoy), a remedios naturales derivados de plantas,a invocaciones religiosas o manipulaciones sicológicas y a algunas terapias físicas como aplicaciones de frío y calor; o bien a la aplicación de presión sobre los nervios lo cual se sabe puede producir insensibilidad en las zonas inervadas. Alcohol , Cocaina y derivados de la Amapola ( de donde proviene el opio) fueron usados empíricamente para producir alivio del dolor e insensibilidad .
Sin embargo las situaciones de extremo dolor no eran manejables con estos métodos; en particular cuando se debía intervenir quirúgicamente a un paciente.
Para esto era necesario poder inducir en el paciente un estado de insensibilidad.
Sin-sensibilidad = An- Aestesia. No fue sino hasta mediados del siglo XIX y comienzos del siglo XX, que la Medicina comenzó a investigar y a aplicar clínicamente algunos elementos que si bien se conocían desde mucho tiempo antes, sin embargo no habían sido apropiadamente utilizados.
Eter, Oxido Nitroso y Cocaína son los primeros agentes anestésicos propiamente tales que comienzan a ser utilizados para felicidad de cirujanos y pacientes. Se inicia así el desarrollo de una nueva y trascendental área de la Medicina.
El camino recorrido hasta hoy es impresionantemente largo si pensamos en el gran desarrollo obtenido, y es a su vez extraordinariamente corto si lo ponemos en la perspectiva de que fue logrado en sólo un poco más de cien años.
La Anestesiología Hoy
El campo de acción de la Anestesiología trasciende hoy por mucho lo que inicialmente de ella se demandaba, lo cual no pasaba de ser el mantener a un individuo lo más insensible e inmóvil posible para permitir efectuar en él algunas de las escasas cirugías que se realizaban.
En primer lugar debemos decir que la Anestesiología se fue transformando lentamente, desde ser un área de la Cirugía , hasta convertirse en una compleja y atractiva especialidad de la Medicina.
El enorme progreso experimentado por los conocimientos de la fisiología y la fisiopatología del ser humano han permitido saber como se comportan los individuos sometidos al estado anestésico y a la cirugía, como influyen las otras enfermedades concomitantes que puedan tener, como interactuan los medicamentos que pueda estar recibiendo con las drogas que recibirá para su anestesia, como se podrán compatibilizar las demandas quirúrgicas que a veces ponen a los individuos en situaciones de extremo desequilibrio, con la ausencia de complicaciones o la minimización de estas.
El desarrollo de la electrónica y de la bioingeniería han puesto a nuestra disposición equipos e instrumentos que hacen
posible objetivar a través de mediciones, el estado o los cambios que experimentan las variables fisiológicas en cada momento.
La industria farmaceutica, por su parte, bajo este mismo concepto generan año a año nuevos fármacos cada vez más específicos y cada vez más seguros para enfrentar las variadas situaciones que se pueden presentar.
Hoy la práctica de la Anestesiología abarca entonces mucho más que el mero control del dolor operatorio , en realidad su campo de acción se extiende a todo el periodo perioperatorio y debe por lo tanto considerar:
1.- Preparación preoperatoria del paciente
2.- Anestesia y cuidados intraoperatorios
3.- Cuidados postoperatorios
4.- Adicionalmente y derivado de la profundización de los conocimientos del anestesiólogo en cuanto al manejo del dolor y a las técnicas de reanimación y de soporte vital, su accionar se ha extendido hacia otras áreas como UTI y centros de manejo del dolor crónico benigno y oncológico.
Debemos entender entonces que en lo que dice relación con el cuidado de los pacientes quirúrgicos el trabajo anestesiológico es un proceso contínuo que no se inicia una vez que el paciente está en la mesa operatoria, sino antes cuando se toma la decisión quirúrgica.
Este proceso tampoco termina cuando el cirujano pone el último punto, sino cuando el paciente conciente , sin dolor y con sus funciones vitales estables, es capaz de ser derivado sin mayores riesgos a su habitación.
Evaluación Preoperatoria
La Evaluación preoperatoria de los pacientes tiene los siguientes objetivos :
- Conocer la intervención a la cual será sometido el paciente.
- Conocer sus condiciones generales de salud , su edad , peso, problemas : ansiedad, apertura bucal, molestias diversas, hábitos, drogas, alergias.
- Conocer otras enfermedades que este pueda padecer y las limitaciones que produzcan.
- Conocer los tratamientos a los cuales está sometido ,ajustar dosis, reemplazar o suspender medicamentos y en caso necesario agregar otros.
- Evaluar los examenes de laboratorio, hacer correcciones si fuese necesario o solicitar examenes complementarios.
- Conocer al paciente y permitir que este conozca a quien tendrá la responsabilidad de cuidarlo
- Clasificar su riesgo .
Clasificación del Riesgo Anestésico (ASA)
- Clase 1: Paciente sano
- Clase 2: Paciente con proceso sistémico leve
- Clase 3: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero no es incapacitante
- Clase 4: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para su vida
- Clase 5: Paciente moribundo
Hecha esta evaluación corresponde elaborar un plan o estrategia para el manejo perioperatorio:
Plan Anestésico
- Se corregirán desequilibrios fisiológicos si los hubiese
- Se pedirán nuevos examenes si se estima necesario
- Se discutirá con equipo quirúrgico las necesidades especiales que pueda demandar la cirugía( sangram.esperados,posiciones,monitoreos específicos….)
- Se explicará al paciente el procedimiento a realizar, sus riesgos,los cuidados postoperatorios y el manejo de su dolor u otras molestias esperables
- Se indicará medicamentos previos al inicio de la anestesia ( premedicación ) si se estima necesario. El objetivo de estos medicamentos puede ser variado; por ejemplo se puede estimar necesario administrar sedantes en un paciente muy ansioso, o bien hipotensores para controlar una hipertensión, o antiácidos para disminuir los riesgos de una aspiración de contenido gástrico, etc…
- Se elaborará un plan de manejo intraoperatorio . Este plan debe ser dado a conocer con anticipación al personal de enfermería de Pabellones con el fin de contar con los recursos oportunamente y muy especialmente sintonizar a todo el equipo con el plan de trabajo.
Este Plan debe contemplar una definición de la o las técnicas anestésicas que se aplicarán, las drogas que se utilizarán, la monitorización y el manejo de eventuales contingencias.
Máquina de Anestesia
La máquina de anestesia fue concebida originalmente como un aparato, capaz de administrar gases anestésicos aprovechando la absorción pulmonar de estos.
