EXAMEN FISICO DEL NIÑO

ELIZABETH CORTEZ VALENZUELA
UNIVERSIDAD DE VALPARAISO

Exámen Fisico del Niño ________________________________________
El examen físico, se define como el conjunto de técnicas de exploración clínica, que sumado a una observación minuciosa y ordenada, dará cuenta del estado de normalidad de salud que presenta el niño. Es un procedimiento indoloro, que requiere de una preparación psicológica del niño.
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1.- Aspecto General - Inspección Visual del niño
• Grado de conciencia : Apatía, somnolencia, estupor, inconsciencia.
• Nivel de actividad : Cooperador, cansado, pasivo, irritable.
• Posición : Decúbito, prono, marcha.
• Fascie : observar expresión y configuración de la cara (dolor, temor).
• Estado Nutritivo : Enflaquecido, obeso.
• Higiene personal : Limpio, desaseado.
2.- Piel y fanéreos; Inspección y palpación de la piel y turgencia cutánea
• Textura de la piel: áspera, suave, color (pálidez, ictericia), eritema, cianosis, pigmentación, turgor, elasticidad, signo del pliegue, edema, humedad, temperatura.
• Lesiones cutáneas: Petequias, equímosis, picaduras, escaras, cicatrices, descamación, estrías, circulación colateral, angiomas, vitiligo, cicatriz BCG.
• Uñas: color, flexibilidad, forma, textura, higiene.
• Pelo: distribución, color, textura, signos carenciales, condiciones higiénicas, infestación.

3.- Sistema Linfático – Inspección y palpación

Palpar ganglios (Nº, consistencia, sensibilidad, ubicación).
Las adenopatías, se definen como un aumento del tamaño de un ganglio, cuando éste supera los 10 mm de diámetro mayor, a excepción de los ganglios de ubicación epitroclear mayor a 15 mm, esta definición también se estima válida para Recién Nacidos.
Básicamente existen dos formas por las cuales un ganglio aumenta su tamaño:

1. Por aumento de células intrínsecas del ganglio, que generalmente corresponden a respuestas normales frente a estímulos antigénicos o bien aparecen en forma autónoma (linfoma).
2. Por invasión de células extrínsecas al ganglio, tales como: células metastásicas, histiocitos, neutrófilos.

Se describen ciertas ubicaciones, donde las adenopatías serían signo de peor pronóstico, por ser sitio frecuente de presentación de patología maligna, pero a su vez resumen gran cantidad de enfermedades graves tratables. Estas adenopatías son las siguientes: preauriculares, parotídeas, cervicales del triángulo ínfero- posterior, supraclaviculares y, dentro de las no palpables, las abdominales y mediastínicas.

4.- Cráneo – Inspección, palpación
• Simetría, tamaño, consistencia.•
• Suturas, cabalgadas, separadas
• Fontanelas: dimensión, tensión.
• Cara: Palpación, inspección, comprende la valoración de:
o Ojos : tamaño, forma, color, movimiento, simetría.•
o Párpados : Posición (ptosis, pseudoptosis), cierre, tamaño.
o Aparato lagrimal : Posición, permeabilidad, infección.
o Pestañas : Posición y presencia o ausencia de infección.
o Globo ocular : Volumen (enoftalmo, exoftalmo), movilidad, estrabismo
o Orbita : Posición (firme, hundido)
o Escleras : Color, presencia de ictericia o hemorragia•
o Córneas : Transparencia, irritación
o Pupilas : Forma, tamaño, mivimiento, reflejo fotomotor, coloración (ictericia, hemorragia)
o Iris : Tamaño, color.
• Nariz : Forma, tabique nasal, secreción, aleteo
• Cavidad Bucal : Forma, permeabilidad, color de labios, indemnidad,
halitosis
o Encías : Coloración, indemnidad, erupción
o Dientes : Nº y disposición, caries, y oclusión, esmalte
o Paladar y velo : Ojival y hendiduras palatinas
o Lengua : Tamaño, color, hidratación, simetría, movilidad, aspecto
• Oídos : inspección, palpación
• Pabellones : Forma, implantación, simetría.
• Conducto auditivo externo : Inflamación, secreción, aspecto del tímpano.