Con el tiempo fue evolucionando hacia formas más sofisticadas de vaporizar líquidos y paralelamente de control de la función respiratoria, la cual como sabemos se puede ver afectada tanto por el estado anestésico propiamente tal, como por el acto quirúrgico (Toracotomía, Laparotomía... ) o por necesidades derivadas del mismo acto (apnea, hiperventilación, etc... )
Lo anterior se ha ido complementando en el tiempo con el agregado de capacidades de monitorización de las variables respiratorias, de los niveles anestésicos propiamente tales en el organismo, y de la hemodinamia del paciente, conformando así una verdadera estación de trabajo que permite:
1. Administrar Anestesia.
2. Controlar su profundidad.
3. Manejar por completo la respiración del paciente.
4. Monitorizar todas las variables respiratorias.
5. Monitorizar su propio funcionamiento.
6. Incorporar otras formas de monitorización de variados parámetros necesarios de controlar durante la anestesia general: hemodinamia, temperatura, transmisión neuromuscular, EEG, etc...
Para su funcionamiento se combinan diferentes dispositivos algunos basados en principios neumáticos y otros de base electrónica y computacional.
Los componentes electrónicos son cada vez más utilizados y en nuestros equipos (C.L.C.) son en la actualidad mayoritarios.
Todas las máquinas de anestesia, independientemente de su mayor o menor grado de sofisticación electrónica, comparten los mismos componentes básicos.
Esquema General de las Máquinas de Anestesia
En la figura N° 1 la cual es una representación esquemática básica de una máquina de anestesia, se puede apreciar que en su configuración existen tres áreas.
I.- Sistema de Alta Presión.
II.- Sistema de Baja Presión.
III.- Sistema Circular o Circuito de Paciente.
I.- Sistema de Alta Presión
1. Fuente de Gases Clínicos
Se denomina Sistema de Alta Presión, al conjunto de elementos que constituyen la provisión y admisión de gases frescos a la máquina de anestesia. Tres son los gases que se incorporan a ella:
Oxigeno, Aire y Oxido Nitroso (N2O).
Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los cuales se accede por tomas murales. El gas proveniente de las tomas murales es entregado a una presión de entre 50 y 55 libras / pulgadas 2.
Adicionalmente toda máquina de anestesia debe contar con una fuente de gases de respaldo, ante fallas de la red. Este respaldo lo entregan cilindros del tipo E para cada gas.
Los cilindros de O2 tiene una presión de 2200 libras y un reductor la lleva en su salida a 45 libras. En la medida que se consume O2 la presión del cilindro baja proporcionalmente.
Los cilindros de N2O tiene una presión de 750 libras y esta es reducida a 45 libras por un reductor. A diferencia del O2, el N2O es un líquido y es gasificado parcialmente, por lo tanto mientras quede líquido la presión del cilindro no cae, sino hasta cuando queda un escaso remanente en el cilindro, en ese momento se inicia una bajada rápida de la presión reflejada en el manómetro.
Las máquinas de anestesia deben tener manómetros que permitan medir la presión de los gases en uso, sean de la red o de los cilindros.
Estos manómetros deben ser revisados siempre antes de iniciar el uso de la máquina y comprobar que las presiones se encuentren en el rango de uso.
2. Dispositivos de Seguridad.
Además de los manómetros que señalamos existen otros dispositivos de seguridad en el circuito de alta presión como se observa en la figura 1, los cuales forman parte de toda máquina de anestesia y están destinados a impedir que el paciente respire una mezcla hipóxica en forma inadvertida por una caída de la provisión de O2.
Cada vez que cae la presión de O2 en el Sistema de Alta Presión se activa la alarma y la válvula de seguridad se cierra, interrumpiendo el suministro de N2O.
II.- Sistema de Baja Presión
El Sistema de Baja Presión está conformado por:
1.- Válvulas de control de flujo.
2.- Vaporizadores.
3.- Salida común de gases y válvula de flujo rápido (flush) de O2.
4.- Válvula "antireflujo" para impedir el flujo retrógrado al vaporizador.
- Válvula de Control de Flujo:
Controlan el flujo de salida de cada gas la presión de 50 libras que trae el gas desde su fuente de origen es llevada a nivel de la presión atmosférica y permite regular el flujo de gas que se administrará al circuito.
Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrán ser tubos de vidrio calibrados con un dispositivo flotante que señala el flujo o bien como en nuestras máquinas un dispositivo electrónico para medir el flujo con un display digital en la pantalla.
Existe un cortocircuito en el sistema de baja presión mediante el cual el O2 pasa directamente a la salida común de gases sin pasar por los medidores de flujo y permite flujos de 40 a 60 lts por minuto.
- Vaporizadores:
La transformación de los agentes anestésicos inhalatorios desde líquidos a gas se produce en los vaporizadores, los cuales tienen las siguientes características:
a.- Son específicos para cada agente.
b.- Son compensados para flujo. Es decir la vaporización es constante a diferentes flujos
de gas.
c.- Son compensados para la temperatura ambiente y la presión atmosférica.
d.- Permiten entregar concentraciones exactas de un gas anestésico.
III .- Sistema Circular ( Circuito de Paciente)
El Sistema Circular tiene los siguientes componentes.
1.- Entrada de gases frescos.
2.- Válvulas unidireccionales (inspiratorias y expiratoria).
3.- Tubos coarugados inspiratorio y expiratorio.
4.- Conector en Y.
5.- Válvula de sobrepresión APL ( Ajustable - Presión Limitante).
6.- Bolsa y Respirador.
7.- Receptáculo de cal sodada.
El Sistema Circular permite tanto la realización de ventilación mecánica como la respiración espontánea de los pacientes con la particularidad de que pueden reinspirar dentro del circuito.
Así los gases anestésicos y los gases respiratorios (O2 y aire) que no son absorbidos por el paciente, se suman a los gases frescos que se introducen al circuito y son utilizados en la siguiente respiración.
Lo anterior es importante ya que con ello se puede mantener la temperatura y humedad de los gases respiratorios (los cuales provienen secos y a temperatura ambiente desde su fuente). El sistema circular permite usar flujos bajos de gases con el consiguiente ahorro y disminución de la polución ambiente en la sala de operaciones.
El diseño del Sistema Circular impide que sé reinhale el aire espirado ya que por la presencia de válvulas unidireccionales en cada rama del mismo, se produce u flujo de los gases en el sentido inspiratorio - espiratorio (fig.2).
El funcionamiento de las válvulas es por lo tanto clave para evitar la reinhalación.
Existen dos tipos de absorbentes para el CO2, cal sodada y cal baritada.
IV .- Dispositivos de Seguridad
Así como el sistema de alta presión tiene alarmas y válvulas de seguridad para eventuales fallas del aporte de oxígeno, así también al sistema de baja presión y el sistema circular tienen sus propios elementos de seguridad.
a.- Control de la mezcla O2 /N2O:
todas las máquinas modernas cuentan con dispositivos que impiden administrar mezclas que sean hipóxicas. En nuestro caso las máquinas Ohmeda tienen una conexión mecánica que liga ambos flujómetros y permite que suban sólo de acuerdo a una proporción que no puede ser menor a 0,25.
Es decir nunca la mezcla inspiratoria tendrá una proporción menor a 25% de O2. En las máquinas Datex esta proporción se establece electrónicamente.
b.- Alarmas de baja y alta presión en el circuito:
Avisan de baja presión por interrupción del flujo de gases o de hiperpresión en el mismo. Fallas de válvulas de evacuación, o unidireccionales o desconexiones son detectadas por estas alarmas.
c.- Sistema de evacuación de gases:
los gases anestésicos no deben exceder cierto límite en los quirófanos, para ello el aire de los mismos debe tener una alta tasa de recambio o bien se deben dotar a las máquinas de un sistema de aspiración y eliminación al exterior.
d.- Analizadores de O2:
miden la concentración de O2 en la rama inspiratoria del circuito ya están dotados de alarmas electrónicas.
Relajantes Musculares
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Rudy Hernán Garrido L.
Dpto. Anestesiología - CLC
El presente trabajo pretende de un modo general dar a conocer la definición de lo que son los relajantes musculares (RM), sus principales indicaciones de uso, cómo y dónde actúan, su clasificación y características farmacológicas principales.
También repasaremos someramente el monitoreo del bloqueo neuromuscular y el uso de antagonistas para este tipo de medicamentos.
Definición:
Los relajantes musculares (RM) son drogas que actúan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisión neuromuscular en forma transitoria y reversible.
Indicaciones:
El uso de RM durante una anestesia general depende de diferentes factores,principalmente del tipo de procedimiento quirúrgico que se va a realizar (lugar anatómico que se operará, posicionamiento del paciente), de la técnica anestésica ( si la inducción va a ser inhalatoria o intravenosa, si se intubará o se conectará a un ventilador en modalidad controlada) y características del paciente ( peso,edad y clasificación ASA).
Fisiología de la contracción muscular:
La contracción muscular esquelética tiene su orígen en la unión neuromuscular o placa motora, sitio en que, por un lado termina el nervio motor, le sigue un diminuto espacio y al otro lado se encuentra la superficie del músculo esquelético. Dicho en lenguaje más técnico, la unión neuromuscular corresponde a la sinapsis (= unión) entre la membrana presináptica del nervio motor y la membrana postsináptica de la fibra muscular.
Pues bien, el impulso nervioso = potencial de acción, llega hasta el terminal nervioso y determina la liberación de una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina (Ach).
Las moléculas de acetilcolina cruzan el espacio intersináptico y se adhieren en forma reversible a los llamados receptores postsinápticos nicotínicos que se sitúan en la superficie de la fibra muscular( que semejan a 5 peras reunidas en círculo flotando en la superficie de la membrana,con un hueco en la mitad del círculo que atraviesa la membrana de afuera adentro).
La adherencia al receptor nicotínico se lleva a cabo en sitios especiales, y sólo la unión de 2 Ach simultáneamente a cada receptor permite que se altere la permeabilidad de la membrana de la fibra muscular y determine paso de ion sodio desde afuera a adentro de la célula generando un potencial de acción.
Este potencial de acción se propaga y permite que se inicie la activación de la contracción de la fibra muscular mediante un mecanismo que no es del caso repasar acá.
La Ach es luego separada mediante hidrólisis por una enzima (=catalizador) llamada acetilcolinesterasa en dos componentes,acetato y colina (ésta última se reutiliza después para generar más Ach) para evitar una despolarización prolongada.
Clasificación de los relajantes musculares:
1. Despolarizantes : Semejan la acción de la Ach en la unión neuromuscular
Succinilcolina
2. No despolarizantes : Compiten con la Ach en la unión neuromuscular.
Acción Larga : Curare
Pancuronio (Pavulón)
Acción Intermedia : Atracurio (Tracrium)
Vecuronio (Norcuron)
Rocuronio (Esmerón)
Cisatracurio (Nimbex)
Acción Corta : Mivacurio (Mivacron)
RM DESPOLARIZANTES:
1. Succinilcolina:
Sigue permaneciendo como una droga de utilidad en casos especiales por su rápido inicio y corta duración,que hasta el momento no ha sido superada.La principal indicación es para facilitar la intubación traqueal en forma rápida. En niños su uso debe ser más cauteloso por la posibilidad de hiperkalemia en distrofias musculares ocultas y de gatillar hipertermia maligna.
La succinilcolina ( Sch) se une a los receptores nicotínicos postsinápticos,semejando a las moléculas de Ach.,pero también se une a otros receptores presinápticos y extrasinápticos.El efecto que causa es una actividad muscular descoordinada,que se puede observar clínicamente y se llama fasciculaciones.
Puede haber hiperkalemia (=aumento de los niveles de potasio en sangre) porel gran número de receptores nicotínicos que se abren,con la consiguiente salida de potasio desde dentro de la célula.
El efecto bloqueador sería por desensibilización, es decir, la exposición prolongada de la Sch llevaría a que el receptor dejara de responder.
La Sch es rápidamente hidrolizada por una enzima llamada pseudocolinesterasa a colina y succinilmonocolina.Con una dosis de 1-2mgKp el inicio del bloque neuromuscular se inicia a los 30 segundos aprox. Y la recuperación total de su efecto tarda 10 - 12 minutos.
Una pequeña proporción de pacientes (1 en 1.500 1:3.000 pacientes) puede tener un déficit genético de pseudocolinesterasa que le impiden metabolizar la succi. En estos casos la duración del bloque puede durar hasta 6 horas.
Efectos colaterales:
Bradicardia,especialmente en niños; fasciculaciones; dolores musculares posteriores; aumento de la presión intraocular, intragástrica e intracraneal; aumento del potasio plasmático; acción prolongada en el caso de pseudocolinesterasa atípica; gatillante de hipertermia maligna.