5.- Cuello:
Inspección y palpación, posición, movilidad, ganglios linfáticos, venas, pulso carotídeo, simetría, edema. Comprende además la valoración de:
• Tráquea : Posición, se puede ubicar al niño con la cabeza inclinada hacia atrás, colocando el pulgar en un lado y el índice sobre el otro y moviéndolos suavemente a los lados de la tráquea.
• Glándula tiroides : Posición, tamaño, configuración, nódulos, hipersensibilidad. En los niños mayoresel tamaño y forma de la tiroides se define más claramente si se palpa la glándula, ubicándose el examinador por detrás del niño.

6.- Tórax y Pulmón:
Inspección, palpación, percusión, auscultación, simetría, conformación, estructuras, movimiento músculo esquelético, desarrollo mamario, dirección de las rodillas.
Respiración : Frecuencia, amplitud, tipo, ruidos, flujo aéreo a través de las vías respiratorias, vibraciones, vocalización, tono, intensidad y calidad.

7.- Cardiovascular:
Inspección, palpación, percusión, auscultación, perfusión distal, forma de dedos y pulsos radial y femoral (sus características), presión arterial.

8.- Abdomen:
Inspección, auscultación, percusión y palpación. Forma, movimientos, simetría, tamaño, distribución pilosa, sensibilidad, tonicidad muscular, circulación colateral, hernias, cicatrices.
• Ombligo : Onfalitis, onfalorragia, granuloma, hernias, estado higiénico.
• Hígado y bazo : Límites, consistencia
• Vejiga : palpación

9.- Genito anal:
Inspección, palpación•
• Masculino : Pene (forma, tamaño, higiene, retracción de prepucio, orificio uretral (secreción, hipospadia, epispadia)
o Conducto inguinal : Hernias y quistes
o Escroto : Palpación, presencia de testículo, hernias, hidrocele, masas, color
o Testículos : Forma, tamaño, consistencia, ubicación.
• Femenino : Vulva, labios, clítoris, higiene
• Ano : Permeabilidad, fisura, prolapso, malformación
• Deposiciones y orina : Frecuencia, características.

10.- Columna: Posición, movilidad, curvaturas, sensibilidad.

11.- Extremidades:
Movilidad, tonicidad, reflejos, sensibilidad
• Articulaciones: Grado de movilidad, luxación (caderas)
• Pies: Forma, pisada, arcos plantares.
13.- Antropometría:
• Peso
• Talla
• Perímetro Craneano
• Perímetro Torácico
• Perímetro Abdominal

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VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Definición:
Técnica semiológica de primer orden que permite medir dimensiones corporales , observar las velocidades de crecimiento de los diferentes parámetros , establecer proporciones corporales , apreciar el grado de desarrollo alcanzado y ubicar al niño dentro de un marco de referencia de normalidad.

1.- Peso:
El peso corporal , es el indicador más utilizado para apreciar el estado nutricional y el crecimiento de la masa corporal , porque suma todos los elementos que intervienen en el crecimiento del tamaño.El elemento usado es la balanza , de preferencia la de brazo de palanca. Para el niño menor de 4 años debe preferirse la balanza para lactantes ( acostado o sentado ) , con tope de 16 Kgrs. e intervalo de 5 grs. Sobre este peso deben usarse balanzas para niño mayor ( de pie ) , teniendo en cuenta su menor precisión y sus intervalos de 100 a 250 grs.El niño debe pesarse preferentemente desnudo o con un mínimo de ropa. La balanza debe ser calibrada. Luego frenarla antes de poner al niño en ella y antes de retirarlo.Para pesar al niño acostado o sentado , es necesario cubrir la pesa ; para ello debe preferirse el uso de papel , al de pañal. Al no disponer de papel , la balanza debe calibrarse con el pañal sobre ella , evitando que éste cuelgue y repose sobre la mesa o que cualquier objeto toque la balanza.