RM NO - DESPOLARIZANTES:
Generalidades:
Todos los RM no-despolarizantes (RMND) actúan uniéndose al receptor nicotínico postsináptico, actuando una sola molécula con el receptor en cuestión, a diferencia de lo que ocurre normalmente con la Ach ( que según dijimos, se unen 2 por cada receptor).Esto ocurre en forma competitiva,es decir, compitiendo por ese sitio del receptor con la Ach.
Efectos de la anestesia
sobre el Sistema respiratorio
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Dr. Jorge Rufs Bellizzia
Departamento de Anestesiología
Clínica Las Condes
Sistema Respiratorio
El sistema respiratorio está formado por las estructuras destinadas a realizar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre y la atmósfera, proceso denominado respiración externa. Por otra parte, el intercambio de gases realizado en el tejido entre la sangre capilar de la circulación sistémica y la célula se denomina respiración interna.
El rol fundamental del sistema respiratorio es captar el oxígeno desde la atmósfera, oxígeno que es vital para todos los procesos celulares y eliminar el dióxido de carbono producido en el metabolismo celular. El oxígeno captado en los pulmones es transportado principalmente hacia la célula en el interior de los glóbulos rojos unido a una molécula especialista en su captación, transporte y entrega llamada hemoglobina (fig.1).
Fig.1 Transporte de Oxígeno
Anatomía y fisiología:
El uso de RM durante una anestesia general depende de diferentes factores,principalmente del tipo de procedimiento quirúrgico que se va a realizar (lugar anatómico que se operará, posicionamiento del paciente), de la técnica anestésica ( si la inducción va a ser inhalatoria o intravenosa, si se intubará o se conectará a un ventilador en modalidad controlada) y características del paciente ( peso,edad y clasificación ASA).
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION MUSCULAR:
El sistema respiratorio está constituido por la nariz, la cavidad nasal interna y senos paranasales, que tiene como función filtrar y humedecer el aire inspirado; por la faringe, que es el conducto común para el aire y los alimentos; por la laringe, en la que se origina la voz, y por la tráquea, bronquios y pulmones.
Las pleuras, diafragma, pared torácica y músculos que elevan y descienden las costillas durante la inspiración y la espiración, son estructuras accesorias, necesarias para el funcionamiento del sistema respiratorio (Fig.2)
La vía aérea se divide en extrapulmonar, que incluye a la laringe, tráquea y bronquios fuentes (Fig.3); e intrapulmonar, que incluye bronquios segmentarios, bronquios subsegmentarios, bronquiolos, bronquiolos terminales y acinos que están conformados por bronquíolos respiratorios y conductos y sacos alveolares. Los acinos son la unidad funcional pulmonar (fig.4)
Fig.3 Vía aérea.
Fig.4 Vía aérea intrapulmonar
El pulmón está irrigado por dos sistemas. La circulación bronquial, que nace de la aorta e irriga la pared de la vía aérea, y la circulación pulmonar, que nace de la arteria pulmonar llevando la sangre no oxigenada, que viene del sistema venoso sistémico, al complejo alveolocapilar donde se realiza el intercambio gaseoso.
Esta sangre oxigenada y pobre en CO2 regresa por las venas pulmonares a la aurícula izquierda y luego al ventrículo izquierdo de donde es bombeada a la circulación sistémica (Fig.5).
Fig.5 Circulación pulmonar
La contracción de los músculos inspiratorios proporciona la fuerza necesaria para superar la resistencia del pulmón y de la pared torácica, y hace pasar aire a lo largo del árbol tráqueobronquial hasta los alvéolos pulmonares.
Aquí, el aire alveolar y la sangre de los capilares pulmonares separados por la finísima membrana alveolocapilar, entran en contacto íntimo siendo donde se realiza el intercambio gaseoso (Fig.6)
Fig.6 Unión alveolocapilar.
El diafragma y los músculos intercostales externos son los músculos inspiratorios principales, siendo el diafragma el más importante, moviendo más de las dos terceras partes del aire que entra a los pulmones durante una respiración normal.
La contracción del diafragma hace que sus cúpulas desciendan y que el tórax se expanda longitudinalmente. Al mismo tiempo, debido a la orientación vertical de las inserciones del diafragma en los bordes costales, su contracción también eleva las costillas.
La contracción de los músculos intercostales externos, también eleva las costillas aumentando la dimensión antero posterior y transversal del tórax. Esto aumenta el volumen intra torácico generando la gradiente de presión con la atmósfera para que el aire se mueva al interior de los pulmones (Fig.7).
Fig.7 Músculos respiratorios
Existen otros músculos inspiratorios llamados accesorios que contribuyen en algo en la inspiración, son los interescalénicos y el esternocleidomastoideo.
La espiración durante una respiración tranquila es pasiva, o sea se produce como el resultado del retroceso del pulmón. Sin embargo, la espiración se vuelve activa en los niveles de ventilación más altos y cuando está impedida la salida del aire de los pulmones como por ejemplo durante un periodo de broncocontricción.
Los músculos espiratorios son los intercostales internos, los músculos oblicuos abdominales interno y externo y el transverso y recto anterior del abdomen.
Los músculos espiratorios desempeñan un importante papel en la regulación de la respiración al hablar, cantar, toser, defecar y durante el parto.
Control de la respiración
La respiración en un proceso automático y está provisto de un sistema de control independiente de la voluntad consciente del individuo.
Existe un control químico y uno neurológico de la respiración.
Control químico de la respiración
Los cambios en la tensión de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre y pH en el líquido cefalorraquídeo provocan alteraciones en la ventilación que tienden a reponer sus valores normales.
Este sistema valora continuamente el pH y la PO2 de la sangre arterial, y el pH del líquido intersticial cerebral y ajusta de forma apropiada el gasto nervioso y la ventilación para mantener las tensiones de PO2 y PCO2 de la sangre y el cuerpo.
Existen dos grupos de receptores que detectan los cambios en la sangre arterial, unos ubicados en la vecindad de la bifurcación de la arteria carótida y los otros en el arco aórtico. Estos receptores responden a los cambios en la PO2 mandando la información al cerebro.
Los cambios ventilatorios causados por el aumento el PCO2 parecen depender en gran medida de receptores sensibles al pH del LCR y están ubicados en la cara ventrolateral del bulbo.
En general caídas en la PO2, aumentos de la PCO2 y disminución del pH originan una respuesta del centro respiratorio que aumenta ventilación tratando de corregir la oxigenación , la PCO2 y el pH en la sangre (Fig.8)
Control neurológico de la respiración:
La respiración se produce por medio de la contracción y relajación cíclica de los músculos respiratorios, controlados de forma primaria por grupos de neuronas de la protuberancia y el bulbo. Estas neuronas respiratorias están divididas, en cuanto su operatividad en centros bulbar(inspiratorio y espiratorio), apneústico y centro neumotáxico (Fig.9).
Los músculos respiratorios también están bajo el control voluntario de la corteza motora que tiene conexiones con el centro involuntario, desde donde salen tractos nerviosos por la médula espinal que llevan el estímulo nervioso para el movimiento coordinado e integrado de la musculatura respiratoria.
Fig.9 Control neurológico de la respiración
EFECTOS DE ANESTESIA EN EL SISTEMA RESPIRATORIO:
Los efectos de anestesia en el sistema respiratorio, en general se derivan de la acción depresora sobre el sistema nervioso central y el uso de agentes bloqueadores neuromusculares.
Los principales efectos son :
1. Pérdida de la protección de la vía aérea
Durante el uso de hipnóticos y/o agentes inhalatorios, con o sin uso de relajantes musculares, se deprime el sistema nervioso, disminuyendo los reflejos de protección de la vía aerea como la tos y el cierre glótico frente a la presencia de algún cuerpo extraño, saliva, vómito, etc .
Este reflejo está mediado por inervación del árbol traqueobronquial por el sistema autónomo (FIG.10). Este motivo hace, que en los pacientes que se someten a anestesia general, la vía aérea debe ser manejada, y deben ser intubados obligatoriamente en los que tienen antecedentes de estómago lleno.
Fig.10 Inervación árbol traquebronquial para reflejos de protección
2. Depresión del centro respiratorio
El uso de agentes intravenosos y/o inhalatorios provocan una depresión del centro de control respiratorio, disminuyendo la respuesta ventilatoria frente a disminución de la tensión de oxígeno, caída del pH y aumento de la tensión de CO2. Esto lleva a una disminución en la ventilación, hipoxia e hipercapnia poniéndolos en riesgo vital.
Así los pacientes sometidos a anestesia general deben ser apoyados parcial o totalmente en la ventilación (Fig.11)
Fig.11 Tensión arterial de CO2 con uso de agentes inhalatorios en pacientes en ventilación espontánea.
3. Disminución de los volúmenes pulmonares
Durante el uso de anestesia general disminuyen todos los volúmenes pulmonares siendo de mayor importancia la capacidad pulmonar total y la capacidad residual funcional.
La capacidad pulmonar total se refiere a la cantidad de aire que contiene el pulmón luego de una inspiración forzada. La capacidad residual funcional se refiere a la cantidad de aire que queda en el pulmón luego de una espiración normal. Es en esta cantidad de aire donde se realiza el intercambio gaseoso, siendo el oxígeno que se distribuye en el, la reserva cuando el paciente queda en apnea.
Así les resultará familiar que los pacientes obesos y las embarazadas se ponen cianóticos en un periodo más corto cuando quedan en apnea. Los niños tienen menor capaciad residual funcional en relación a su consumo de oxígeno, lo que los hace también mas vulnerables a los periodos de apnea, dándonos menor tiempo para controlar la vía aérea y la ventilación.
La disminución de la capacidad residual funcional tiene que ver con el ascenso diafragmático que ocurre durante la cirugía provocado por los siguientes factores (FIG.12):
-Posición supina
-Inducción de la anestesia
-Parálisis
-Anestesia superficial y espiración forzada
-Aumento de la resistencia de la vía aérea
-Administración excesiva de fluidos
-Atelectasias por absorción en Fracción inspirada de O2 alta
-Disminución de la remoción de secreciones.
Fig.12 Ascenso diafragmático durante anestesia.
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA DURANTE ANESTESIA
La monitorización respiratoria en un paciente sometido a anestesia general va enfocada a conocer en forma certera y en tiempo real el resultado de la ventilación, tomando en cuenta la oxigenación, la pCO2 y los parámetros de la mecánica ventilatoria.
1.Oxigenación :
Es una variable que siempre se monitoriza. Se puede conocer la saturación de oxígeno arterial en tiempo real, continuo y no invasivo por intermedio de un oxímetro de pulso, aparato que aprovecha la diferencia de absorción de la luz (distinta longitud de onda) de la hemoglobina que contiene distintas cantidades de oxígeno.
Además este equipo es capaz de diferenciar la sangre arterial, puesto que sólo analiza la sangre que tiene pulso, de ahí su nombre de oxímetro de pulso.
La otra forma de conocer la saturación de oxígeno es el análisis de los gases arteriales, en este caso es necesario obtener una muestra de sangre arterial y analizarla en el laboratorio. Tiene la desventaja de no ser una monitorización continua ni en tiempo real, además de ser invasiva.
2.PCO2:
Esta variable se puede monitorizar en forma continua, en tiempo real y no invasiva con el uso de la capnografía. Este aparato logra medir la CO2 exhalada al fin de la espiración, es decir del gas más cercano al alveolo, lo que lo hace más aproximado a la pCO2 sanguínea real.
Además la presencia de CO2 exhalado nos permite asegurarnos que nuestro tubo traqueal se encuentra en vía aérea y el análisis de la curva nos entrega más información sobre la condición ventilatoria, por ejemplo presencia de broncoconstricción, pérdida del volumen corriente ,etc.(Fig.13)
Fig.13 Curvas de capnografía
Tiene la desventaja que es débito cardiaco dependiente. En casos en que el flujo sanguíneo pulmonar es muy bajo la gradiente entre la PCO2 arterial y el CO2 de fin de espiración aumenta.
La otra forma de conocer la PCO2, es el análisis de gases en sangre arterial que tiene la ventaja de ser más exacto pero tiene las mismas desventajas descritas anteriormente.
4. Mecánica ventilatoria:
La variable siempre monitorizada es la presión de vía aérea. Este análisis se hace más completo cundo se mide en relación al volumen corriente administrado, obteniéndose la gráfica de la curva presión/volumen (Fig.14). Este análisis nos informa sobre :
- Distensibilidad tóracopulmonar
- Resistencia de las vías aéreas
- Problemas en los circuitos del ventilador
- Etc.
Fig.14 Curva de presión volumen.