2.- Talla:
Longitud total del cuerpo , desde el vértice del cráneo hasta la planta de los pies. Se mide de pie cuando el niño puede adoptar esta posición en forma correcta ( 2 a 3 años ). En el niño menor de 2 años la posición decúbito dorsal es la más adecuada. El instrumento es un Antropómetro que , para la longitud o talla acostado , es una tabla horizontal con una cinta en sus bordes. La cabeza se apoya sobre un extremo vertical fijo y la planta de los pies en una tabla movible que marca la medida en la cinta métrica. Debe mantenerse la cabeza firmemente apoyada y evitar la flexión de las rodillas , por lo que se requiere de 2 personas.
• Talla de pie: El Antropómetro debe estar perfectamente vertical y su estructura móvil horizontal. La posición del niño es muy importante : talones juntos , puntas separadas en 45º. Apoyo contra el instrumento de talones , glúteos , hombros y cabeza. Mirada dirigida horizontal al eje del cuerpo , posición erguida al máximo , sin despegar los talones del suelo , procurando deshacer una hiperlordosis. Debe tenerse presente que la talla acostado es 1 cm. superior a la de pie y que la talla de la mañana es superior en igual medida a la de la tarde.

3.- Perímetro Cefálico:
Su importancia reside en que a través de éste es posible estimar el crecimiento del cerebro. El instrumento usado es una cinta métrica metálica, flexible , o bien plástica no deformable. La técnica consiste en aplicar la cinta sobre las protuberancias frontales y occipital. El dedo medio de la mano izquierda del operador debe conservar fija la cinta en la protuberancia occipital y el pulgar , el extremo proximal sobre la región parietal derecha. La mano derecha contornea la cabeza con el resto de la cinta , aplicándola sobre las protuberancias frontales , hasta juntarla con el extremo que sostiene el pulgar izquierdo. En todo caso deben medirse los perímetros máximos del cráneo , eliminando lo más posible el espesor del pelo.

4.- Espesor del pliegue cutáneo:
Expresa esencialmente la cantidad de tejido adiposo subcutáneo y por ende , la situación nutricional en términos de grasa acumulada o depósitos grasos. El instrumento es el calibrador de espesor de pliegues cutáneos.Se miden de preferencia los pliegues subescapular (a la altura del vértice de la escápula izquierda ) y el retro tricipital (cara posterior del brazo izquierdo, en el punto medio entre el Acromion y el Olécranon ).


CONTROL DE SIGNOS VITALES EN EL NIÑO

Es un procedimiento por el cual se conoce: la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del niño, que dará cuenta de la situación de salud o morbilidad que tiene el niño en un momento dado.

1.- Temperatura
La temperatura corporal se mantiene en circunstancias normales, dentro de unos límites muy estrechos prácticamente constante. En los lactantes y niños pequeños los mecanismos que regulan la temperatura no están bien desarrollados y pueden producirse variaciones importantes de la temperatura en un día (hasta 1.6 º C) sin que eso signifique una patología. Hay factores ambientales y del propio niño que hacen variar la temperatura, ejemplo la capacidad de escalofríos de los músculos (que aumenta con la madurez del niño); cantidad de tejido adiposo; actividad intensa (ej. llanto).La medición de temperatura se realiza a través del termómetro clínico.

Procedimiento:
Verificar que la columna de mercurio esté bajo 35º C.Seleccionar el lugar en que se va a medir la temperatura. En lactantes se recomienda la temperatura axilar y rectal, y en los niños mayores, de preferencia la axilar.Limpiar y secar la superficie cutánea que estará en contacto con el termómetro, para lo cual se debe retirar la ropa del brazo seleccionado o la muda.Si el control es axilar, poner en contacto el bulbo del termómetro con la piel del niño. En lactantes el termómetro se colocará en forma paralela al cuerpo del niño, y en niños mayores se hará en forma perpendicular (el termómetro, se debe mantener por un tiempo de 5 minutos)Si la temperatura es rectal se coloca al niño en posición supina, con las rodillas flexionadas hacia el abdomen (el RN se coloca en decúbito lateral), visualizando el área de la región anal. Luego se introduce suavemente el bulbo, manteniendo la posición hasta completar un tiempo de 1 a 2 minutos.


Rangos de Temperatura Axilar (Grados Celsius)
Edad 0 - 28 Días 29 Días y más
Normal 36,6 - 36,9 36,0 - 36,9
Hipotermia Menor de 36,6 Menor de 36,0
Sub - Febril 37,0 37,0 - 37.5
Febril 37,5 y más 37,6 y más
Los 38,5 ºC de temperatura, es el límite de riesgo en niños menores de 1 año por la posibilidad de convulsionar que tienen, dado por la inmadurez del SNC.