Temperatura
Introducción
La temperatura corporal es el parámetro fisiológico que es mantenido dentro de límites más estrechos en el organismo. Si lo comparamos con el control de presión arterial, éste último tiene un amplio margen de variación entre 100 a 130 mm de Hg de presión arterial sistólica, lo cual equivale aproximadamente a un 30%, sin que la persona se percate del cambio, aún más se pueden alcanzar valores francamente patológicos antes de que se perciban los síntomas y que la persona decida someterse a tratamiento médico. Pequeñas variaciones en la temperatura, ya sea para más o menos, dan lugar a una multitud de síntomas que obligan a la persona a adoptar actitudes para volver a la normalidad y desviaciones algo más importantes obligan a buscar tratamiento médico en forma precoz.
La fiebre se ha descrito desde muy antiguo como un signo importante de enfermedad. Hipócrates tomaba la temperatura en el pecho del paciente con ambas manos y describió enfermedades febriles en forma muy precisa. La idea de mantener la temperatura en los pacientes es más nueva. A principios de siglo, Tarnier y Budin, en París, especulan sobre la importancia de mantener la temperatura dentro de límites normales en recién nacidos prematuros y demuestran que la mortalidad era del 98% si la temperatura era menor de 32ºC, del 90% cuando la temperatura era entre 32 y 35ºC y bajaba al 23% en pacientes con temperatura normal.
Budin diseñó una incubadora que calentaba el aire, tenía flujo unidireccional, proveía humedad y monitorizaba la temperatura del paciente. Un discípulo suyo, Couney, la introdujo en EEUU, presentándola en la Exposición Panamericana de 1899 de Buffalo. Hess crea la primera la unidad de prematuros en EEUU, en el Michael Reese Hospital, reconociendo la importancia del control de la temperatura en el recién nacido.
Las primeras mediciones de temperatura fueron hechas por Sanctorius. Bernard a fines del XIX describe las fuentes de calor no dependiente de actividad muscular, ejercicio y/o tiritones y define el rol del sistema autónomo en modificar la pérdida de calor a través de modificar el flujo sanguíneo de la piel. Osler estudió la regulación de la temperatura a nivel central.
Definiciones:
Se define:
Hipertermia : aumento de la temperatura de 2ºC por hora o 0.5ºC en 15 minutos.
Hipotermia : temperatura inferior a 34ºC en el adulto y 35ºC en el paciente pediátrico.
Control de la temperatura
Los animales de acuerdo al control de la temperatura se dividen en dos:
- poiquilotermos : toman la temperatura del medio ambiente.
- homeotermos : mantienen corporal independientemente del medio externo.
Los animales homeotermos tienen un centro regulador de la temperatura ubicado en hipotálamo que define un punto de referencia y que tiene mecanismos regulatorios y sensores externos que le permiten mantener la temperatura corporal dentro de un rango muy estrecho. La homeostasis térmica se alcanza balanceando la producción y pérdida de calor.
Por lo tanto de acuerdo al mecanismo de alza de temperatura, se define:
- Fiebre como proceso gatillado endogenamente por cambios metabólicos, funcionales y patológicos que alteran el punto de referecia hipotalámico.
- Hipertermia como proceso gatillado exogenamente durante el cual la temperatura corporal aumenta sin que se altere el punto de referencia.
La producción de calor es mantenida ajustando el nivel metabólico, vasocontricción y actividad física. Hay varios mecanismos que producen fiebre, la hipotermia no ocurre sino por pérdida de calor al medio ambiente. La pérdida de calor ocurre por diferentes vías:
- Radiación : en forma de ondas infrarrojas que van y vienen siendo, el resultado una pérdida, desde los objetos ubicados hasta 3 mts. de distancia. Es responsable del 60% de las pérdidas.
- Evaporación: causa el 20% de las pérdidas que puede aumentar diez veces en presencia de sudoración.
- Convección: responsable del 15% y se debe a la circulación de aire alrededor del cuerpo y que es calentado por éste.
- Conducción: pérdida de calor hacia los objetos que están en directo contacto con el cuerpo del paciente y es responsable del 3% de las pérdidas.
Los niños, en especial los lactantes pierden y ganan calor más rapidamente que los adultos y esto se debe a que presentan una mayor relación área/volumen.
Si pensamos que el adulto es algo así como tres veces más alto que el recién nacido, 3.3 veces, y se conservan la misma forma dentro de límites generales, si los homologamos a dos cubos, donde el cubo del recién mide 1 por cada lado y el adulto 3. La relación área/volumen del recién nacido es 6 y en el adulto 2. Si a esto se agrega que la materia grasa está delimitada a la llamada grasa parda que presenta dos carácterísticas:
- Rica inervación en vasos sanguíneos.
- Rica inervación simpática.
Lo que le permite una rápida ante el stress, pero es un mecanismo autolimitado, ya que esta grasa no se reproduce. Por lo tanto recién nacidos y lactantes pierden calor rapidamente y su fuente de calor se agota es que se deben extremar las medidas de prevención de la hipotermia.
Control de la Temperatura y Anestesia General
Bajo anestesia general este fino mecanismo de control se hace más amplio, permitiendo que la temperatura varíe entre 35ºC y 38ºC antes de que el hipotálamo haga funcionar los mecanismos compensatarios y hace que el paciente se comporte como animal poiquilotermo dentro de estos límites. La hipotermia tiene un perfil característico con tres fases definas:
- Fase A: redistribución interna del calor: el cuerpo humano no tiene una temperatura pareja y se divide en tres compartimentos: - piel- con temperatura entre 28 y 32ºC y que actúa como una verdadera coraza.
- periferia- con temperatura entre 31 y 34ºC.
- central- con temperatura de 37ºC.
Después de la inducción de la anestesia general se produce vasodilatación periférica que aunque no hay pérdida neta de calor al medio ambiente, se produce calentamiento de la piel y la periferia.
- Fase B : el desbalance térmico es el resultado de la disminución de producción de calor tanto metabólico y actividad muscular y aumento de las pérdidas por todos los mecanismos ya descritos.
- Fase C: en esta fase equilibrio, la producción de calor iguala a la pérdida de calor, lo que sugiere que la respuesta termorregulatoria se ha desencadenado reduciendo la pérdida de calor, ya que la producción de calor no ha aumentado.
Medición de la Temperatura
Idealmente se debiera medir la temperatura central, pero habría que invadir al paciente. La temperatura timpánica es la que más se acerca a la temperatura central y se han diseñado varios elementos, pero la perforación timpánica como complicación está presente en todos ellos, por lo que se usan en algunas situaciones cuando la medición de la temperatura es fundamental, por ejemplo en recalentamiento después de un paro cardíaco inducido por hipotermia. Las otras rutas de medición aunque tienen desviaciones de la central se usan por producir mínima hiatrogenia. De las más comunes, la medición en el tercio inferior del esofágo resulta ser la más exacta. Si se pone el termómetro más hacia cefálico, la medición se puede ver alterada por enfriamiento proveniente de los gases anestésicos fríos dentro del tubo endotraqueal que se encuentra en íntimo contacto con el esófago. La medición en el recto puede estar alterada por las feces rectales, es muy usada en niños. La piel tiene las desventajas ya descritas. Cuando sea necesario se pueden usar dos termómetros.
Consecuencias de la Hipotermia.
La hipotermia produce beneficios, como protección a órganos y es parte de muchas técnicas anestésicas. En forma no deseada o hipotermia accidental produce varias alteraciones que se relacionan a un número de potenciales y serias complicaciones intra operatorias que incluyen disturbios farmacocinético y dinámico y coagulopatías.
- Cardiovascular : la hipotermia cambios proporcionales al cambio de temperatura. Hay disminución del gasto o débito cardíaco, aumenta la resistencia vascular sistémica, hay redistribución de flujo sanguíneo lo que puede llevar a una insuficiencia cardíaca congestiva, también se produce bradicardia que puede desencadenar arritmias ventriculares de difícil tratamiento.
- Pulmonares : la hipotermia produce aumento de la resistencia vascular pulmonar, aumenta el espacio muerto y disminuye la ventilación y en el recién nacido (RN) puede producir apnea - ver RN.
- Metabólicas : disminuye el metabolismo basal, disminuye la perfusión tisular lo que lleva a la acidosis metabólica y lipolisis - destrucción de grasas - con aumento de los ácidos grasos libres y menor utilización de la glucosa lo que lleva a hiperglicemia secundaria.
- Hematlógicas : aumento de la viscosidad sanguínea y desviación de la curva de la hemoglobina a la izquerda con lo que la la hemoglobina se hace más afín al O2, toma más cantidad de O2 a nivel pulmonar, pero entrega menos a nivel tisular.
- Cerebral : reducción de solamente 2 o 3ºC producen substancial protección a la médula espinal y a la corteza cerebral y es el método de referencia cuando se compara con otros métodos de hipotermia.
El mecanismo se pensó que era a través de la disminución del metabolismo basal, 5 a 8%/ºC, pero la protección obtenida era superior a lo daba la hipotermia, por lo que tienen que haber otros mecanismos como reducción de metabolitos que aumentan el grado de lesión izquémica. No hay estudios en humanos que documenten este beneficio, pero en pacientes de riesgo de lesiones por izquemia se aconseja disminuir la temperatura alrededor de 34ºC.
- Hipertermia maligna : crisis de hipertermia son más difíciles de desencadenar en el animal de experimentación hipotérmico que en él normotérmico y una vez gatillada la HM, esta es menos severa. Por lo tanto en pacientes conocidos de HM o susceptibles se deben evitar las alzas de temperatura.
- Gases anestésicos : el CAM de halotano e isofluorano disminuye aproximadamente en en 5%/ºC. Cuando la temperatura disminuye a 20ºC, teoricamente no se necesitan anestésicos inhalatorios. La solubilidad tisular aumenta, cual no tiene importancia sobre la potencia del anestésico,ya que es la fracción libre en plasma la que ejerce la acción anestésica sobre el cerebro.
Pero al recalentar el paciente, esta fracción disuelta en tejidos pasa al plasma en forma libre, lo que se traduce clinicamente en retardo del despertar.
Se define como CAM (MAC en inglés) la concentración alveolar mínima de un gas anestésico para producir falta de respuesta en el 50% de los individuos frente a un estímulo doloroso. Es un valor referencial que nos sirve para dormir a un paciente, se usan 150% CAM o más para asegurarse que el paciente esté anestesiado y además sirve para comparar potencia anestésica.
- Relajantes musculares : la hipotermia per se disminuye la altura de la respuesta al estímulo neuromuscular aproximadamente en 15%/ºC. La acción del vecuronium es más del doble a los 2ºC y atracurium presenta una respuesta del 60% a 3ºC. En hipotermia moderada, los tiempos de recuperación no varían.
- Coagulación : no hay evidencia que asegure que la hipotermia no produce aumento del sangrado y hay poca evidencia que asegure que sí lo produce. La hipotermia produce alteraciones tres niveles de la coagulación:
- función plaquetaria : hipotermia moderada altera significativamente la función plaquetaria, lo que se debería un defecto en la actividad del trombaxano A.
- función de los factores de la coagulación : la hipotermia severa altera significativamente la cascada de la coagulación. Se entiende por cascada de la coagulación las reacciones en cadena que desarrollan los distintos factores de la coagulación cuyo producto final es la producción de un coágulo.
- fibrinolisis : el sistema fibrinolítico es el encargado de establecer el equilibrio entre la formación del coagulo y su destrucción. El elemento constitutivo del coágulo es la fibrina. Fibrinolis - destrucción del coágulo - excesiva predispone al sangrado y fibrinolisis inadeacuada predispone a la trombosis.
La hipotermia permanece normal durante hipotermia leve. La acción de la hipotermia sobre el activador del plasminógeno, necesaria para convertir a éste último en plasmina, elemento clave de la coagulación no está determinado.
- Eliminación de drogas : la hipotermia disminuye el flujo y el metabolismo hepático al igual que el flujo renal, por lo que drogas que se eliminen por esas tendrán un efecto clínico prolongado.
- Recién nacidos : la hipotermia al producir acidosis metabólica y respiratoria aumenta la resistencia vascular pulmonar un shunt de derecha a izquerda lo que lleva a la hipoxemia y acidosis metabólica lo que aumenta aún más la resistencia vascular pulmonar entrando a un círculo vicioso. Hay que recordar que la hipoxia produce apnea en el RN y lactantes menores.
Consecuencias Post Operatorias de la Hipotermia
-Retorno a la Normotermia.
Una vez discontinuados los anestésicos inhalatorios, se recupera el nivel de referencia de contro9l de temperatura en el hipotálamo permitiendo la re emergencia del las respuestas termoreguladoras que incluyen vasocontricción y calofríos. Estas respuestas permiten una rápida elevación de la temperatura, elevando la temperatura central hacia niveles normales.