2.- Frecuencia Cardíaca

El pulso o frecuencia cardíaca (FC), es consecuencia de la expansión y aumento de la tensión que experimentan las arterias sincrónicamente con los latidos cardíacos. Mediante el control de la FC se pueden determinar algunos trastornos cardiovasculares. La frecuencia cardíaca varía con la edad del niño; es así como tenemos que el RN tiene un promedio de 140 latidos por minuto, un lactante de 1 año alrededor de 110 latidos por minuto, y un preescolar 90 por minuto aproximadamente.

La frecuencia cardíaca normal varía en las diferentes edades:
Edad Promedio Frecuencia Cardiaca por Minuto
RN 140
Lactante menor 120
2 - 5 años 105
6 - 10 años 95



Procedimiento

• En la valoración de Enfermería, siempre es importante consignar si hay historia familiar o del niño de cardiopatías, si hay fiebre o si el niño está recibiendo algún medicamento.
• Brindar un ambiente tranquilo.
• En niños menores de 2 años, el lugar más apropiado para medir el pulso es la región apical, que en los menores de 7 años se encontrará en el 4º espacio intercostal y en los mayores de 7 años en el 5º espacio intercostal, y más hacia lateral. El tiempo de auscultación debe ser 1 minuto completo.
• En niños mayores y en los que no haya dificultad para ubicar y palpar la arteria radial, ni tampoco exista alguna cardiopatía, se puede medir el pulso radial utilizando el dedo índice y medio de una misma mano.

3.- Frecuencia Respiratoria

La frecuencia respiratoria (FR) es la valoración externa de la ventilación o del intercambio gaseoso pulmonar. La respiración en los lactantes es prácticamente abdominal exclusiva, ya que la fuerza de los músculos intercostales poco desarrollados a esta edad es casi nula. Luego será toracoabdominal en el niño pequeño, para finalmente ser torácica en el niño mayor. El ritmo respiratorio está regulado por la presión parcial de O2 y CO2 en la sangre. La regulación nerviosa está dada por el centro respiratorio, situado en el hipotálamo (sensible a aumento de CO2) y una regulación por quimiorreceptores (corpúsculos aórticos carotídeos, sensibles a disminución de O2).

La frecuencia respiratoria normal varía en las diferentes edades:

Edad Promedio Frecuencia Respiratoria por Minuto
RN 40 - 60
Lactante menor 30 - 40
2 - 5 años 20 - 30
6 - 10 años 16 - 20


Procedimiento

• En lactantes y niños pequeños, la evaluación se podrá hacer mediante el uso del estetoscopio o en forma manual, colocando los dedos o una mano debajo del apéndice xifoides del niño, de tal manera que se puedan sentir las elevaciones en cada inspiración.
• Evaluar la frecuencia respiratoria en un minuto, por lo irregular de su ritmo sobre todo en lactantes y niños pequeños.
• Observar además otros aspectos de la respiración como profundidad y ritmo.

4.- Presión Arterial

La presión arterial está definida como el resultado de la fuerza que ejerce la sangre propulsada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de las arterias, por lo que es un producto del rendimiento cardíaco y el aumento de la resistencia periférica. Por lo general el mantenimiento de la presión arterial refleja una íntima relación entre potencia de la contracción cardíaca, estado de las paredes arteriales, cantidad de sangre circulante y viscosidad de la misma.
Las tablas de presión arterial sistólica y presión arterial diastólica utilizadas actualmente, provienen de las cifras obtenidas por el National Healh and Nutrition Examination Survey entre 1988 y 1993, indican los percentiles 90 y 95 en niños de 1 a 17 años, según sexo y percentil de talla. También estableció que la fase V del ruido de Korotkoff corresponde a presión arterial diastólica para niños de cualquier edad, que la presión Arterial se correlaciona más con la talla que con el peso, definiéndose los rangos de normotensión e hipertensión según ésta.

Rangos de Presión Arterial:

• Presión Arterial Normal: presión promedio sistólica o diastólica por debajo del percentil 90 para la edad y sexo.
• Presión Normal alta: cuando los valores están entre el percentil 90 y 95.
• Hipertensión: si está sobre el percentil 95 al menos en 3 ocasiones separadas.