La elevación de la temperatura se puede ver retardada por varios factores:
- deuda calórica: ésta puede ser enorme, por ejemplo en paciente de 70 kg. con baja de 3ºC de temperatura intraoperatoria, la deuda calórica corresponde a 175 kcal., lo que corresponde a la producción de calor de 3 horas. Por lo que aún las respuestas fisiológicas más enérgicas pueden ser insuficientes.
- Efecto residual de los agentes anestésicos: los agentes anestésicos inhalatorios pueden contribuír al re establecimiento del control de la temperatura. La curva dosis/respuesta para inhibición termorregulatoria tiene relación linear para el isofluorano, aunque está inhibición no se ha medido en concentraciones trazas, el isoflurano es capaz de disminuir el nivel de referencia de la vasocontricción a concentración del 0.2% en 0.6ºC. este mecanismo no es capaz de explicar per se la prolongada hipotermia que se ve en pacientes post operados.
- Opioides: son usados en forma regular como analgésicos tanto en el período post operatorio inmediato, además como parte de la técnica anestésica. Las consecuencias del punto de vista termorregulador no son conocidas, pero son capaces de inhibir los calofríos post operatorios y causan dificultades en la regulación post operatoria de la temperatura.
- Hipotermia central intra operatoria: la extensión de la hipotermia central intra operatoria hacia el período post operatoria es desconocida, pero pacientes hipotérmicos operados con by-pass aorto coronario, hacen fiebre de al parecer como mecanismo compensatorio a la hipotermia.
Calofríos
La incidencia de calofríos post operatorios se reporta alrededor del 40% de los pacientes, lo que ha disminuido con el uso de los opioides que se se usa con más frecuencia y en dosis más grandes. Es una complicación potencialmente seria, ya que la demanda de oxígeno aumenta entre 200 a 600%. Con aumento de la presión intracraneana e intraocular. No se ha relacionado con las temperaturas postoperatorias, pero las mediciones no han sido efectuadas en la temperatura central.
La mejor manera de tratarlos es previniendo la hipotermia, lo que obliga a mantener o exceder la temperatura central pre operatoria. Los opioides, en especial la meperidina, se han demostrado ser evicaces en prevenir y tratar calofríos. Todo paciente que presente tiritones en el post-operatorio inmediato debe recibir oxígeno adicional.
Disconfort
La hipotermia produce gran disconfort en el post-operaqtorio inmediato, a veces es más importarte que el dolor, o bien puede agravar el dolor debido a la actividad muscular que ésta provoca en especial en relación al aérea operatoria. El disconfort es stresante lo que eleva la presión arterial, frecuencia cardíaca y catecolaminas plasmáticas.
Infección de Heridas Operatorias
Hay dos razones por las cuales la incidencia de heridas operatorias está asociada a hipotermia:
- la vasocontricción producida por la hipotermia disminuye el aporte de oxígeno a la piel.
- La hipotermia altera funciones inmunológicas, incluyendo movilidad leucocitaria y fagocitosis encargados de la defensa ante microorganismos. Se altera la función plaquetaria, elemento fundamental de la inflamación que delimita el aérea comprometida.
Es durante el período postoperatorio inmediato cuando ocurren la mayoría de las infecciones y pueden pasar hasta 5 horas para que se normalise la temperatura central.
Tratamiento
Obviamente el mejor tratamiento es la prevención y para esto es necesario controlarla en forma continua. No podemos alterar el mecanismo central del control de la temperatura, por lo que nuestras acciones se dirigen a medidas externas de prevención.
Redistribución
Durante la primera hora de anestesia, la temperatura central baja sin que haya pérdida de calor. Esto se explica a que distribución del calor hacia la periferia con baja de la temperatura central. Esta hipotermia por dilución se puede prevenir calentando al paciente previo a la cirugía, ya que de esra forma se estaría calentando el compartimento externo disminuyendo así al fuga de calor hacia la periferia.
Calentamiento de la Vía Aérea
El intercambio calórico a través de los pulmones es malo, por lo que el aporte de calor por esta vía tiene poco efecto. El calentar y humidificar gases es útil para mantener la función ciliar y prevenir infecciones pulmonares.
Calentamiento de Fluídos
Una unidad de sangre refrigerada o una 1 litro de cristaloides administrado a temperatura ambiental disminuyen la temperatura corporal alrededor de 0.25ºC. A mayor cantidad de fluídos admnistrados, mayor es la caída. Los fluídos deben ser pre calentados antes de ser administrados, ya sea en un calentador en línea o previamente. Para casos de rutina, todos los calentadores se comportan en forma parecida, pero en casos donde se requiere grandes volúmenes y a gran velocidad, se necesitan infusores especialmente diseñados para este efecto. Esto no es substituto para la aislación térmica y calentamiento externo.
Calentamiento de la Piel
La temperatura del pabellón es el elemento más importante que influencia la pérdida de calor. Para evitar la pérdida de calor se sugiere mantener el pabellón a:
- > 25.6ºC para recién nacidos.
- > 24.4ºC hasta lactantes de 6 meses.
- > 21.1ºC en adultos.
Con la introducción de los calentadores por aire caliente, pero durante las maniobras de monitorización, lavado y posicionamiento del paciente que está descubierto sobre la mesa operatoria, se sugiere mantener estas temperaturas.
La insulación de la piel es la manera más fácil y barata de prevenir las pérdidas calóricas. Las más efectivas son aquellas que producen un colchón de aire alrededor del paciente y por eso tapas sucesivas producen poco efecto. Una manta reduce la pérdida de calor en un 30%, mientras que tres mantas sólo reducen en un 50%. Una manta caliente hace sentir mejor al paciente, la piel humana detectar cambios tan pequeños como de 0.003ºC!, pero su efecto es de corta duración. En recién nacidos se pierde una gran cantidad de calor por la cabeza, por lo que es necesario cubrir ésta. Por lo general la cabeza queda fuera del colchón de aire caliente.
El aire forzado caliente ha demostrado ser el mejor método para mantener temperatura y calentar pacientes. El producto registrado Baird Hugger es él más efectivo, tan efectivo es, que en RN y lactatantes puede provocar hipertemia, por lo que el control de la temperatura es mandatorio. Además los "chorros" de aire caliente pueden provocar quemaduras a estos pacientes, por lo que se deben cubrir sus extremidades.
2 comentarios:
Muy bueno el post de anestesia, me es muy util, justo ahora paso por pabellón y esto, está demasiado completo, se pasó, muchas gracias por publicarlo.
Me alegro te halla servido este blog,trataré de publicar mas cosas en este tiempo.
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