Consideraciones:

A las precauciones señaladas para la correcta medición de la presión arterial en el adulto, que son válidas también para los niños, deben agregarse las siguientes:

• En menores de 13 años, la presión arterial diastólica (PAD), se registra cuando la intensidad de los ruidos se apaga, fase IV de Korotkoff. La desaparición completa de los ruidos, fase V de Korotkoff, se emplea como indicador de la PAD en los adolescentes de 13 a 18 años.
• En cada ocasión deben tomarse al menos tres mediciones, registrándose la de menor valor.
• Es recomendable tomar los pulsos en las cuatro extremidades, sobre todo si las cifras de presión arterial encontradas son altas.
• Si se encuentra presión arterial elevada, volver a tomarla en ambos brazos y en una extremidad inferior. Posteriormente medirla de pie en el brazo que tuvo los valores más altos.
• Si el niño está asustado o llorando, intentar una nueva toma una vez esté tranquilo; si esto no es posible, dejar consignado el hecho.
• Usar un manguito adecuado al tamaño del brazo del niño; recordar que el ancho de la cámara de goma debe corresponder al 40% de la circunferencia del brazo del niño, es decir el ancho de la cámara multiplicado por 2.5 define la circunferencia de brazo para el cual es adecuado ese manguito en particular.
• Para seleccionar el manguito apropiado mida la distancia entre el acromiun y el olécranon y marque el punto medio; en relación a este punto mida la circunferencia del brazo.
• En neonatología y en las Unidades de Tratamiento Intensivo, quirófanos y maternidades se usan oscilómetros, técnica no invasiva para la obtención de valores entre 1 y 9 minutos.
• El esfingomanómetro de mercurio es el instrumento estandar recomendado por la OMS.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN RN

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1.- VALORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN NACIDO

Una adecuada exploración física del RN es fundamental, ya que es la evaluación que probablemente revela más alteraciones que cualquier otro examen durante la vida del ser humano.
El primer examen debe realizarse inmediatamente después del parto y tiene los siguientes objetivos: verificar la recuperación frente al stress del parto y la capacidad de adaptarse a la vida extrauterina; identificar anomalías graves y malformaciones mayores que requieran atención inmediata; evaluar la edad gestacional. Un segundo examen físico completo, debe realizarse posteriormente dentro del primer día de vida y debe repetirse a lo menos una vez más al alta.

Exámen Físico General:

• Posición:
Flexión de cabeza y miembros apoyados sobre tórax y abdomen. A menor edad gestacional del niño, mayor extensión por menor tono muscular.
En presentación podálica las piernas están extendidas y los muslos en abducción y rotación completa.

• Movimiento / Actividad:
La actividad es variable según estímulos.
Movimientos excesivos, bruscos, temblores repetitivos y prolongados pueden indicar un posible problema de salud ( metabólico o neurológico ) ej. hipoglicemia - temblor fino de extremidades.

Estado de conciencia:

• Estados de sueño:

a) Sueño Profundo: Casi no tiene movimientos corporales. La respiración es regular, no hay movimientos oculares.

b) Sueño Ligero: Movimientos oculares rápidos(sueño REM), la respiración es irregular, la actividad es mínima, hay movimiento suave de extremidades.

• Estado de vigilia:

a) Somnolencia : Sensible a estímulos, responde con movimientos suaves lentos y regulares de las extremidades.
b) Alerta : Sigue y fija la vista en objetos atractivos (mamá- estímulos auditivos).
c) Alerta activo : Movimientos corporales considerables. Los estímulos externos aumentan el sobresalto, la actividad motora y la frecuencia cardíaca.
d) Llanto o Inquietud: Acciones violentas a los estímulos que lo fatigan ej. hambre.

Comportamiento

• Habituación : Capacidad de procesar y responder a estímulos visuales y auditivos complejos ej. luz brillante - ojos- parpadeo, constricción de la pupila y leve sobresalto. Pero al repetir el estímulo la respuesta disminuye hasta desaparecer.

• Orientación : Capacidad para estar alerta, seguir y fijarse en un estímulo visual y auditivo, animado o inanimado.

" Le permite conocer a su familia y ambiente".

• Capacidad autotranquilizadora: Es la habilidad que posee el niño para tranquilizarse, usando sus propios recursos (movimientos de la mano hacia la boca, succión del puño o la lengua).

Piel

• Textura : Lisa, suave, seca, grietas o descamación en palmas y plantas. Grietas generalizadas y piel seca pueden deberse a deshidratación.
• Turgencia : Al pellizcar la piel regresa en un segundo a su posición original. Regresión más lenta puede indicar deshidratación.
• Piel Marmórea : Aspecto reticulado de la piel debido a inestabilidad vasomotora( espasmos y dilataciones de los vasos sanguíneos debajo de la piel)
• Palidez : Siempre es un signo de patología.
• Cianosis : Coloración azulada de la piel, labios, encías, lengua , representa lentitud de la circulación periférica. Generalizada es signo de patología
• Vernix Caseoso : Capa sebácea gruesa de color amarillo blanquecino, se ubica de preferencia en pliegues del cuerpo. Posee función protectora in útero; ausente en RN post - término y abundante en prematuros.
• Lanugo : Vello fino que cubre piel de hombros, dorso y frente. Abundante en el prematuro.
• Millium : Pequeñas áreas blancas ligeramente prominentes ubicadas en mentón, naríz y frente.(desaparece en un par de semanas)
• Eritema Tóxico : Erupción eritematosa máculo papular frecuente (desaparece a las 24 - 48 hrs)
• Ictericia : Coloración amarilla de piel y mucosas causada por aumento de bilirrubina sérica(mayor 4-5 mg%)

Examen Físico Segmentario

Cabeza:
• Es una cuarta parte del tamaño del cuerpo. La forma de la cabeza generalmente es redondeada, simétrica que mide de 33 a 37cm, en promedio 35 cm.
• Fontanelas, son espacios irregulares, sin osificar, cubiertos por membranas que están situadas entre los huesos del cráneo.
• Fontanela anterior o bregmática: Tiene la forma de un rombo; está localizada en la unión de los huesos parietal y frontal; esta fontanela debe ser plana y blanda, se cierra entre los 9 - 18 meses de edad.
• Fontanela posterior: Tiene forma de triángulo; está localizada entre el occipital y los parietales y mide de 1 a 2 cm. Cierra entre los 2 y 4 meses de edad.
• Reflejo pupilar: Pupilas en reacción a la luz se contraen o dilatan.
• Capacidad visual: Miopía( obs. A distancia de 20- 30 cm.
Es capaz de distinguir objetos y seguir-
los con la mirada.
• Conjuntivas: Rosadas, se tornan amarillas con ictericia.
• Boca: Corroborar integridad del paladar. Se observa reflejo de succión vigoroso (débil en prematuros).
Cuello:
Corto y grueso, el tono muscular es deficiente. La cabeza cuelga cuando se levanta al niño para sentarlo.

Tórax:
Circular, se observa retracción esternal leve durante la inspiración( retracc.acentuada - dificult. Respiratoria)
Tejido mamario escaso en prematuros. Clavículas deben ser rectas e íntegras.

Abdomen:
Forma cilíndrica. La distensión abdominal es signo de infección u obstrucción.
El cordón umbilical se momifica, oscurece y cae a los 7-10 días de vida. La presencia de secreción purulenta, mal olor o enrojecimiento en la base del cordón es signo de infección.

Columna:
Está intacta, sin orificios, masas o curvaturas salientes. Puede haber mancha mongólica, fosita pilonidal.

Genitales:
Se palpan testículos en escroto. En el prematuro no han descendido. En el RNT femenino los labios mayores cubren los menores. En prematuros los labios menores son prominentes.

Ano: Es permeable

Extremidades:
Pliegues plantares son signo de madurez.
Pliegues glúteos y poplíteos deben ser simétricos.
Pulsos: Pulso radial, braquial, femoral.
"Falta de pulsos femorales indican cardiopatía congénita"
Caderas: Investigar displasia de caderas
"Signo Ortolani- Barlow"


Tono Muscular:
• Debe haber simetría de los miembro
• Debe ser igual en ambos miembros la resistencia a la flexión.